🗊Презентация Доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы печени

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ПЕЧЕНИ Подготовила: студентка 5 курса лечебного факультета Лаврова Анастасия Михайловна

Очаговая узловая гиперплазия Определение: Очаговая узловая гиперплазия (ОУГ) - это не истинное новообразование, а регенерирующий гиперпластический ответ гепатоцитов вторичный по отношению к локализованным сосудистым нарушениям.

Очаговая узловая гиперплазия Эпидемиология: Является вторым по распространённости после гемангиомы узловым образованием печени; По данным аутопсии встречается у 0,8% умерших среди взрослых; 80-90% приходится на женщин в возрасте 30-40 лет; 3/4 женщин с ОУГ длительно принимали оральные контрацептивы, однако, их прием на коррелируется с количеством и разамерами; Также встречается у мужчин и детей обоих полов.

Очаговая узловая гиперплазия Патогенез: Полностью не установлен, но выявлена связь с состояниями, при которых имеются сосудистые аномалии; Наличие необычно крупных сосудов в очагах поражения привело к убеждению, что ОУГ является ответом на локальное увелечение тока крови; Наличие очаговой обструкции печеночной вены и связь с синдромом Бадда-Киари предполагают, что основополагающая роль принадлежит затруднению оттока венозной крови; В настоящее время гипотеза заключается в том, что первичным является нарушение венозного оттока, а вторичное застойное повреждение приводит к коллапсу паренхимы и фиброзу, артериовенозному шунтированию и потере портальных вен и протоков; Последовательная потеря портальных вен и протоков и замена застойной ткани фибротической объясняют спектр гистологических проявлений.

Очаговая узловая гиперплазия Макроскопически: На поперечном разрезе представляет из себя бледную, плотную массу; Размеры от нескольких миллиметров до >5 см; Края хорошо отграничены, дольчатые, капсула отсутствует; Образование состоит из узлов размером 2-3 мм, разделенных зонами атрофии, придающих многоузловой вид; Большинство поражений имеют «центральный фиброзный рубец», который состоит из фиброваскулярной ткани, а не из плотного коллагена; Центральный рубец может отсутствовать, особенно при поражениях менее 1; Как правило, имеет центральный или эксцентричный звездчатый рубец с отходящими от него расширениями, которые частично окружают некоторые узелки.

Очаговая узловая гиперплазия Макроскопически:

Очаговая узловая гиперплазия Микроскопически: Классическая ОУГ состоит из доброкачественных гепатоцеллюлярных узелков, расположенных в балках толщиной не более двух клеток; Стеатоз обычно очаговый; Центральный рубец содержит один или несколько крупных дистрофических сосудов и множество мелких артериол; Крупные сосуды имеют нерегулярное, волокнистое утолщение интимы. Внутренняя эластичная пластинка плохо сформирована и продублирована. Центральные вены отсутствуют; Ветви рубца содержат структуры, похожие на портальные тракты, с артериями, которые не сопровождаются венами или протоками

Очаговая узловая гиперплазия Микроскопически: Стромальные воспалительные инфильтраты, лимфоцитарные или смешанные, встречаются часто; На границе стромы и паренхимы часто обнаруживаются стаз желчи и/или протоковые реакции; Синусоиды, прилегающие к артериальным источникам, выстланы CD34-положительным эндотелием; Иммуноокрашивание раскрывается анастомозирующие («картоподобные») участки (гепатоцеллюлярной) экспрессии глютаминсинтетазы, часто прилегающие к печеночным венам.

Очаговая узловая гиперплазия Микроскопически:

Очаговая узловая гиперплазия Микроскопически:

Гепатоцеллюлярная аденома Эпидемиология: Заболеваемость составляет около 3-4 случаев на 100тыс. населения в Европе и Северной Америке, меньше в Азии; 85% случаев ГЦА приходятся на женщин репродуктивного возраста; Дети, мужчины и пожилые болеют редко.

