Описание слайда:
Причина №2
Утренняя смена 6 июня 1988года, получила два наряда допуска (Permit to work) на проведение сервисных работ на газовой насосной линии номер 2. На сервис газового вентиля, и сервис клапана. Из-за задержки с сервисом газового вентиля, к работам с клапаном так и не преступили. На место снятого газового вентиля, была уставлена временная не герметичная заглушка, которая должна была остановить попадание мусора в трубу. Это нормальная практика. После окончания рабочей смены, супервайзер сервисной бригады вернулся в Control Room, для возврата нарядов допусков. Но из-за того, что оператор Control Room был занят разговором с кем-то другим, а супервайзер спешил на ужин, он оставил наряд допуск на столе оператора, а не объяснил оператору Control Room, что сделано, а что нет. Уже позднее, насос газовой линии номер 1 остановился, и не запускался по причине того, что автоматическая система защиты его постоянно вырубала. Оператор Control Room, начал просматривать наряды допуски на работы на газовой насосной линии номер 2, и ему попался в руки наряд допуск на сервис клапана, где было отмечено, что работы не начинались. Из-за того, что наряда допуска было два, и второй о смене газового вентиля, ему в руки не попал, он решил, что сервисные работы на газовой линии 2 вообще не начинались. И он запустил газовую линию номер 2. С давлением в 75 атмосфер, газово-насосное помещение наполнилось газом очень быстро. Сигнализация о утечки газа сработала, но было уже поздно, прогремел первый