🗊 Красноярская государственная медицинская академия Кафедра патофизиологии ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Красноярская государственная медицинская академия Кафедра патофизиологии ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Вопросы к занятию: Шоковые состояния. Шок. Стадии (компенсаторная, декомпенсаторная). Централизация кровообращения при шоке. Классификация шоковых состояний. Частные примеры шоковых состояний. Травматический шок. Анафилактический шок. Кардиогенный шок. Принципы противошоковой терапии Коллапс. Общие патогенетические механизмы и конкретные этимологические факторы коллапса. Отличия шока от коллапса. Коматозные состояния. Кома. Первичная кома. Вторичная кома. Терминальные состояния. Преагональное состояние. Терминальная пауза. Период агонии. Клиническая смерть (КС).

Тесты исходного уровня знаний Вариант 1 1. Укажите состояние, которое относят к экстремальным: а) иммуно-дефицитные состояния б) уремическая кома в) гипергидратация г) гиперволемия

Тесты исходного уровня знаний Вариант 1 2. Какое осложнение не характеризует затяжное течение постгеморрагического коллапса? а) недостаточность печени и почек; б)надпочечниковая недостаточность; в) лейкемоидная реакция; г) гипоксическая кома; д) ДВС-синдром.

Тесты исходного уровня знаний Вариант 1 3. Выберите проявления, характеризующие эректильную фазу шока: а) ослабление эффектов симпатоадреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем б) тахикардия, артериальная гипотенэия в) двигательное и речевое возбуждение г) уменьшение сердечного выброса д) депонирование крови

Тесты исходного уровня знаний Вариант 1 4. Что является главным патогенетическим звеном гипогликемической комы? А. углеводное и энергетическое «голодание» нейронов головного мозга; Б. углеводное «голодание» миокарда; В. гипоосмия крови; Г. Некомпенсированный газовый алкалоз

Тесты исходного уровня знаний Вариант 1 5. Характерными признаками анафилактического шока являются: А. спазм мышц ЖКТ, вызывающий приступообразные боли в области живота; Б. спазм ГМК мелких бронхов, вызывающий приступ удушья; В. отёк слизистых оболочек вследствие повышения проницаемости сосудистых стенок; Г. резкое падение системного АД;Д. тахикардия; д. все перечисленное верно

Тесты исходного уровня знаний Вариант 1 6. Какое осложнение не характерно для затяжного течения постгеморрагического коллапса? А) надпочечниковая недостаточность; Б) лейкемоидная реакция; В) гипоксическая кома; Г) ДВС-синдром.

Тесты исходного уровня знаний Вариант 1 7. Длительный стресс может играть существенную роль в патогенезе следующих заболеваний: а) гипертоническая болезнь; б) гломерулонефриты; в) ишемическая болезнь сердца; г) язвенная болезнь желудка; д) неврозы; е) поллиноз. Укажите правильную комбинацию ответов: А) а, б, в, г; Б) а, б, в, е; В) а, в, г, д; Г) б, в, г, д; Д) б, г, д, е.

Тесты исходного уровня знаний Вариант 1 8. Какие из перечисленных признаков характерны только для гипотиреоидной комы: а. значительная гипотермия; б. выраженная брадикардия; в.признаки микседематозного отёка; Г. Все перечисленное

Тесты исходного уровня знаний Вариант 1 9. Укажите интервал времени, в течение которого обычно восстановливается ОЦК (при потере 1000 мл) за счёт активации эритропоэза: А. в течение 1–2 сут; Б. в течение 2–3 сут; В. в течение 1–2 ч.; Г. через 4–5 сут; Д. через 8–9

Тесты исходного уровня знаний Вариант 1 10. Укажите обычную последовательность расстройств жизнедеятельности организма под действием чрезвычайных факторов: 1) смерть биологическая, 2) терминальное состояние, 3) смерть клиническая, 4) экстремальное состояние. А. 1, 2, 3, 4; Б. 4, 3, 2, 1; В. 4, 2, 3, 1; Г. 2, 4, 3,

Правильные ответы Вариант I б в в а д б в г в в

ШОК ШОК – патологическое состояние рефлекторной природы, возникающее при воздействии на организм сверхсильного раздражителя, вызывающего перераздражение нервной системы, которое сменяется глубоким нисходящим торможением, и ведущее к тяжелым расстройствам гемодинамики, дыхания и обмена веществ.

Классификация шоковых состояний

СТАДИИ ШОКА Для любого шока характерно двухфазное изменение деятельности ЦНС: первоначальное распространенное возбуждение нейронов («эректильная стадия» или стадия компенсации); в дальнейшем распространенное угнетение их активности («торпидная стадия» или стадия декомпенсации).

Ситуационные задачи 1. У больного К., 20 лет, развился травматический шок в результате полученных травм в автомобильной катастрофе. Диурез 90 мл/сут (1600-2000мл/сут), креатинин крови - 0,55 ммоль/л (0,07-0,10 ммоль/л), мочевина - 26 ммоль/л (3,3-6,6 ммоль/л), К крови - 6,8 ммоль/л (3,4-5,3 ммоль/л). Вопросы: Нарушение функции, какого органа имеет место у данного больного? Укажите ключевые механизмы развития травматического шока. Укажите основные звенья патогенеза нарушений функции почек при шоке («шоковая почка»).

Принципы противошоковой терапии 1. Важнейший принцип терапии - устранение болевого синдрома; 2. Стратегическая цель терапии — восстановление перфузии в русле микроциркуляции. Внутривенное вливание жидкости с повышением ОЦП ведет к ↑ АД и ↑ сердечного выброса, а также к ↓ ПСС. Одновременно проводится коррекция электролитного статуса и кислотно-основного состояния. При наличии дыхательной недостаточности, особенно периодического дыхания и апноэ, немедленно ИВЛ, дыхательные аналептики Комплекс мер, направленный на ↓ эндогенной интоксикации. Используют инфузионную терапию, антидоты, блокаторы БАВ (гистамина, кининов и др.), глюкокортикоиды, вводят гемодез, глюкозу, применяют гемосорбцию и гемодиализ и т.д.

Ситуационные задачи 2. Больная Т.,45 лет, доставлена в приемный покой больницы с размозжением обеих голеней через 20 мин после того, как попала под трамвай. Больная резко возбуждена, громко жалуется на боль, АД 150/100 мм.рт.ст. (120/70мм.рт.ст.), пульс 70 в мин (60-80 в мин), но затем состояние больной стало быстро ухудшаться, развилась депрессия, кожные покровы стали бледными, появился липкий пот, АД снизилось до 70/40 мм.рт.ст., пульс стал 110 в мин дыхание частое и поверхностное. Вопросы: 1. Какое состояние развилось у пациента в результате травмы? На какой стадии его развития находится пациент? 2. Каковы возможные варианты дальнейшего развития этого состояния у данного пациента? 3. Каков патогенез дыхательных и циркуляторных расстройств у пациента? 4. Какие методы неотложной терапии необходимо проводить для "выведения" пациента из этого состояния?

Ситуационные задачи 3. У мужчины 28 лет множественные переломы костей конечностей и ушибы туловища в результате автомобильной катастрофы. В стационар доставлен через 1 час после травмы в тяжелом состоянии: сознание спутанное; он бледен, покрыт "холодным" липким потом; зрачки узкие со слабой реакцией на свет; дыхание редкое, поверхностное; тоны сердца приглушены; пульс едва прощупывается; артериальное давление 60/40 мм.рт.ст. (120/70 мм.рт.ст.); признаков наружной или внутренней кровопотери нет. Вопросы: 1. Какое состояние развилось у пациента в результате травмы? На какой стадии его развития находится пациент? 2. Каков патогенез «шоковых легких» у пациента? 3. Какие методы неотложной терапии необходимо провести?

Травматический шок Синдром , возникающий при тяжелых травмах; характеризуется критическим снижением кровотока в тканях (гипоперфузией) и сопровождается клинически выраженными нарушениями кровообращения и дыхания !!! В патогенезе травматического шока имеет значение сочетанное воздействие болевой импульсации, крово- и плазмопотери, токсемии.

Травматический шок Запредельная афферентная (болевая) импульсация Разлитое возбуждение в ЦНС (бред, галлюцинации, речевое и двигательное возбуждение) Разлитое торможение в ЦНС (резкая гипотония, гипотермия, брадикардия, олиго-, анурия, тотальная гипоксия тканей) СМЕРТЬ

Ситуационные задачи 4. Больной М., 33 лет, 2 года назад отмечал гиперемию лица и шеи, зуд на введение новокаина. В поликлинике под местной анестезией новокаином проводилась экстракция 5 зуба на нижней челюсти по поводу хронического перидонтита. Через 5 мин после инъекции новокаина у больного появились резкая слабость, чувство жара, зуд, тошнота и рвота, ощущение нехватки воздуха, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Больной потерял сознание. Объективно: выраженная гиперемия лица, шеи и туловища. Дыхание шумное, поверхностное до 28 в мин. (16-18 в мин), в легких при аускультации множество влажных хрипов. АД 60/15 мм.рт.ст. (120/80 мм.рт.ст.), пульс слабого наполнения до 120 уд/мин (60-70 уд/мин). В крови: лейкоциты - 8×10 9 /л (4-8×10 9 /л), лимф. - 53% (21-35%), эоз.-9% (2-4%), IgE-590 нг/мл (87-350 нг/мл), Ig G- 3,1 г/л (7-16 г/л). Гистамин в периферической крови - 0,98 мкмоль/л 2 0 (0,18-0,72 мкмоль/л). Вопросы: Какое состояние развилось у больного? Каковы основные патогенетические механизмы развития этого состояния? Укажите особенности нарушений микроциркуляции при этом. Методы неотложной терапии.