Гепатоцеллюлярная аденома Этиология: Наиболее значимый фактор риска – употребление эстрогенов и андрогенов; 80% женщин с ГЦА принимали оральные контрацептивы; Риск возникновения ГЦА прямо пропорционален длительности приема оральных контрацептивов; ГЦА часто редуцирует после отмены оральных контрацептивов или при наступлении менопаузы; Большинство мужчин с ГЦА принимали анаболические стероиды; Пациенты, принимающие андрогены для анемии Фанкони и приобретенных апластических анемий, также входят в группу риска;

Гепатоцеллюлярная аденома Этиология: К негормональным факторам риска относятся: наследственная предрасположенность, сахарный диабет, ожирение, синдром Клайнфельтера, гликогенозы типа 1 и 3, галактоземия, тирозинемия. Важность диагностики заключается в: Легко спутать с ГЦК; Подкапсульные аденомы потенциально склонны к разрыву; Редко возможна трансформация в карциному.

Гепатоцеллюлярная аденома Макроскопически: ГЦА часто выпуклые на разрезе; Размеры варьируются от микроскопических до 20 см в диаметре; Обычно светлее и мягче, чем окружающая ткань, но возможно присутствие очагов кровоизлияний, некроза и фиброза; Аденомы с обширными жировыми изменениями светлее, чем окружающая ткань; Воспалительные формы темнее; Возможна пигментация опухоли желчью и липофусцином, в последнем случае аденома называется черной; Наличие капсулы не обязательно, часто она может быть неполной.

Гепатоцеллюлярная аденома Макроскопически: Гепатоцеллюлярная аденома, воспалительный вариант

Гепатоцеллюлярная аденома Микроспопические проявления общие для всех подтипов: ГЦА состоят из относительно однородной популяции гепатоцитов, расположенных в балках толщиной от одной до трех клеток; Печеночные балки нерегулярные и нелинейные; Ключевой особенностью является то, что ретикулярные элементы не изменены и сходны с такими же в нормальной печеночной ткани; Размер опухолевых клеток такой же или меньше, чем неизмененных гепатоцитов; Ядерно-цитоплазматическое отношение в норме; Цитоплазма опухолевых клеток может содержать жировые включения, желчь или липофусцин;

Гепатоцеллюлярная аденома Микроспопические проявления общие для всех подтипов: Митозы отсутствуют или очень редки; Могут быть обнаружены изменения в архитектоники ткани с образованием ацинусов, содержащих желчь; Возможно сдавление или, наоборот, дилатация синусоидов вплоть до пелиоза; Часто встречаются инфаркты и кровоизлияния; Количество клеток Купфера снижено, по сравнению с нормальной тканью печени; «Голые артериолы» являются типичным признаком ГЦА (присутствие артериол без сопровождения желчными протоками в окружении скудного количества соединительной ткани);

Гепатоцеллюлярная аденома Микроспопические проявления общие для всех подтипов:

Гепатоцеллюлярная аденома Классификация: 1,4-HNF-1α-инактивированная ГЦА, или 1 тип; β-катенин-активированная ГЦА, или 2 тип; Воспалительная ГЦА; Неклассифицируемая ГЦА.

Гепатоцеллюлярная аденома 1,4-HNF-1α-инактивированная ГЦА: Включает 35-40% от всех ГЦА; Представляет из себя гомогенную группу опухолей с дольчатым строением, диффузным стеатозом, типичными маркерами, отсутствием воспаления и ядерной атипии; Патогенетически связана с соматической (90%) или зародышевой (10%) мутацией в 1,4-HNF-1α; Ген FABP1, кодирующий L-FABP (белок, связывающий жирные кислоты печени), и регулируемый HNF1A, экспрессируется в нормальной ткани печени и явно подавляется в этом подтипе ГЦА; Иммуногистохимически наблюдается почти полное отсутствие окрашивания L-FABP, в отличие от неопухолевой окружающей ткани печени, которая выглядит однородно, хотя и слабо окрашена; Следовательно, отсутствие экспрессии L-FABP является отличным диагностическим аргументом для 1,4-HNF-1α-инактивированной ГЦА; Кроме того, снижение уровня L-FABP может способствовать развитию жирового фенотипа за счет нарушения обмена жирных кислот;

Гепатоцеллюлярная аденома 1,4-HNF-1α-инактивированная ГЦА: ГЦА, ассоциированный с мутацией 1,4-HNF-1α, встречается почти исключительно у женщин; Опухолевые узелы могут быть единичными или множественными; Большинство аденоматозов представлены данным типом опухоли; Может быть ассоциирована с сахарным диабетом MODY-3; Возможно развитие в результате мутации CYP1B1, ведущей к инактивации 1,4-HNF-1α.

