🗊Презентация Хроническая болезнь почек (ХБП)

KDOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Группа экспертов при Национальном почечном фонде США, разрабатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пациентов с ХБП 1995 г – начало работы 1997 г – первые рекомендации На сегодняшний день разработано 13 рекомендаций Современные рекомендации по выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 г

Хроническая болезнь почек (ХБП)

Основные этапы и направления развития нефрологии 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80х-90е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) 2012-2013 гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO

Кризис современной системы оказания помощи пациентам с заболеваниями почек Основные усилия и затраты направлены на проведение дорогостоящей заместительной терапии Крайне поздняя диагностика Отсутствие согласованности и преемственности действий между врачами разных специальностей, направление к нефрологу на терминальной стадии Не используются возможности нефропротективной терапии Диализ у значительной части больных начинают по экстренным показаниям, без предварительной подготовки Не учитывается роль нарушения функции почек как важного фактора сердечно-сосудистого риска

Обеспеченность методами заместительной почечной терапии (диализом и трансплантацией почки) в разных странах мира в 2010 г

Частота новых случаев ТПН в США в период с 1980 по 2009 г Число больных, поступающих на ЗПТ, увеличивается в 1,5-2 раза каждые 10 лет Ежегодный прирост числа новых больных, нуждающихся в ЗПТ, происходит, в первую очередь, за счет пациентов с вторичным поражением почек при сахарном диабете и гипертонической болезни

Основные этапы и направления развития нефрологии 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80х-90е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) 2012-2013 гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO

Данные доказательной медицины: уменьшение потребности в ЗПТ при лечении препаратами, подавляющими РАС

Креатинин 150 мкмоль/л!!! Тактика ведения: роль темперамента лечащего врача

Основные этапы и направления развития нефрологии 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80х-90е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) 2012-2013 гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO

KDOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Группа экспертов при Национальном почечном фонде США, разрабатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пациентов с ХБП 1995 г – начало работы 1997 г – первые рекомендации На сегодняшний день разработано 13 рекомендаций Современные рекомендации по выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 г

KDOQI: цели концепции ХБП Дать определение ХБП и ее стадий, независимо от этиологии Оценить возможности различных лабораторных методов выявления ХБП Установить связь между состоянием функции почек и риском осложнений ХБП Стратифицировать риск утраты функции почек и сердечно-сосудистых осложнений

Основные этапы и направления развития нефрологии 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80х-90е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) 2012-2013 гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO

Ожидаемая дополнительная продолжительность жизни пациентов, получающих заместительную почечную терапию, по сравнению с общей популяцией

Хроническая болезнь почек 3-5 стадии многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

Факторы сердечно-сосудистого риска при ХБП Традиционные Артериальная гипертония Ожирение и инсулинорезистентность Гиперлипидемия Гиперурикемия ХБП потенцирует их неблагоприятное влияние на прогноз Дополнительные, «почечные» Снижение функции почек Гиперфосфатемия и гиперпаратиреоз Анемия Белково-энергетическая недостаточность, гипоальбуминемия Хроническое воспаление Гемодиализ

Кардио-ренальные взаимодействия

Кардио-ренальный континуум

Типы кардиоренального синдрома

Основные этапы и направления развития нефрологии 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80х-90е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) 2012-2013 гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO

Анализ «стоимости болезни» хронической болезни почек - структура затрат

Анализ «стоимости болезни» - результаты на пациента в год 1 стадия – 0,241*28738 + 0,0324*340483 + 0,00036*108936 = 17796,72 2 стадия – 0,353*28738 + 0,0372*340483 + 0,00036*108936 = 22849,7 3 стадия – 0,465*28738 + 0,06*340483 + 0,00036*108936 = 30957,57 4 стадия – 0,561*28738 + 0,06*340483 + 0,00072*108936 + 10939,30*0,2 = 38817,3 5 стадия нд – 0,5*50906,26 + 0,94*28738 + 0,12*340483 + 0,00072*108936 + 0,107*414428 + 0,875*160000 + ((2685,75++1917,33)/2+ ((5926,13+2963,07)*6)/2) + 437104/2 = 525268,2 5 стадия гд (впервые) - 0,94*28738 + 0,12*340483 + 0,00072*108936 + 0,107*414428 + 0,915*(160000*0,95 +130000*0,05) + 0,89*(427337*0,05 + 0,95*45536) + 94513 + 187000 + 998400 + 60000 + (0,071)*((2685,75+1917,33)/2+ ((5926,13+2963,07)*6)/2) + (1-0,071)*((2685,75+1917,33)/2+ ((5926,13+2963,07)*12)/2) + 437104/2 = 1927047 5 стадия гд (на диализе) - 0,94*28738 + 0,12*340483 + 0,00072*108936 + 0,107*414428 + 0,915*(160000*0,95 +130000*0,05) + 0,89*(427337*0,05 + 0,95*45536) + 187000 + 998400 + 60000 + (0,071)*(((5926,13+2963,07)*6)/2) + (1-0,071)*( ((5926,13+2963,07)*12)/2) + 437104/2 = 1830232 5 стадия пд (впервые) - 0,94*28738 + 0,12*340483 + 0,00072*108936 + 0,107*414428 + 0,875*(160000*0,95 +130000*0,05) + 0,95*(427337*0,05 + 0,95*45536) + 86636 + 93000 + 1168000 + 10488 + (0,085)*((2685,75+1917,33)/2+ ((5926,13+2963,07)*6)/2) + (1-0,085)*((2685,75+1917,33)/2+ ((5926,13+2963,07)*12)/2) + 437104/2 = 1943422 5 стадия пд (на диализе) - 0,94*28738 + 0,12*340483 + 0,00072*108936 + 0,107*414428 + 0,875*(160000*0,95 +130000*0,05) + 0,95*(427337*0,05 + 0,95*45536) + 93000 + 1168000 + 10488 + (0,085)*( ((5926,13+2963,07)*6)/2) + (1-0,085)*(((5926,13+2963,07)*12)/2) + 437104/2 = 1853485 5 стадия т (впервые) - 0,94*28738 + 0,12*340483 + 0,00072*108936 + (28500/250)*10*365 + 3000000 + (0,016)*(((5926,13+2963,07)*6)/2) + (1-0,016)*(((5926,13+2963,07)*12)/2) = 3536959 5 стадия т (последующие) - 0,94*28738 + 0,12*340483 + 0,00072*108936 + (28500/250)*7*365 + (0,016)*(((5926,13+2963,07)*6)/2) + (1-0,016)*(((5926,13+2963,07)*12)/2) = 412128,6

«Стоимость» ХБП для бюджета России 25 % Бюджета Министерства здравоохранения Российской Федерации

«Стоимость» ХБП для бюджета США 27 % Бюджета Medicare

KDOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Группа экспертов при Национальном почечном фонде США, разрабатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пациентов с ХБП 1995 г – начало работы 1997 г – первые рекомендации На сегодняшний день разработано 13 рекомендаций Современные рекомендации по выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 г

KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes Международная некоммерческая организация, занимающаяся проблемой улучшения тактики ведения пациентов с ХБП и ее исходов во всем мире путем координации, взаимодействия и интеграции инициатив по созданию и внедрению клинических рекомендаций на принципах доказательной медицины Целевая группа населения – люди, страдающие ХБП, которая может быть выявлена при помощи случайных или целенаправленных обследований Рекомендации охватывают все возрастные группы, включая детей Целевая аудитория – врачи общей практики и специалисты-ненефрологи (кардиологи, эндокринологи, врачи-лаборанты и др.)

