🗊 ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава Кафедра лучевой диагностики лучевой терапии Рентгеноанатомия молочно

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава Кафедра лучевой диагностики лучевой терапии Рентгеноанатомия молочной железы и маммография Лекция для врачей ФПК ППС Автор – к.м.н., доцент Елена Борисовна Илясова

Молочная железа Это орган системы размножения Деятельность молочной железы осуществляется в рамках сложной нейроэндокринной регуляции Молочная железа находится в соединительнотканном футляре из поверхностной фасции груди Рентгеноанатомия молочной железы находится в зависимости от периода её функциональной активности

Проблема диагностики заболеваний молочных желез Актуальность: рак молочной железы у женщин занимает I место в структуре онкологической заболеваемости и имеет тенденцию к неуклонному росту Один из главных факторов риска - наличие предшествующих доброкачественных заболеваний молочной железы

Проблема диагностики заболеваний молочных желез Чем раньше выявляется опухоль, тем дольше продолжительность жизни: 20-летняя продолжительность жизни пролеченных больных в 0 и 1 стадии – 92% Основными диагностическими методами являются лучевые, поэтому необходимо знать их информативность и алгоритм использования В лечении широко используется лучевая терапия

Показания к исследованию молочной железы Наличие в молочной железе уплотнения Подозрение на рак на фоне диффузной мастопатии Увеличение лимфатических узлов в подмышечной, над- и подключичной областях Обнаружение метастазов в костях, легких и др. органах у женщин с неясной первичной локализацией опухоли Необходимость дифференциальной диагностики рака молочной железы и опухолей грудной стенки (ребер, кожи и др.)

Методы лучевой диагностики Рентгенологический Ультразвуковой Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Термография

Рентгенологический метод -маммография Это основной метод исследования молочных желез. Относится к лучевым методам, в частности – к рентгенологическому исследованию. Позволяет устанавливать анатомическое состояние молочных желез и выявлять все заболевания и повреждения. В некоторых случаях является не только диагностическим, но и лечебным методом. Контролирует результаты лечения.

Методы лучевой диагностики Рентгенологический Ультразвуковой Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография

Рентгеноанатомия молочной железы Кожа - теневая полоска, толщиной от 0,5 до 2 мм, утолщается в зоне ареолы, передняя поверхность ровная, задняя поверхность неровная, мелкозубчатая От задней поверхности кожи отходят в перпендикулярном или косом к ней направлении тонкие фиброзные тяжи, идущие в сторону железистой ткани, они входят в систему поддерживающей связки молочной железы (связка Купера), они идут как к коже, так и вглубь железы от соединительно-тканной капсулы, окружающей молочную железу. По этим тяжам и идущим с ними лимфатическим сосудам раковые клетки распространяются из глубины железы в кожу.

Рентгеноанатомия молочной железы Сосок не втянут, не уплощенен Ареола - дисковидное затемнение, в которое переходит полоска кожи, постепенно расширяясь в переднем отделе железы, наружный контур ровный, внутренний - неровный, местами прерывается, т.к. здесь подходят млечные пути.

Рентгеноанатомия молочной железы Подкожная клетчатка (премаммарное пространство) – просветление, шириной до 3 см, расширяющееся от соска к основанию железы. На фоне премаммарного пространства видны теневые полоски, это: вены в виде петлистых, ветвящихся линейных теней, артерии не видны из-за малого калибра и более глубокого расположения связка Купера в виде неветвящихся линейных теней, отходящих от внутреннего слоя кожи

Рентгеноанатомия молочной железы Железистая ткань – треугольник, вершина обращена к соску, тень неоднородная, т.к. состоит из долек - ацинусов (пузырьков) и системы млечных протоков Ретромаммарное пространство обусловлено жиром, отделяющим внутреннюю пластинку поверхностной фасции груди, т.е. заднюю поверхность фасциального футляра, в котором находится железа, от большой грудной мышцы, выглядит в виде просветления, имеет толщину 1-2 мм

Кровоснабжение молочной железы Осуществляется в основном за счет прободающих ветвей внутренней грудной артерии: подмышечной межреберных артерий В зависимости от их хода, все сосуды подразделяются следующим образом: радиальные, идущие от периферии железы к соску, их больше в верхних квадрантах железы, чем в нижних, циркулярные, которые образуют замкнутые или неполные круги вокруг соска. Отток крови идет по глубоким венам, которые впадают во внутреннюю грудную вену.

