🗊Презентация Поиск информации с использованием фильтров доказательной медицины. Систематические обзоры и мета-анализ статей

Поиск информации с использованием фильтров доказательной медицины. Систематические обзоры и мета-анализ статей

Выбор стратегии поиска информации Из множества вопросов, которые могут интересовать медицинских работников можно выделить наиболее часто встречаемые типы:

Первоочередной шаг научно обоснованной практики (доказательной медицины) — точная формулировка «сфокусированного» вопроса. Метод PICO: Population (или Patient) — целевой контингент (популяция или пациент): кого имеют ввиду? Intervention (иногда Exposure) — вмешательство, (воздействие): что в отношении пациентов делают или что с ними происходит? Comparison — сопоставление (сравнение): какова альтернатива? Outcomes — результаты, (исходы): как можно измерить результат вмешательства или воздействия?

Типы вопросов и соответствующий им дизайн эпидемиологических исследований

Булева логика В большинстве БД операторы булевой логики следует вводить верхнем регистре. Оператор AND — «и» обозначает, что, будут найдены статьи содержащие оба термина. Например, при поиске статей по лапароскопической холецистэктомии Вам надо написать следующий запрос: «laparoscopic AND cholecystectomy». Оператор OR — «или» то есть когда надо подобрать статьи, содержащие и один и второй (логически) связанные термины. Например, необходимо подобрать статьи о применении холецистэктомии и холецистостомии , то есть все статьи, в которых содержатся первый или второй термин. Запрос будет выглядеть следующим образом: «cholecystecomy OR cholecystostomy». Оператор NOT — «не». Когда надо исключить заведомо ненужные темы. Например, вы ищите информацию о лапароскопической холецистэктомии, но Вам надо исключить все статьи о традиционной (лапаротомной) холецистэктомии. Запрос будет выглядеть так: «laparoscopic AND cholecystectomy NOT laparotomy».

Поля баз данных Поле авторы — [au]. Например, Вам необходимы все статьи под авторством David S.A. Запрос будет выглядеть так: David SA[au]. Или все статьи о лапароскопической холецистэктомии под авторством David S.A. — laparoscopic cholecystectomy.me AND David SA[au]. Поле [so]. Ограничение области поиска по месту публикации. Для того чтобы ограничить перечень изданий, на которые будут выдаваться ссылки при поиске, можно написать в запросе краткие обозначения соответствующих изданий. Например, если Вы хотите найти все статьи о лапароскопической холецистэктомии в журнале Клиническая Медицина, Вам необходимо сформировать следующий запрос: laparoscopic cholecystectomy [mh] AND (Klin-MedMosk) [so]. Где so — суффикс поля краткого названия журнала.

Методологические фильтры Для экономии времени, врач может указывать для запроса тему своего поиска в сочетании с методологическими фильтрами, которые будут отбирать только исследования определенного уровня достоверности. Так, достоверные исследования положительного эффекта будут отбираться при помощи фильтра Randomized Controlled Trial [PT] OR Meta-Analysis [PT], достоверные исследования вредного эффекта при помощи фильтра Cohort Studies [MH] OR MetaAnalysis [PT]. Однако прежде чем использовать методологические фильтры, врач вначале должен решить, какой тип информации о данном заболевании он ищет – интересуют его вопросы этиологии (1), диагностики (2), прогноза (3) или лечения (4) заболевания.

Методологические фильтры При обсуждении фильтров очень часто упоминается их чувствительность и специфичность, т. е. способность фильтра находить в MEDLINE интересующие исследования и не захватывать при этом большого количества ненужной информации. Если фильтр позволяет найти большее количество статей, имеющихся в MEDLINE по данной теме, то говорят о его высокой чувствительности. Если фильтр создает выборку, где содержится лишь небольшое количество не относящейся к делу информации, то говорят о его высокой специфичности.

Простейшие фильтры термин «Clinical Trial» («клинические испытания») при выявлении исследований, посвященных оценке эффективности методов лечения, термин «sensitivity» и «specificity» («чувствительность» и «специфичность») при выявлении исследований, посвященных оценке информативности диагностических методов, термин «explode cohort studies» (команда расширенного поиска по предметным рубрикам) при выявлении исследований, посвященных изучению прогноза, термин «harm» или «risk» («риск») при выявлении исследований, посвященных оценке факторов риска или безопасности методов лечения.

Использование предметных рубрик системы индексации MESH при поиске статей в баз данных MEDLINE MeSH — medical subject heading (медицинские предметные рубрики) — список терминов (ключевых слов) при помощи которых индексируются статьи в БД MEDLINE.

Таблица запросов клинически важной информации с использованием фильтров исследовательских методов

Как же можно использовать эту таблицу? В наиболее общем виде запрос будет выглядеть так: Описание темы MESH терминами AND Фильтр. Например, врач хочет найти статьи, посвященные прогнозу ишемической болезни сердца. Тогда он вначале выберет соответствующий данному заболеванию MESH термин, например, Myocardial Ischemia. Вполне возможно, он захочет использовать несколько MESH терминов: Myocardial Ischemia [MH] OR Myocardial Infarction [MH]. Затем ему надо будет решить, какой тип поиска он хочет использовать – максимально возможное количество публикаций, но с риском получения большого количества ненужной информации, или максимально адекватную выборку с риском потери статей.

Как же можно использовать эту таблицу? Предположим, что у врача не так много времени и ему надо создать наиболее компактную выборку. Тогда он берет фильтр, оптимизированный по специфичности, и связывает его описанием задачи оператором AND: (Myocardial Ischemia [MH] OR Myocardial Infarction [MH]) AND (prognosis [MH: NOEXP] OR «survival analysis» [MH: NOEXP])  

Как правильно сформулировать клинический вопрос? Обратите внимание на то, что обе части запроса заключены в скобки. Если их не будет, последовательность выполнения операторов будет нарушена и запрос будет выполнен неверно. Следует отметить, что Web-версия PubMed имеет специальную страницу с клиническими фильтрами, где пользователь может создать запрос, не вспоминая структуру фильтра, а, только указав, какой тип исследования он хочет найти и надо ему оптимизировать поиск по чувствительности или по специфичности.

Фильтры подмножеств журналов Поле [sb] (subset) — фильтры подмножеств журналов, предметных областей, типов публикаций. Предлагается три основных подмножества журналов: AIM — область примерно 120 ведущих журналов мира, перечисленных в списке Abridged Index Medicus; Nursing — область библиографического справочника International Nursing Index (сестринское дело); Dental — стоматология — Index то Dental Litherature. Чтобы сформировать запрос о поиске информации о лапароскопической холецистэктомии в основных журналах надо написать следующее: laparoscopic cholecystectomy [mh] AND AIM [sb].

Предметные области в MEDLINE, для которых встроены специальные фильтры поиска

Другие поля БД MEDLINE

Правило 31 – Регулярно проводите обзор мировой литературы

Систематические обзоры и мета-анализы Систематический обзор – это критическая оценка всех научных исследований, посвященных конкретной клинической проблеме.

Систематические обзоры Особенная роль систематических обзоров заключается в том, они включают в себя определенное количество независимо проведенных исследований, иногда содержащих противоречивые результаты; а также в систематических обзорах синтезируются результаты данных исследований.

Для чего нужны систематические обзоры? В репродукции человека имеет значение частота наступления беременности при использовании ЭКО. В настоящее время частота наступления беременности в лаборатории составляет 20-40% на цикл стимуляции, очень много факторов положительно и отрицательно влияют на наступление беременности. Трудно получить достоверные различия в отдельном исследовании, особенно если речь вести о конечных исходах ЭКО (рождение детей).

Для чего нужны систематические обзоры? До недавнего времени в зарубежной печати велась дискуссия о целесообразности специализированных инсультных отделений. Было проведено 10 небольших РКИ и ни одно из них не подтвердило эффективность лечения больных с инсультом в подобных отделениях. Систематический обзор показал, что в инсультных отделениях шанс смертельного исхода или стойкой инвалидизации к концу первого года заболевания был ниже на 33% [Langhorne P. on behalf of the Stroke Unit Trialists Collaboration Specialist stroke unit care improves survival and outcomes: a ststistical overview. Cerebrovasc Dis 1994; 4:258]

Для чего нужны систематические обзоры? Так, чтобы доказать, что частота наступления беременности достоверно выше при разнице в 5-10%, потребуется выборка в 300-500 пациенток. Сделать это в отдельном исследовании трудно, но если несколько исследователей сделали «небольшие» работы на одну тему с участием около 100 пациенток, то объединив эти выборки, можно получить группу, достаточную для того, чтобы сделать вывод.

Краткое описание процесса систематического обзора

Положение PRISMA PRISMA предоставляет желательные пункты (принципы) отчетности для систематических обзоров и мета-анализов. Минимальный набор пунктов отчетности, которые нужно соблюдать в систематических обзорах и мета-анализах. http://www.prisma-statement.org/

Качественные методы

Качественные методы

Области применения систематических обзоров Эффективность и безопасность применения фторирования питьевой воды Психосоциальные вмешательства при шизофрении Пропаганда грудного вскармливания Таксаны для рака молочной железы и яичников Удаление зуба мудрости профилактически Осложнения диабета: обучение самолечению

Качественные методы Примеры: Как обычно люди переживают болезнь (что они испытывают, когда болеют) (н-р, подростки, болеющие астмой или сахарным диабетом) Почему вмешательство оказывает положительное воздействие (или не оказывает), для кого и в каких случаях? (н-р, введение в действие систем CSDM в больницу)

Качественные методы Стало легче определять, что является непригодным с точки зрения политики здравоохранения Сегодня качественный компонент включен в большинство испытаний, поэтому обозревателям необходимо учиться тому, как объединять результаты Cochrane Qualitative Research Methods Group

Поиск литературы – одна из задач Кокрановского сотрудничества, решаемая в базе данных, поддерживаемой Кокрановским центром в Балтиморе. Следует рассмотреть все опубликованные и неопубликованные материалы. Поиск также включает изучение: а) статей в журналах, публикуемых на иностранных языках (помимо английского), б) вспомогательной литературы, в) тезисов конференций, г) сообщений компаний (фармацевтические компании могут располагать важной информацией, полученной в их собственных исследованиях), д) использование любых персональных контактов, личных исследований или сведений.

Оценка исследований Каждое исследование следует оценить с позиции соответствия критериям включения, установленным протоколом (приемлемости). Цель экспертизы — убедиться в обоснованности исследования, важности и достоверности. После градации исследований в соответствии с их качеством и обоснованностью результаты могут быть скомбинированы путём интерпретации или статистической обработки. Статистический анализ называют «мета-анализом».

Обсуждение результатов

Отношение к лечению посредством литотрипсии желчного пузыря Неструктурированные интервью с 20 пациентами Недовольны, ссылаются на повторяющуюся атипичную боль Серьезные возражения против любой формы хирургического вмешательства Глубокое доверие «технологической медицине» Хотели бы избежать/отказаться от хирургического вмешательства из-за принудительной госпитализации; чувство облегчения из-за прохождения эктстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии вне зависимости от результатов

 Одним из преимуществ систематического обзора с мета-анализом перед традиционным субъективным повествовательным обзором является тот факт, что при обобщении результатов многих малых исследовании изначальную нехватку «статистической силы» каждого исследования можно преодолеть за счёт их кумуляции, при этом любой эффект лечения демонстрируется гораздо чётче.  Одним из преимуществ систематического обзора с мета-анализом перед традиционным субъективным повествовательным обзором является тот факт, что при обобщении результатов многих малых исследовании изначальную нехватку «статистической силы» каждого исследования можно преодолеть за счёт их кумуляции, при этом любой эффект лечения демонстрируется гораздо чётче.

МЕТА-АНАЛИЗ Мета-анализ (meta-analysis) — применение статистических методов при создании систематического обзора (см. ниже) в целях обобщения результатов, включенных в обзор исследований. Систематические обзоры иногда называют мета-анализом, если этот метод применялся в обзоре. Мета-анализ проводят для того, чтобы обобщить имеющуюся информацию и распространить ее в понятном для читателей виде.

Для чего нужны мета-анализы? Описательный подход к синтезу такой информации имеет основной недостаток — отсутствие систематичности, в описательных (несистематических, или качественных) обзорах не используются строго научные методы, которые обычно применяются при изложении данных научных исследований.

Классические примеры расхождения результатов описательного обзора литературы и ее систематического анализа (количественного анализа, или мета-анализа) Во многих монографиях до сих пор содержатся рекомендации по профилактическому применению лидокаина при остром инфаркте миокарда, однако в опубликованном мета-анализе эффективность данного вмешательства не подтвердилась [2]. Рекомендации экспертов по использованию гепарина при остром ишемическом инсульте широко варьируют и порой диаметрально противоположны (одни рекомендуют стандартное использование гепарина, другие — полный отказ от него). В недавно проведенном мета-анализе показано, что положительный эффект гепаринотерапии пока нельзя считать окончательно установленным: хотя в результате данного лечения можно сохранить жизнь 66 из 1000 пролеченных больных с острым ишемическим инсультом, у 36 из этой тысячи возможен летальный исход [8].

Классические примеры расхождения результатов описательного обзора литературы и ее систематического анализа (количественного анализа, или мета-анализа) В настоящее время отсутствуют данные РКИ об эффективности профилактического применения противосудорожных средств и использования кортикостероидов при субарахноидальном кровоизлиянии, а следовательно, нельзя рекомендовать широкое назначение этих препаратов всем больным с данным заболеванием [9], однако в ряде несистематических обзоров такие рекомендации по-прежнему содержатся [10]. Хотя неэффективность гемодилюции при остром ишемическом инсульте уже доказана [11, 12], а убедительных доказательств эффективности применения пентоксифиллина [13] и теофиллина [14] не получено, эти препараты продолжают широко использовать в России. Ярким примером, как практической пользы, так и научной эффективности мета-анализа может служить создание специализированных инсультных отделений. Ни в одном из проведенных к настоящему времени 10 небольших РКИ эффективность лечения больных с инсультом в подобных отделениях не была подтверждена, но мета-анализ [15] показал, что в инсультных отделениях отношение шансов смерти или стойкой инвалидности к концу первого года заболевания ниже на 33%.

Установлено, что постоянно обновляемые мета-анализы* позволяют существенно сократить время между научным открытием и широким внедрением его результатов в практику здравоохранения. Установлено, что постоянно обновляемые мета-анализы* позволяют существенно сократить время между научным открытием и широким внедрением его результатов в практику здравоохранения.

Спасибо за внимание!