Гепатоцеллюлярная аденома 1,4-HNF-1α-инактивированная ГЦА:

Гепатоцеллюлярная аденома β-катенин-активированная ГЦА: Активирующая мутация в β-катенине встречается в 10-15% случаев ГЦА; GLUL – ген, кодирующий глутаминсинтетазу и являющийся мишенью катенина, также активируется; Этот подтип ГЦА часто связан со специфическими состояниями (то есть гликогеноз, введение мужских гормонов) и мужским полом; Поражения, как правило, одиночные и имеют повышенный риск злокачественной трансформации по сравнению с другими подтипами; Стеатоз и воспаление обычно отсутствуют; Поскольку при данном подтипе часто встречаются ядерная атипия и псевдожелезистый рост, отличить β-катенин-активированную ГЦА от хорошо дифференцированной ГЦК может быть очень сложно; При иммуногистохимическом исследовании отмечается выраженная экспрессия глутаминсинтетазы и β-катенина.

Гепатоцеллюлярная аденома β-катенин-активированная ГЦА:

Гепатоцеллюлярная аденома β-катенин-активированная ГЦА:

Гепатоцеллюлярная аденома Воспалительная ГЦА: Воспалительная ГЦА, также известная как телеангиэктатическая аденома, составляет более половины случаев ГЦА; Характеризуется повышенной экспрессией белков, связанных с воспалением, таких как амилоид A (SAA) и C-реактивный белок (CRP), как на уровне мРНК, так и на уровне белка; Около 60% этих аденом имеют мутации gp130; В 10% воспалительных ГЦА мутации β-катенина сочетаются с мутацией gp130; Большинство пациентов с подтипом – женщины; Ожирение и жировые заболевания печени нередки; В 50% случаев сывороточные уровни СРБ повышены, СОЭ повышена, в редких случаях, в связи с лихорадкой и анемией, эти признаки могут регрессировать после резекции; Узелки могут быть единичными или множественными.

Гепатоцеллюлярная аденома Воспалительная ГЦА: Гистологически воспалительная ГЦА обычно характеризуется очаговым или диффузным воспалением, дилатацией синусоидов, многочисленными толстостенными артериями, лежащими в небольшом количестве соединительной ткани; Возможен очаговый стеатоз; Иммуногистохимиески выявляется сильную экспрессию SAA и CРБ в опухолевых гепатоцитах; Микроузелки также могут быть обнаружены путем иммуноокрашивания на SAA и CRP в паренхиме печени, вне основных опухолей; Существует риск злокачественной трансформации, особенно в случаях, когда β-катенин также является мутантным.

Гепатоцеллюлярная аденома Воспалительная ГЦА:

Гепатоцеллюлярная аденома Воспалительная ГЦА:

Гепатоцеллюлярная аденома Неклассифицируемая ГЦА: ГЦА без отличительных гистологических признаков и без известных мутаций составляют <10% всех случаев.

Гепатоцеллюлярная аденома Классификация ГЦА по генотипу и фенотипу:

Гепатоцеллюлярная аденома Гистологические проявления различных подтипов ГЦА:

Гепатоцеллюлярная аденома Иммуногистохимические проявления различных подтипов ГЦА:

Дифференциальная диагностика ГЦА и ОУГ: Морфологические проявления:

Дифференциальная диагностика ГЦА и ОУГ: Иммуногистохимические проявления:

Аденома внутрипеченочных желчных протоков Патоморфологические проявления: Как правило,представляет из себя маленький узел до 2 см; Твердый, серо-белый, хорошо ограничен; Может быть единичным и множественным; Протоки имеют круглые очертания и выстланы кубическим эпителием без митотической активности; Желчи нет, а протоки не связываются с желчным деревом; Иммуногистохимически профиль похож на нормальные желчные протоки.