Схема расположения регионарных зон лимфооттока молочной железы: Парамаммарные л/узлы Центральные подмышечные л/узлы Подключичные л/узлы Межпекторальные л/узлы Парастернальные л/узлы

Схема расположения внутриорганной лимфатической системы молочной железы: Сеть л\сосудов в междольковой соединительной ткани Субареолярная сеть л/сосудов Отводящие л-сосуды Передние подмышечные л\узлы Надключичные л\узлы Парастернальные л\узлы Лимфатические сосуды, направляющиеся в эпигастральную область Лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость Поверхностные паховые л\узлы Межпекторальные л\узлы

Схема деления молочной железы на квадранты

Возрастные изменения в молочной железе Возраст является определяющим фактором структурного типа молочной железы На протяжении жизни пролиферативные и инволютивные процессы в молочной железе идут параллельно С наступлением менопаузы пролиферация новых долек уменьшается, а атрофия нарастает Существует широкая индивидуальная вариабельность сроков развития и редукции молочной железы

Молочная железа у подростков (период полового созревания) Молочные железы маленьких размеров При пальпации железы более плотные Подкожно-жировой слой сужен, т.к. жировой ткани мало На фоне подкожно-жирового слоя сосуды не видны, т.к. имеют малый диаметр Железистый треугольник: уплотнен, дает интенсивную тень почти однородной структуры, из-за недоразвития железистых элементов передний контур более ровный

Молочная железа у подростков (период полового созревания)

Рентгеноанатомия молочной железы в период беременности Подкожно-жировой слой сужен На фоне жировой клетчатки видны тени расширенных сосудов Тень железистого треугольника становится более однородной На фоне железистого треугольника тени трабекул и протоков не видны В субареолярной области могут визуализироваться группы округлых теней за счет расширенных в виде мешочков новообразованных млечных протоков

Рентгеноанатомия молочной железы в послеродовом периоде Размеры молочной железы увеличиваются Подкожно-жировой слой сужен Тень железистого треугольника становится более интенсивной Железистый треугольник в передней трети неоднородный за счет множественных затемнений неправильной формы с расплывчатыми контурами В субареолярной области видны тени расширенных протоков в виде широких полосковидных извилистых теней

Молочная железа в период лактации Пациентка Б., 21 года.

Инволютивные изменения молочной железы (35-40 лет и более). Постепенное увеличение количества жира в железе Скопление жира между дольками На фоне жира становятся видны соединительно-тканные тяжи Уменьшение количества железистой ткани Фрагментация тени железистого треугольника, начиная с нижне-внутренних квадрантов Утолщение подкожно-жирового слоя Отчетливая визуализация тени сосудов на фоне подкожно-жирового слоя Запустевание млечных протоков

Выраженные инволютивные изменения молочной железы Истончение кожи Появление кожных складок, обусловленных дряблостью железы Отсутствие железистой ткани, из-за полного замещения её жиром на фоне жира хорошо видны соединительно-тканные тяжи и сосуды Обызвествление сосудов Исчезновение ретромаммарного пространства

Выраженные инволютивные изменения молочной железы

Рентгеноанатомия мужской грудной железы Маленькие размеры железы, т.к. это рудиментарный орган Молочная железа представлена жировой тканью Железистая ткань отсутствует Подкожно-жировой слой широкий, прозрачный Субареолярно имеется уплотнение за счет остаточных протоков и фиброзной ткани От соска к основанию железы отходит несколько узких тяжей.

МАММОГРАФИЯ (МГ) Маммография в настоящее время является наиболее простым и информативным методом диагностики всех заболеваний молочной железы Первые попытки рентгенологического исследования молочной железы были предприняты Саломоном в 1913 году, однако до 50-х годов ХХ века массовых исследований не производилось Внимание к маммографии возросло, когда во всем мире ежегодно стали обрываться сотни тысяч жизней, в том числе молодых, в связи с раком молочной железы МГ является основным методом, после клинического обследования, который по информативности остается вне конкуренции несмотря на все технические достижения

Аппаратура для рентгенологического исследования молочных желез Крупнокадровая флюоромаммография В 70-80-х годах XX века проводилась ежегодно для раннего выявления заболеваний молочной железы (прежде всего рака) в последующем от этой методики отказались из-за существенных недостатков: малой информативности необходимости в большинстве случаев дублировать обычной МГ ежегодная ФГ давала повышенную лучевую нагрузку, которая способствовала развитию рака с ещё большей частотой

Аппаратура для рентгенологического исследования молочных желез До конца 80-х годов ХХ века исследования молочных желез проводились на обычном рентгеновском аппарате

Аппаратура для рентгенологического исследования молочных желез С 80-90-х годов ХХ века для рентгенографии стал использоваться маммограф , в котором имеется менее мощная рентгеновская трубка, чем в стационарном рентгеновском аппарате, и специальный столик для размещения железы

Маммограф Это отечественные аппараты «Электроника», «МД-РА» и др., а также аппараты зарубежного производства – «Simmens» и др. Установки снабжены рентгеновской трубкой с молибденовым анодом, генерирующим мягкое характеристическое излучение Трубка должна быть относительно мощной, чтобы экспозиция была как можно меньше Для достижения высокого пространственного разрешения рентгеновские трубки должны иметь маленькое фокусное пятно, не более, чем 0,4

Маммограф Используются специальные кассеты с усиливающими экранами Существуют специальные маммографические экраны из мелкозернистого люминофора, с использованием специальных красителей, снижающих экранную нерезкость изображения Усиливающие экраны должны быть с разрешением в 14-18 линий на 1 мм Для МГ применяется специальная односторонняя маммографическая пленка с оптической плотностью в пределах 0,6 и 2,2-2,8, можно использовать обычную пленку (лучше фирмы Sia) Для получения высококачественного изображения рентгеновская пленка, кассета и усиливающий экран должны быть одной фирмы

Маммограф Для уменьшения рассеивания излучения используется специальная решетка, с коэффициентом решетки (соотношение высоты свинцовых полос к интервалу между ними) 4:27 или 5:30, которая помещается между молочной железой и приемником изображения Безрешетчатая МГ выполняется только при маленьких железах с большим содержанием жира, также при использовании методики прямого увеличения

Маммограф Расстояние между объектом и пленкой необходимо возможно меньшее Фокусное расстояние для качественного изображение необходимо возможно большее, но не должно превышать 55 см, при использовании методики прямого увеличения должно быть более 60 см Фотопроцесс осуществляется в автоматическом режиме Такая технология обеспечивает, с одной стороны, высокий контраст и пространственное разрешение, позволяющие выявлять детали, размером от 50 микрон, что важно для распознавания самых начальных проявлений рака, а с другой - минимальную лучевую нагрузку

Аппаратура для рентгенологического исследования молочных желез В последние годы применяется цифровой маммограф Преимущества маммографа: 1. меньше лучевая нагрузка 2. более качественное изображение 3. возможность осуществления интервенционных вмешательств

Аппаратура для рентгенологического исследования молочных желез Последние поколения цифровых маммографов имеют системы для стереотаксической биопсии. В пистолет для трепан-биопсии вставляются одноразовые иглы. Материал, полученный при трепан-биопсии, исследуется в специально оборудованной лаборатории, где проводится иммуногистохимическое исследование. В результате проведенного исследования решается вопрос о лечебной тактике.

Рабочее место врача-маммолога ДиАРМ-4МТ Имеется возможность работать с двумя изображениями и больше, на двух мониторах

Передвижной маммограф

Технические условия МГ (устанавливаются вручную или автоматически) Напряжение 35-40 квт (киловольт) Сила тока 200-250 ма (миллиампер) Время экспозиции 0,8-1,5 сек Фокусное расстояние должно быть до 55 см, при использовании методики прямого увеличения до 80 см Степень почернения пленки 1-4 Время исследования на 1 пациента 15 минут (4 пациента в 1 час)

Доза излучения при МГ Доза излучения на приемнике изображения не должна превышать 300 мГр Общая доза при МГ в 2 проекциях 2 мГр, что эквивалентно 0,2 Рад Ежегодная МГ в течение 20 лет, увеличивает риск возникновения рака весьма незначительно: с 10 до 10,06%. В то же время своевременная диагностика при МГ снижает смертность от рака молочной железы на 30-50%

Технология проведения МГ МГ должна осуществляться в середине месячного цикла – на 12-14 день от начала menses. Это связано со следующими причинами: для исключения гормональных влияний на картину молочной железы ткань железы наименее отечна железа безболезненна чувствительность молочной железы к излучению в предменструальный период наибольшая доброкачественные образования, имеющие четкие контуры, приобретают вид злокачественных, их контуры становятся расплывчатыми, что бывает причиной диагностических ошибок.