Российские рекомендации по ХБП (рабочая группа НОНР, 2012 г)

Порядок оказания мед. помощи по нефрологии 2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» (Приказ МЗ и СР №74н от 18.01.2012 г.; зарегистрирован №23446 Министерством юстиции 12.03.2012

ХБП – медико-социальное значение Высокая распространенность в популяции 10-17% Скрытое течение – иногда вплоть до терминальной стадии. Раннее выявление основывается на лабораторных и инструментальных методах (СКФ, анализы мочи, УЗИ и др.) Приносит колоссальный социально-экономический ущерб, который включает не только очевидные затраты на диализ и трансплантацию, но и скрытые затраты, связанные с многократно повышенной сердечно-сосудистой смертностью, инвалидизацией, частыми госпитализациями Основная часть случаев ХБП – вторичные нефропатии у больных сахарным диабетом и эссенциальной гипертонией. Основная причина смертности – сердечно-сосудистые осложнения. Трудности регистрации и статистики, невозможность решить проблему в рамках одной медицинской специальности Разработаны методы первичной и вторичной профилактики с доказанной эффективностью Низкая информированность населения и врачей первичного звена

Хроническая болезнь почек (ХБП)

Стадии ХБП

В чем достоинства концепции ХБП? Четкость и простота Широта и универсальность Фокус внимания перемещен на ранние стадии Подчинена задачам адекватного проведения нефропрофилактики, нефропротективного лечения и своевременного начала заместительной почечной терапии Дает возможность прогнозировать потребность в диализе и пересадке почки в популяции Стадии ХБП хорошо отражают нарастание риска сердечно-сосудистых осложнений

Распространенность ХБП в мире

Распространенность среди участников исследования NHANES (США) сахарного диабета (СД), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и хронической болезни почек (ХБП)

Проблема ХБП в России

Почему ХБП остается Золушкой в семье хронических неинфекционных болезней? Основную часть случаев ХБП представляют вторичные нефропатии Неадекватная статистика Отсутствие единой системы регистрации случаев ХБП (регистра) Дефицит нефрологов, приоритетом работы которых остается диализ и лечение гломерулонефрита, а не решение проблемы ХБП в целом Недостаточное внедрение наиболее чувствительных методов выявления ХБП – теста на альбуминурию и определения скорости клубочковой фильтрации Недостаточно доказательств эффективности нефропротективного лечения для большинства пациентов с ХБП, входящих в группу невысокого риска прогрессирования

Пути решения проблемы ХБП: НЕФРОКАРДИОПРОТЕКТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

Скрининг и выявление ХБП: показания к регулярным обследованиям Сахарный диабет Артериальная гипертония Другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, поражение периферических артерий и сосудов головного мозга); Операции на почках, обструктивные заболевания мочевых путей (камни, аномалии мочевых путей, заболевания простаты, нейрогенный мочевой пузырь) Аутоиммунные и инфекционные системные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты, ревматоидный артрит, подострый инфекционный эндокардит, HBV-, HCV-, ВИЧ-инфекция) Болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема анальгетиков и НПВП (≥4 дозы в неделю) Случаи терминальной почечной недостаточности или наследственные заболевания почек в семейном анамнезе Случайное выявление гематурии или протеинурии в прошлом

Хроническая болезнь почек (ХБП)

Диагностика ХБП Признаки хронического повреждения почек Повышенная альбуминурия / протеинурия Стойкие изменения мочевого осадка: лейкоцитурия, гематурия (исключить «урологические» причины!), цилиндрурия Изменения электролитного состава крови и мочи Изменения почек по данным УЗИ и других визуализирующих исследований: аномалии развития, кисты, гидронефроз, изменение размеров и др. Патоморфологические изменения в ткани почек Хроническое нарушение функции почек – стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

Для выявления хронической болезни почек требуется минимальный набор доступных и недорогих диагностических исследований

Методы оценки функции почек Радиоизотопное исследование – для наиболее точного определения СКФ, раздельной оценки функции правой и левой почки Проба Реберга-Тареева (при условии правильного сбора мочи и измерения ее объема, со стандартизацией на поверхность тела) - для точного определения СКФ у стационарных больных Формулы CKD-EPI – для амбулаторных, скрининговых исследований Уровень креатинина сыворотки – «сырой» показатель, не позволяет говорить о норме и патологии, стадии ХБП. Можно использовать для грубой оценки состояния почек (если повышен, то это явное снижение СКФ) и для динамического контроля

P.K.B. Rehberg в 1926 предложил использовать креатинин для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ), исходя из постулатов: Креатинин образуется в организме и поступает в кровь с постоянной скоростью Креатинин свободно проходит через клубочковый фильтр Креатинин не реабсорбируется и не секретируется в почечных канальцах

Уровень креатинина крови 150 мкмоль/л. Какова СКФ?

Уравнения CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г

Преимущества метода CKD-EPI Огромная доказательная база Полнее отражает расовые особенности, в т.ч. применима для представителей монголоидной расы Учитывает повышение канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП В отличие от прежних формул (Кокрофта-Голта, MDRD), может с высокой точностью применяться на любой стадии ХБП Одобрена как лучшая в Российских рекомендациях по диагностике и ведению ХБП Научного общества нефрологов России

Величина расчетной СКФ, полученная при помощи различных формул на разных стадиях ХБП

Калькулятор здоровья

Ситуации, когда применение формул для расчета СКФ НЕКОРРЕКТНО нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры) выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2) беременность заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии) параплегия и квадриплегия вегетарианская диета быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение) необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) – для определения их безопасной дозы при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии больные с почечным трансплантатом

Цистатин С - новый маркер фильтрационной функции Цистеиновый ингибитор протеаз , синтезируется всеми ядерными клетками организма. Молекулярная масса 13 kDA Его продукция не зависит от мышечной массы, возраста, пола и имеет постоянную скорость Выделяется преимущественно клубочками, хотя частично также реабсорбируется и катаболизируется в проксимальных канальцах Дает более точную оценку СКФ в широкой возрастной категории (от новорожденных до лиц старшего возраста) Позволяет оценить СКФ при нестандартной поверхности тела (ожирение, ампутация конечностей и т.д.) Не дает погрешности при обследовании пациентов с поражением мышц (миопатии, атрофия, массивные травмы и краш-синдром)

Распространенность снижения фильтрационной функции почек (ХБП 3-5 ст) у больных трудоспособного возраста, проходивших лечение в Коломенской ЦРБ, не наблюдавшихся ранее нефрологом, и которым ранее не ставился диагноз заболевания почек

Варианты снижения функции – роль фактора времени Острое почечное повреждение (ОПП) / острая почечная недостаточность (ОПН) – увеличение уровня креатинина сыворотки в ≥ 1,5 раза за срок ≤ 48 часов Быстропрогрессирующее снижение функции (например, в рамках БПГН) – удвоение исходного уровня креатинина за ≤ 2 месяца Хроническая болезнь почек – стойкое, сохраняющееся не менее 3 месяцев снижение СКФ Смешанные варианты («ОПН на ХПН») ВАЖНОСТЬ МОНИРОРИНГА КРЕАТИНИНА И СКФ!

Методы оценки альбуминурии/протеинурии как маркера ХБП Степень альбуминурии/протеинурии имеет большое значение для стратификации риска прогрессирования ХБП, развития сердечно-сосудистых осложнений и должна отражаться в диагнозе Исследование суточной мочи остается «золотым стандартом», но затруднительно при амбулаторных обследованиях. При исследовании разовых порций мочи рекомендуется расчет отношения общий белок/креатинин мочи или альбумин/креатинин мочи Положительные результаты, полученные с помощью тест-полосок, нуждаются в уточнении с помощью количественных методов. При высоком риске развития ХБП целесообразно начинать сразу с количественных методов. Наборы для исследования альбуминурии являются более чувствительными и дают более воспроизводимые результаты при протеинурии менее 0,5 г/сут, чем диагностикумы для определения общего белка в моче Нужны повторные определения – для исключения функциональной протеинурии

Современная классификация альбуминурии / протеинурии

Частота встречаемости различных значений альбуминурии у лиц, обратившихся в Центры здоровья Московской области, N=1623

Распространенность ХБП у пожилых (СВАО г. Москвы)

Распространенность ХБП у пожилых (СВАО г. Москвы)

Зависимость СКФ от возраста

Распределение населения США по категориям СКФ и альбуминурии (по данным NHANES III)

Метаанализ 2009 г экспертов KDIGO

Метаанализ 2009 г экспертов KDIGO