Аденома внутрипеченочных желчных протоков Патоморфологические проявления:

Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков Макроскопически: Представляет из себя 5–15-сантиметровые многоячеистые цистаденомы с гладкой или слегка трабекулированной внутренней поверхностью; Цистаденомы относительно немногочисленны, но имеют тенденцию быть больших размеров; Содержат жидкость различного характера, включая серозную, слизистую, желатиновую, иногда геморрагическую или даже гнойную; Никакой связи между цистаденомой и желчным деревом нет; Наличие больших полиповидных выступов или твердых масс в стенке цистаденомы наводит на мысль об аденокарциноме.

Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков Микроскопически: Выстланы одним слоем муцинозных эпителиальных клеток, и могут присутствовать небольшие папиллярные пучки; Эпителиальные ядра базально расположены без митотической активности; У женщин по существу всегда связаны с клеточным мезенхимальным компонентом, напоминающим строму яичника. В стенке цистааденомы может присутствовать кальцификация или рубцовая ткань; Ядерный плеоморфизм, потеря полярности, фигуры митоза и многослойность эпителия, могут присутствовать и предполагают повышенный риск злокачественной трансформации; Иммуногистохимически отмечают наличие кератина, CEA (канцероэмбриональный антиген).

Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков Микроскопически:

Папилломатоз внутрипеченочных желчных протоков (билиарный папилломатоз) Определение: Билиарный папилломатоз (БП) — редкое заболевание, которое характеризуется разрастанием клеток эпителия внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков с формированием папиллярных выростов, заполняющих просвет протока и препятствующих оттоку желчи.

Папилломатоз внутрипеченочных желчных протоков (билиарный папилломатоз) Морфологические проявления: Макроскопически БП характеризуется наличием в просветах желчевыводящих путей рыхлых крошащихся тканевых масс желтовато-серого цвета; Микроскопически в просвете желчных протоков выявляются множественные, беспорядочно расположенные папиллярные образования, состоящие из тонкой, хорошо васкуляризированной соединительнотканной основы, выстланной эпителиальными клетками; В промежутках между папиллярными структурами могут присутствовать скопления слизи, слущенные клетки эпителия и клетки воспалительного инфильтрата; При наличии обструкции желчных протоков можно увидеть картину дилатации их просветов.

Папилломатоз внутрипеченочных желчных протоков (билиарный папилломатоз) Морфологические проявления: По иммунофенотипу эпителиальных клеток выделяют четыре типа БП: панкреатобилиарный, кишечный, желудочный и онкоцитарный; Клетки панкреатобилиарного иммунофенотипа экспрессируют MUC1, но негативны по MUC2; Клетки кишечного фенотипа экспрессируют MUC2 и MUC5АС, но негативны по MUC1; Клетки желудочного фенотипа напоминают клетки фовеолярного эпителия пилорических желез, они экспрессируют MUC5АС, но негативны по MUC1 и MUC2; Клетки онкоцитарного иммунофенотипа наряду с MUC5АС могут экспрессировать как MUC1, так и MUC2; Чаще всего встречается панкреатобилиарный фенотип, реже — онкоцитарный.

Папилломатоз внутрипеченочных желчных протоков (билиарный папилломатоз) Морфологические проявления: По выраженности дисплазии и глубине инвазии выделяют четыре стадии заболевания: слабую, умеренновыраженную и выраженную дисплазию и внутрипротоковую холангиокарциному; Слабовыраженная дисплазия проявляется в некоторой атипии клеточных ядер и наличии участков их многорядности; При умеренновыраженной дисплазии явления атипии клеточных ядер и их многорядность усиливаются, появляются криброзные структуры; Выраженная дисплазия характеризуется тяжелой ядерной атипией, гиперхромией и плеоморфизмом ядер, появляются атипичные митозы, однако нет картин инвазивного роста. Эта стадия может быть охарактеризована как карцинома in situ.

Папилломатоз внутрипеченочных желчных протоков (билиарный папилломатоз) Морфологические проявления: