🗊Презентация на тему "КОМБ.АНТИТРОМБОТ.ЛЕЧЕНИЕ ОКС" - скачать презентации по Медицине

СПЕКТР ИБС

СПЕКТР ИБС

ОКС с подъемами и без подъемов ST разные цели и средства экстренного лечения С подъемами сегмента ST на ЭКГ Без подъемов сегмента ST на ЭКГ

Острый инфаркт миокарда Основное заболевание для лечения тромболитиками Лечение острого инфаркта миокарда– главная область поиска и оценки новых тромболитических средств Именно в лечении инфаркта миокарда показано жизнеспасающее значение тромболизиса

Влияние троболитической терапии на смертность в зависимости от изменений на ЭКГ

Крупные исследования с тромболитиками при ОКС (частота смертельных исходов)

Первичные ЧКВ при инфаркте миокарда

ЧКВ или тромболизис: исходы кратоксрочного наблюдения

ЧКВ или тромболизис: исходы длительного наблюдения

ВЛИЯНИЕ ВРЕМЕНИ ДО ЛЕЧЕНИЯ НА СМЕРТНОСТЬ: ЧКВ И ТРОМБОЛИЗИС

Тромболизис или ЧКВ при ОКС с  ST

ВЕНСКИЙ РЕГИСТР VIENNA STEMI: Кто получит реперфузию вовремя?

РЕГИСТРЫ NRMI 2, 3, 4: ПРЕИМУЩЕСТВА ТРОМБОЛИЗИСА ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ЧКВ (БОЛЕЕ 114 МИН)

NRMI 2: Первичная ЧКВ Смертность и время «дверь – баллон»

Как снизить необходимость в неотложных (первичных) ЧКВ при ИМ? Необходимо добиться попадания максимального числа больных с ИМ во временной промежуток, обеспечивающий преимущество тромболизиса?

Значение ранней реперфузии

Влияние троболитической терапии на смертность в зависимости от времени начала лечения

Пути оптимизации неотложной помощи при остром инфаркте миокарда Более широкое применение ЧКВ Улучшить реперфузионное лечение Новые, более эффективные тромболитические средства Более эффективное антикоагулянтное и антитромбоцитарное сопровождение Снизить время до начала реперфузии Догоспитальный тромболизис

Стратегии по сокращению времени до реперфузионной терапии при ИМ Обучение населения по сокращению времени обращения за помощью Внедрение протоколов тромболизиса для приемных отделений (emergency department) Использование «быстрых» диагностических методик для подтверждения инфаркта Применение догоспитального тромболизиса в исполнении обученного быстрореагирующего персонала

ИССЛЕДОВАНИЯ PRAGUE-2, CAPTIM, РЕГИСТР VIENNA: ВРЕМЯ И ВЫБОР РЕПЕРФУЗИОННОЙ СТРАТЕГИИ

Догспитальный тромболизис укорачивает время от начала симптомов до начала лечения

ИМ и тромболизис: сказка о потерянном времени Pedley et al, BMJ 2003

Догоспитальный или госпитальный тромболизис: снижение общей смертности

Тромболизис и ИМ: значение времени Время до лечения Ключевой фактор в успешности реперфузионного лечения Остается долгим и далеко от желаемого Догоспитальная ТЛТ Снижает время до лечения (на 58 минут) Ведет к снижению смертности

РЕГИСТР USIC 2000: смертность за 1 год

РЕГИСТР USIC 2000: смертность в стационаре

ТРОМБОЛИЗИС ДО ПОСТУПЛЕНИЯ И В СТАЦИОНАРЕ: СМЕРТНОСТЬ ЗА 30 ДНЕЙ (ПО ДАННЫМ РЕГИСТРОВ)

Смертность и тромболизис при ИМ: зависимость от возраста

Важность укорочения времени до лечения Частота прерванных (абортированных) инфарктов миокарда

Догоспитальный тромболизис: потенциал для прерывания ИМ

CAPTIM – снижение смертности зависит от скорости оказания помощи

Тенектеплаза + эноксапарин по эффективности не уступает ЧКВ

Стратегия догоспитальной реперфузии Догоспитальный тромболизис обеспечивает снижение времени до начала лечения на 30-90 минут Преимущество ЧКВ перед тромболизисом исчезает при задержке на 60 и более минут Задержка с выполнением первичной ЧКВ в реальной практике удручающе велика. Добиться сокращения задержки с ЧКВ до 90 минут хотя бы у половины больных в странах с хорошо организованной неотложной помощью не удается уже второе десятилетие У больных, обратившихся за помощью рано (<2 ч) Ранний тромболизис ведет к прерыванию инфаркта (каждый четвертый-пятый случай) Исходы лечения сопоставимы, а как правило, лучше, чем при первичной ЧКВ Перспективы реперфузионной терапии в широком применении достижений раннего догоспитального тромболизиса