Анафилактический шок Вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена. Анафилактический шок характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением АД, температуры тела, свертываемости крови, расстройством ЦНС, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов.

Причины АШ Лекарственные препараты Диагностические средства Дезинфектанты и антисептики Средства бытовой химии Пищевые продукты Яды и ферменты насекомых

Патогенез АШ Антиген (сенсибилизация) дегрануляция тучных клеток, базофилов Повышение проницаемости сосудистой стенки Падение тонуса сосудов Выход жидкой части крови в ткани Коллапс Гиповолемия Отек легких Отек мозга Кардио-респираторная недостаточность Шоковая почка

Ситуационные задачи 5. В кардиологический центр поступил больной М., 56 лет, с диагнозом " Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка". Жалобы на интенсивные, жгучие, сжимающие боли за грудиной. Объективно: больной бледен, покрыт холодным, липким потом, отмечается цианоз носогубного треугольника, пальцев рук. Сознание заторможено. Гемодинамика: АД - 75/55 мм.pт.ст.(120/80 мм.рт.ст.), МОС - 3,0 л/мин (5 - 6 л/мин), ЧСС-110 уд в мин (60-70 уд в мин), ЦВД-30 мм.вод.ст. ( 60-120 мм.вод.ст.), скорость кровотока 26 сек (11 сек). Диурез -300 мл/сут (1600-2000 мл/сут), мочевина крови-14 ммоль/л (3,3-6,6 ммоль/л), рО2 - 60 мм.pт.ст.(85-100 мм.рт.ст.), рН крови - 7,3 (7,35 - 7,45), лактат- 2,0 ммоль/л (0,56- 1,67 ммоль/л). Вопросы: 1. Какое осложнение инфаркта миокарда развилось у больного? 2. Каковы особенности патогенеза этого осложнения? 3. Какова стадия развития данного состояния у больного? 4. Укажите основные отличия шока от коллапса.

Кардиогенный шок Развивается вследствие острой артериальной гипотензии, обусловленной резким ↓ насосной функции левого желудочка. Первичное звено патогенеза  быстрое ↓ ударного объема левого желудочка, которое приводит к артериальной гипотензии. Артериальная гипотензия и ↓ кровотока по обменным капиллярам нарушают кровоток в органах на периферии и вызывают основные симптомы кардиогенного шока:  нарушения сознания; бледность кожи, холодные и влажные конечности; олигурия (<20 мл/ч); артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт.ст.). Возникает в 12–15 % случаев инфаркта миокарда, летальность до 90%.

Обморок («синкопе») Это внезапная непродолжительная потеря сознания вследствие преходящей ишемии головного мозга. Возникает рефлекторно. Ведущий фактор в патогенезе  ↓ АД до уровня, при котором не обеспечивается достаточная перфузия мозга. Основные патогенетические звенья: ↓ АД вследствие уменьшения ПСС при системной вазодилятации (психогенные обмороки, обусловленные гиперактивностью парасимпатическим отделом ВНС, ортостатическая гипотензия); нарушения ритма сердца (синдром Морганьи — Эдемса — Стокса); уменьшение содержания в крови кислорода.

Ситуационные задачи 5. В инфекционную клинику поступил больной К., 36 лет, с клинической картиной пищевой токсикоинфекции, жалобами на многократную рвоту и профузный понос. Показатели гемодинамики: АД 70/50 мм.рт.ст. (120/70 мм.рт.ст.), МОС- 3 л/мин (5-6 л/мин), ЦВД-40 мм.вод.ст. (N 60-120 мм.вод.ст.). Анализ крови : эритроциты 7,5×1012/л (N 4,5-5,3×1012 /л), Нb 155 г/л (140-160г/л), лейкоциты 11×10 9/л (4-8×10 9/л), СОЭ 2 мм/ч (2-15 мм/ч), рН крови- 7,2 (7,35-7,45). Лактат (молочная кислота) - 2,1 ммоль/л (0,56-1,67 ммоль/л). Стандартный бикарбонат 15,5 ммоль/л (21-25 ммоль/л), ВЕ= -13 ммоль/л (±2,3 ммоль/л). Вопросы: 1. Какое осложнение инфекционного процесса развилось у больного? 2. Каковы патогенетические механизмы развития этого осложнения? 3. Приведите современную классификацию данных состояний. 4. Укажите основные механизмы микроциркуляторных расстройств при этом состоянии.

Некоторые отличия шока от коллапса

Ситуационные задачи 6. 60-летний пациент М. доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. При осмотре: кожные покровы сухие, тургор кожи и тонус глазных яблок понижен, дыхание поверхностное; пульс - 96 уд. в мин, АД - 70/50 мм рт.ст; язык сухой; периодически наблюдаются судороги конечностей и мимической мускулатуры. Экспресс анализ крови: гипергликемия - 33 мм/л, гиперазотемия, гипернатриемия, рН - 7,32. Из опроса родственницы, сопровождавшей пациента, выяснилось, что он болен сахарным диабетом, в связи с чем принимал небольшие дозы пероральных сахаропонижающих средств. Вопросы: 1. Как называется состояние, в котором пациент доставлен в больницу? Ответ обоснуйте 2. Что послужило причиной возникновения этого состояния? Назовите и охарактеризуйте основные звенья его патогенеза. 3. Почему при развитии подобных патологических состояний утрачивается сознание? 4. Какие срочные лечебные мероприятия необходимы для выведения из таких состояний?

Тесты итогового уровня знаний Вариант 2 2. Цирроз печени чаще приводит к развитию комы: А.печёночно-клеточного типа; Б. энзимопатического типа; В. шунтового типа;

Тесты итогового уровня знаний Вариант 2 2. Что является главным патогенетическим звеном гипогликемической комы? А. углеводное и энергетическое «голодание» нейронов головного мозга; Б. углеводное «голодание» миокарда; В. гипоосмия крови; Г. Некомпенсированный газовый алкалоз

Тесты итогового уровня знаний Вариант 2 3. Основное звено патогенеза «шоковых почек»: А.снижение фильтрационного давления в клубочках почек; Б. повышение фильтрационного давления в клубочках почек; В. значительное увеличение кровоснабжения почек; Г. уменьшение образования цилиндров в канальцах почек.

Тесты итогового уровня знаний Вариант 2 4. Характерными признаками анафилактического шока являются: А. спазм мышц ЖКТ, вызывающий приступообразные боли в области живота; Б. спазм ГМК мелких бронхов, вызывающий приступ удушья; В. отёк слизистых оболочек вследствие повышения проницаемости сосудистых стенок; Г. резкое падение системного АД;Д. тахикардия; д. все перечисленное верно

Тесты итогового уровня знаний Вариант 2 5. Одной из причин шока может быть: А) накопление в организме токсических веществ; Б) распад в нейронах крупномолекулярных органических соединений; В) попадание в сенсибилизированный организм аллергенов; Г) нарушение дезинтоксикационной функции печени.

Тесты исходного уровня знаний Вариант 2 6. Гипоксическое звено патогенеза шока в стадию компенсации проявляется: А) повышением эффективности биологического окисления в тканях; Б) повышением активности факторов антиоксидантной системы; В) подавлением активности факторов антиоксидантной системы; Г) подавление реакции липопероксидации.

Тесты итогового уровня знаний Вариант 2 7. Понижение объема циркулирующей крови при ожоговом шоке может быть следствием: А) кровопотери; Б) повышения АД; В) возбуждения САС; Г) плазморрагии.

Тесты итогового уровня знаний Вариант 2 8. Какое нарушение играет роль основного звена патогенеза при диабетической коме у пациента с СД типа I? А. гипернатриемия; Б. гипергликемия; В. гиперкетонемия; Г. гиперкалиемия;

Тесты итогового уровня знаний Вариант 2 9. Укажите обычную последовательность расстройств жизнедеятельности организма под действием чрезвычайных факторов: 1) смерть биологическая, 2) терминальное состояние, 3) смерть клиническая, 4) экстремальное состояние. А. 1, 2, 3, 4; Б. 4, 3, 2, 1; В. 4, 2, 3, 1; Г. 2, 4, 3, 1;

Тесты итогового уровня знаний Вариант 1 10.Патогенетичекая терапия шока включает: А) средства уменьшающие проницаемость стенки сосудов. Б) средства увеличивающие проницаемость стенки сосудов; В) гипотензивные препараты; Г) витамины группы В.

Правильные ответы Вариант I а г д г в А б г Д А