Технология проведения МГ МГ должна быть двухсторонней - правой (R) и левой (L) желез Обоснование необходимости двухсторонней МГ: патологические изменения часто затрагивают обе молочные железы при одностороннем поражении дают возможность сравнения со здоровой железой.

Технология проведения МГ Проекции исследования: Прямая Боковая Косая

Прямая проекция (А) при МГ осуществляется при кранио-каудальном (с-с) ходе рентгеновских лучей железа укладывается на столик маммографа центрация лучей на центр железы ход лучей перпендикулярно к кассете кассета располагается горизонтально кассета должна быть максимально приближена к грудной стенке, чтобы получить изображение ретромаммарного пространства

Боковая проекция при МГ Осуществляется при медиально-латеральном (ml) ходе рентгеновских лучей для такого хода лучей рентгеновская трубка перемещается центральный луч направляется через центр железы перпендикулярно к кассете кассета располагается на коротком ребре вертикально

Разделение молочной железы на квадранты в прямой и боковой проекциях при МГ Для разделения молочной железы на квадранты опускается перпендикуляр от соска к основанию железы В прямой проекции (cran-caud) исследуются внутренний, наружный и центральный квадранты В боковой проекции (med-lat) исследуются верхний, нижний и центральный квадранты

Локализация патологического образования в молочной железе по квадрантам в прямой и боковой проекциях при МГ Заключение по маммограмме дается по совокупности рентгенологической картины в прямой и боковой проекциях, при этом локализация патологического процесса определяется по анатомическим отделам железы: верхне-внутренний квадрант, нижне-внутренний квадрант, верхне-наружний, нижне-наружный, центральный квадрант Пример: В наблюдении пациентки Т., 34 лет, видна патологическая тень во внутренне-верхнем квадранте

Косая проекция (Д) Осуществляется с наклоном пучка излучения от 30 до 60 градусов (в среднем на 45°) Преимущества: выявляются глубоко расположенные патологические образования, которые в этой проекции, в отличие от боковой, выводятся ближе к центру снимка. отображается ретромаммарное пространство визуализируется аксиллярный отросток железы выявляются лимфатические узлы в подмышечной области

Косая проекция – выявление увеличенных лимфатических узлов в аксиальной области

Косая проекция при МГ Недостатки: не дает представления о квадрантах железы невозможно уточнение локализации патологического образования по квадрантам железы, что необходимо при последующих инвазивных вмешательствах в случаях непальпируемых образований трудности нахождения патологического образования во время операции, из-за чего имелись случаи удаления здорового квадранта с оставлением непальпируемой опухоли

Алгоритм проекций исследования при МГ Обязательные проекции: прямая косая При показаниях к операции – дополнительно боковая проекция

Дополнительные методики маммографии Методика потягивания за сосок Методика компрессии общей компрессии локальной компрессии

Методика потягивания за сосок Осуществляется в оптимальной проекции, где лучше видна патологическая тень Оценивается эластичность тканей железы путем измерения расстояния от соска до края патологической тени (до потягивания и после потягивания за сосок) Используется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований При доброкачественных образованиях расстояние увеличивается При злокачественных образованиях расстояние не меняется, т.к. имеется ригидность тканей

Методика с компрессией Разновидности МГ с компрессией: общая компрессия, производится тубусом локальная компрессия, пальцами самой исследуемой в области наибольшего поперечника патологического образования. Осуществляется в оптимальной проекции, где лучше видна патологическая тень Используется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований: Проводится оценка изменчивости формы тени при доброкачественных образованиях форма меняется при раке форма не меняется Определяется расстояние между краем тени и поверхностью кожи для уточнения соотношения патологического образования с окружающими тканями При доброкачественных образованиях расстояние с кожей до 0,5 см (симптом «малой дистанции») При злокачественных образованиях расстояние больше 0,5 см, т.к. имеется врастание раковой опухоли в окружающие ткани (симптом «большой дистанции»)

Порядок описания МГ Ф.И.О., возраст Общий осмотр рентгенограммы Название методики исследования, проекция исследования Детальное изучение рентгенологической картины состояние кожи (обычная толщина, деформация, утолщение и др.), состояние соска (не изменен, уплощение, втяжение и др.), состояние ареолы (не изменена, утолщена и др.), оценка премаммарного прстранства (прозрачность, расширение сосудов и др.) оценка железистого треугольника оценка ретромаммарного пространства (толщина, сохраненность, отсутствие при прорастании опухолью грудной стенки), измерение расстояния между соском и патологическим образованием при потягивании за сосок, измерение расстояния между краем тени и поверхностью кожи без компрессии и с компрессией,

Порядок описания маммограммы Заключение по исследованию в соответствии с классификацией заболеваний молочной железы и отражением локализации стороны поражения и квадрантов молочной железы. Рекомендации (при необходимости) по использованию дополнительных бесконтрастных или контрастных методов МГ, а также других методов лучевой диагностики. Описание дополнительных методов МГ. Окончательное заключение.

Общий осмотр маммограммы определение стороны исследования определение проекции исследования оценка качества снимка оценка величины и формы железы

Оценка железистого треугольника Интенсивность тени треугольника: высокая средняя слабая Структура: однородная неоднородная (за счет чего)

Оценка железистого треугольника При наличии патологических теней отмечаются: число теней локализация каждой тени форма тени размеры тени контуры тени (ровность и четкость) интенсивность тени структура тени взаимоотношение с соседними тканями

Показания к контрастной МГ Молочная железа является мягкотканным органом, обладающим низким естественным контрастом, в связи с чем обзорная (бесконтрастная) рентгенография обладает в ряде случаев ограниченными возможностями С целью диагностики и дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочной железы используют искусственное контрастирование

Методы маммографии Бесконтрастная маммография Контрастная маммография: Пневмомам-мография Дуктография

Пневмомаммография (ПМГ) Это методика воздушного контрастирования железы Имеет следующие разновидности: 1. ведение воздуха в премаммарное пространство: для создания фона при изучении структуры железы для дифференциальной диагностики доброкачественных образований (воздух вокруг них создает ободок просветления) и злокачественных опухолей (между воздухом и тенью имеется прослойка инфильтрированных опухолью окружающих тканей) 2. введение воздуха в ретромаммарное пространство, проводится для уточнения прорастания опухолью грудной стенки, в этом случае оно исчезает 3. введение воздуха в полость кисты – пневмокистография (ПКГ)

Пневмомаммография (ПМГ) 1. На МГ слабо 2. При введении 3. Введение видна тень в воздуха в воздуха в наружном премаммарное ретромаммарное квадранте пространство пространство - при (доброкачествен- воздух «окутывает» раке для обнаружения ная? рак?) тень по её краю – прорастания доброкачественное грудной стенки образование

Пневмомаммография (ПМГ), томография (ТГ) молочной железы

Показания к пневмокистографии (ПКГ) Наличие патологической тени при МГ доброкачественного характера получение жидкости при биопсии патологического образования для определения количества кист Для дифференциальной диагностики кисты и фиброаденомы Для дифференциальной диагностики кисты и злокачественной опухоли

Пневмокистография (ПКГ) ПКГ проводится после пункции пальпируемого или непальпируемого образования, выявленного при МГ Если при пункции получена жидкость, то она аспирируется и через эту-же иглу вводится аналогичное количество воздуха, который не рассасывается несколько часов, поэтому пациентка направляется на ПКГ в плановом порядке, но в этот день, ПКГ осуществляется в двух проекциях

Преимущества ПКГ определяется количество кист (при введении воздуха в одну кисту, заполняются и другие имеющиеся кисты из-за связи их между собой) видна толщина стенки кисты (утолщение стенки бывает при раке из стенки кисты) видны контуры стенки (наружный и внутренний) выявляются интракистозные папилломы, тактика при которых, как при раке воздух оказывает лечебное действие – киста склерозируется в 80% случаев, этот эффект повышается до 96% при использовании современных склеивающих растворов (например, сульфакриловых соединений) уменьшается риск рецидива кист

Лечебный эффект пневмокистографии – склерозирование кисты а – киста молочной железы б – пневмокистография в – через 2 года – рубец на месте кисты

Описание ПКГ Оценка количества заполненных воздухом кист (одиночной или множественных) Соответствие полостей картине патологических затемнений при МГ Оценка локализации каждой кисты Форма полости Размеры полости Толщина стенки кисты (измерение в мм), оценка её равномерности Наружный и внутренний контуры полости (четкость и ровность) Наличие интракистозных образований и их описание (количество, форма, размеры, контуры) Заключение, учитывая данные предыдущей МГ

Дуктография (ДГ) Это методика искусственного контрастирования млечных протоков Осуществляется только с помощью рентгенографии Впервые применена в 1930 году До проведения ДГ обязательно цитологическое исследование выделений из протоков Точность выявления причин патологической секреции с помощью ДГ составляет 96%; Показания к ДГ: выделения из соска любого характера вне периода беременности и лактации

Противопоказания к ДГ острый воспалительный или нагноительный процесс злокачественная опухоль в сфере исследуемого протока из-за опасности миграции опухолевых клеток по системе протоков. атипичные клетки при цитологическом исследовании выделений из протоков

Техника дуктографии (ДГ) Через сосок вводится водорастворимый контраст в сецернирующий проток, устье которого расширено, с помощью иглы с тупым концом или углообразной канюли с набором бужей различной толщины (0,1мм) для дополнительного расширения протока Игла вводится на глубину 1,0-1,5 см Канюля используется также для маркировки внутрипротоковых образований с целью облегчения их поиска на операции

Контрастные вещества при дуктографии (ДГ) 2 группы контрастных веществ, используемых для контрастирования млечных протоков: высококонтрастные, водорастворимые в количестве 0,5-1,0 мл (76% раствор уротраста или верографина), используются преимущественно низкоконтрастные (воздух), используются редко из-за недостаточно контрастной визуализации протоков Осложнением ДГ является разрыв стенки протока с выхождением контрастного вещества в окружающую ткань

По дуктограммам оценивают Положение протоков Характер деления Равномерность контрастирования Форму и калибр всех ветвей Наличие патологических изменений в протоках и их локализацию

Типы ветвления главного протока 1 тип – магистральный – 21% 2 тип – рассыпной – 67% 3 тип – раздвоенный – 7% 4 тип – петлистый – 5%

Магистральный тип

Рассыпной тип

Раздвоенный тип

Преимущества ДГ Единственный метод визуализации протоков с оценкой их состояния (расположение, диаметр, контуры) Выявляются различные изменения протоков: дуктоэктазы (2), сужения, культя (3) Является основным методом диагностики внутрипротоковых изменений Устанавливает точную локализацию внутрипротоковых патологических изменений Позволяет проводить дифференциальную диагностику внутрипротоковых изменений Обеспечивает не только диагностическое, но и лечебное воздействие: в 40% случаев после ДГ прекращается патологическая секреция из соска за счет промывания системы протоков йодсодержащими препаратами. Проводится маркировка внутрипротоковых образований перед операцией

Описание ДГ определение квадрантов, в которых контрастированы протоки определение расположения протоков (обычное, смещение, оттеснение и др.) оценка характера ветвления протока определение длины протока (укорочение, обрубленность по типу пеньков, культя) измерение диаметра протока (расширение диффузное или ограниченное, т.е. дуктоэктазы, сужение и др.) наличие и оценка внутрипротоковых образований (одиночные или множественные, локализация, форма, контуры и др.) затекание контраста вне протока в патологическую полость или в окружающие ткани заключение При необходимости – рекомендации о проведении других лучевых методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ)

Интервенционная маммография Это одно из последних достижений и направлений в рентгенологии, заключается в различных вмешательствах в процессе рентгенографии

Разновидности вмешательств, выполняемых под контролем МГ Прицельная пункция с забором материала для цитологического и гистологического иссле­дования Более надежный способ забора материала — дрель-биопсия, она позволяет получать несколько столбцов ткани Внутритканевая маркировка непальпируемого образования перед операцией Рентгенография удаленного сектора молочной железы Разметка удаленного сектора для последующего патоморфологического исследования

Прицельная пункция с забором материала для цитологического и гистологического исследования Получение информативного материала из опухоли до операции позволяет уточнить природу патологического образования, существенно влияя на объем хирургического вмешательства и выбор оптимальной последовательности лечебных мероприятий лучевой терапии, полихимиотерапии или хирургического лечения Для пункционной биопсии в последние годы стали использоваться стереотаксические устройства с миникомпьютерами

Техника исполнения прицельной пункции Выполняют два прицельных снимка интересующего участка на одной кассете при направлении пучка излучения под углом 20° с противоположных сторон Затем с помощью компьютерной обработки полученной информации выбирают длину иглы Эта информация передается на стереотаксическое устройство „цитогайд" для осуществления пункционной биопсии с помощью системы «пистолет-игла» с точностью попадания до 1 мм. Имеющаяся в игле выемка позволяет получить материал не только для цитологического, но и для гистологического исследования

Прицельная пункция Несмотря на высокую точность попадания, получить информативный клеточный материал при непальпируемых формах рака удается лишь в 65-70 % случаев Это связано с целым рядом причин, в том числе с формой роста опухоли. Так, при скоплении микрокальцинатов, локальной тяжистой перестройке структуры и внутрипротоковом раке получить такой материал весьма затруднительно Тем не менее это единственный метод подтверждения природы опухоли перед операцией (под УЗ-контролем эти формы опухолей вообще не визуализируются).

Дрель-биопсия позволяет получать несколько столбцов ткани процедура довольно трудоемкая, поскольку требует предварительной анестезии настолько информативна, что в 100% случаев может заменить секторальную резекцию в случае доброкачественного заболевания молочной железы сравнительно малотравматична обеспечивает экономию средств и времени сокращает сроки стационарного лечения

Внутритканевая маркировка непальпируемого образования проводится перед операцией, для облегчения поиска патологического очага на операционном столе используется либо стереотаксическая рентгеновская МГ, либо УЗИ

Внутритканевая маркировка непальпируемого образования Для осуществления маркировки при МГ существуют различные способы: в зону интереса вводят специальную локализационную иглу с мандреном в виде крючка или «гарпуна», который, цепляясь за ткани патологического участка, не смещается при последующих хирургических манипуляциях при использовании пистолет-иглы выстреливаются металлические скобки в зону непальпируемого образования.

Разметка патологических образований при МГ с помощью контраста Пациентка И.,67 лет Пациентка З., 62 лет

Разметка удаленного сектора молочной железы Разметка удаленного сектора для последующего патоморфологического исследования проводится из-за смещения тканей во время операции Дополнительно маркируется патологический участок иглой, смоченной метиленовым синим, нацеливая патоморфолога на исследование всей толщи интересующего участка

Контролируемая пункция образования при МГ и рентгенография удаленного сектора железы МГ - видны 2 фиброаденомы в верхнем и нижнем квадрантах. Контролируемая пункция фиброаденомы при МГ с получением материала для цитологического и гистологического исследований Рентгенография удаленного сектора: видны обнаруженные до операции 2 фиброаденомы

Преимущества маммографии Наиболее информативный диагностический метод при всех заболеваниях с оценкой состояния обеих желез Возможность получения многопроекционного изображения органа Своевременное выявление патологических изменений в молочной железе - в 95-97%, Дифференцируются узловые и диффузные образования Осуществляется одновременно диагностика и лечение Выявляются непальпируемые формы и начальный рак (точность выявления непальпируемого рака 1 стадии – 92,9%) Предоперационная внутритканевая маркировка маркировка непальпируемых образований

Преимущества маммографии Пневмокистография – метод диагностики и лечения, т.к. воздух приводит к склерозированию, рубцеванию кисты Дуктография – единственный метод визуализации протоков и выявления внутрипротоковых образований Выявление внутрипротокового рака, размером 1-2-3 мм Возможность применять широкий спектр неинвазивных и инвазивных методик, имеющих целью одновременно диагностику и лечение ряда заболеваний, включая контрастные методики - дуктографию и кистографию

Преимущества маммографии Определение характера роста опухоли - моноцентрический или мультицентрический Выявляет наличие метастазов в аксиллярных лимфатических узлах Производится контролируемая пункция образований с возможностью получения материала для цитологического и гистологического исследований Возможность сравнительного анализа в динамике Рентгенография удаленного сектора оценивает полноту операции

Недостатки маммографии требует сравнительно дорогостоящих расходных материалов информативность МГ снижается при плотном фоне молочной железы, так как при этом в 1,8-6% случаев нельзя исключить рентгенонегативный рак дозовая нагрузка 0,15 – 0,2 мЗв на снимок, хотя она и ничтожно мала

Недостатки маммографии Несмотря на то, что современная техника МГ сводит к минимуму облучение молочной железы, метод связан с лучевой вредностью и это следует учитывать: при многократных исследованиях при обследовании женщин, у которых ткань молочной железы обладает более высокой чувствительностью к радиационному воздействию: подростков молодых женщин беременных лактирующих

Недостатки маммографии Лучевая нагрузка, хотя она и ничтожно мала Дорогостоящее оборудование Информативность метода снижается при плотном фоне молочной железы

Благодарю за внимание!