Определения и термины: Номенклатура при ЧКВ и ИМ Усиленное или подготовленное (facilitated) ЧКВ - тромболитики или другие лекарства призваны усилить эффект (подготовить место для проявления положительных свойств) ЧКВ Фармакоинвазивная реканализация - подчеркивает неотложность быстрого начала и широкого применения фармакологического тромболизиса с быстрым восстановлением «части» кровотока в сочетании с последующим (отсроченным) полным восстановлением кровотока с помощью ЧКВ

Догоспитальный тромболизис: Практические аспекты Показания и противопоказания Выбор и доза тромболитика Сопутствующее лечение Требования к оборудованию Требования к персоналу

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ Абсолютные противопоказания к ТЛТ: ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; опухоль мозга, первичная и метастатическая; подозрение на расслоение аорты; наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ Относительные противопоказания к ТЛТ: устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе; наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии (при госпитализации – АД систолич. >180 мм рт.ст., диастолич. >110 мм рт. ст); ишемический инсульт давностью более 3 месяцев; деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»; травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель; недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение; пункция сосуда, не поддающегося прижатию; введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 3 дней назад или известная аллергия на нее, когда в распоряжении нет других тромболитиков; беременность; обострение язвенной болезни; прием непрямых антикоагулянтов (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

Тромболизис при ИМ: показания

Классификация тромболитиков По поколениям По активации плазминогена По происхождению

Идеальный тромболитический агент Быстрая реперфузия 100% реперфузия с TIMI 3 Назначение в виде болюса Фибринспецифичность Низкая частота внутричерепных кровоизлияиний Резистентность к PAI-I Низкая частота реооклюзий Не влияет на АД Нет антигенных свойств Доступен (цена)

Дозирование стрепокиназы При остром инфаркте миокарда: 1.500.000 ЕД в/в за 30-60 минут или 20.000 ЕД внутрикоронарно, далее по 2000ЕД/мин в течение 1 часа Минусы Догоспитально трудно бороться с гипотонией и брадикардией Внутривенная инфузия Плюсы Не нужен антикоагулянт (но лучше – фондапаринукс)

Дозирование rt-PA (альтетплазы) При остром инфаркте миокарда: ускороенный режим: 15 мг в/в болюс, затем в/в инфузия 0,75 мг/кг 30 мин, затем 0,5 мг/кг за 60 мин (всего не более 100 мг за 90 мин) Сложности: Непростой рассчет дозы Две вены для инфузии (гепарина)

Тенектеплаза (n-PA) Оптимальный догоспитальный тромболитик: По эффективности равен альтеплазе Превосходит ее по безопасности Дозирование: Внутривенный болюс Сложности: Венозный доступ для инфузии (гепарина) (решается использованием покожного вводимого и расчитанного по весу эноксапарина)

Значение веса при выборе дозы

Доза тенектеплазы в зависимости от веса

Требования к программам по догоспитальному тромболизису в исполнении парамедиков Требования к персоналу: Тренированные в ACLS Тренированные (и имеющие опыт) в распознавании симптомов и лечении ИМ и его осложнений ЭКГ из 12 отведений Умение правильно наложить электроды Умение передать ЭКГ (сотовая связь или другие средства передачи) Предварительная интерпретация (с помощью компьютера) Заполнение проверочного списка противопоказаний Умение обеспечить в/в доступ и начать внутривенное введение лекарства

Административные требования: Административные требования: Одобрение и поддержка администрации Центарлизованное обеспечение: Получения и интерпретации догоспитальной ЭКГ в 12 отведениях Возможности вербального обсуждения «проверочных листов догоспитального тромболизиса» и интеллектуальной поддержки бригадам осуществляющим тромболизис

Реализация Реализация Один телефон для «безврачебных» бригад Специально освобожденная команда врачей, способная ответить по телефону в течение 3-5 минут Устройства для регистрации, передачи и интерпретации ЭКГ Сотовая связь – звонок на факс или прмая передача на экран компьютера Анализ показаний и противопоказаний Получение одобрения и начало лечения

Тромболизис при ИМ: Сопутствующее лечение на догоспитальном этапе Аспирин Клопидогрель (300 или 75 мг) Антикоагулянт (оптимально – не требующий внутривенной инфузии)

Догоспитальный тромболизис «Если бригада СМП имеет возможность мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии, ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП. При этом сокращение времени задержки до начала лечения в среднем на 1 час позволяет дополнительно снизить вероятность летального исхода за время госпитализации на 17%.»