🗊Презентация Өкпе артериясының тромбоэмболиясы

Марат Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медтцтна университеті ИНТЕРННІҢ ӨЗІНДІК ЖҰМЫСЫ Тақырыбы:Өкпе артериясының тромбоэмболиясы. Орындаған:Қойлыбаева Н Тексерген: Кереева Н.М Ақтөбе-2016

Жоспар : Анықтамасы Жіктелісі Қауіп – қатерлі факторлары Диагностикасы Дифференциальды диагностикасы Емдеу тактикасы

Өкпе артерияның тромбоэмболиясы (ӨАТЭ) – өкпе артериясы негізгі бағаны немесе тармағының кенеттен эмболмен (тромбпен) бітелуінен өкпе паренхимасында қанайналымның тоқтауын айтады

ЖІКТЕМЕСІ Даму варианты бойынша жіктелуі: (Ю.В. Аншелевич, Т.А. Сорокина, 1983): 1. Жіті түрі: төсте кенеттен басталған ауыру сезімі, ентігу, АҚҚ төмендеуі, жіті өкпелік жүрек белгілері. 2. Жітілеу түрі: өршіген тыныс жəне оң қарыншалық жетіспеушілік жəне өкпе инфаркты белгілері, қан түкіру. 3. Рецидивті түрі: қайталамалы ентігу, талу, өкпе инфарктының белгілері. Өкпе артерияларының окклюзиясы дəрежесі бойынша: 1. Шамалы – қан тамыр өрімінің жалпы алаңының 30% (ентігу, тахипноэ, бас айналу, қорқыныш сезімі). 2. Орташа – 30-50% (кеудеде ауыру сезімі, тахикардия артериальды қысымның төмендеуі, кенеттен əлсіреу, өкпе инфаркт белгілері, жөтел, қан түкіру).

3. Көлемді – 50% жоғары (жедел оң қарыншалық жетіспеушілік, обструктивті шок, мойын веналарының ісінуі). 3. Көлемді – 50% жоғары (жедел оң қарыншалық жетіспеушілік, обструктивті шок, мойын веналарының ісінуі). 4. Аса көлемді – 70% жоғары (кенеттен ес жоғалуы, дененің жоғарғы бөлігінің диффузды цианозы, қан айналымның тоқтауы, тырысулар, тыныс тоқтауы). Жиірек көзі болып табылады: 1. Аяқ веналарының (негізінен мықын-сан сегменті – 90%) жəне кіші жамбастың терең веналарының тромбтары; тізенің терең веналары тромбозы 5% жағдайда ӨАТЭ мен асқынады, беткей веналар тромбозында ӨАТЭ-мен асқыну болмайды. 2. Жүректің оң жақ бөлігінің тромбтары.

ҚАУІП-ҚАТЕРЛІ ФАКТОРЛАР - егде жəне қарт жас; - гиподинамия; - соңғы 12 апта ішіндегі аяқтардың иммобилизациясы немесе оның салдануы; - 3 күннен артық төсектік режим; - өткерген операциялар (əсіресе жамбас ағзалары, ішке жəне аяққа), аяқ сынықтары; - қатерлі жаңа түзілімдер; - семіздік; - варикозды ауру; - жүктілік, ерте туыттан кейінгі кезең жəне операциямен босануға келісу; - жүрек жетіспеушілігі, жүрек қақпақшаларының ақауы;

- жыбырлаушы аритмия; - жыбырлаушы аритмия; - сепсис; - нефротикалық синдром; - пероральды контрацептивтер қолдану, диуретиктерді үлкен дозада қолдану, орынбасушы гормональды терапия; - миокард инфаркты; - инсульт; - гепарининдуцирленген тромбоцитопения; - эритремия; - жүйелі қызыл ноқта; - тұқым қуалау факторы – антитромбин III тапшылығы, С жəне S протеиндері, дисфибриногенемия.

ДИАГНОСТИКА Диагностика критерилері ӨАТЭ айқын кардиореспираторлы бұзылыстармен жүреді, ал майда тармақтар окклюзиясы кезінде өкпе инфаркты деп аталатын өкпелік паренхиманың геморрагиямен тығыздалуы (жиі келесі некрозданумен). ӨАТЭ кезінде байқалады: - кенеттен ентігу (ортопноэ тəн емес); - қорқу; - күрт əлсіздік, бас айналу. Өкпелік инфаркттың дамуында – жөтел, кеудеде ауыру сезімі (тыныс алу актісінде көбінесе фибринозды плеврит пайда болғанда), қантүкір

Қарап тексергенде анықталады: - Мойын веналарының пульсациясы мен ісінуі; - Жүрек шекарасының оңға ұлғаюы; - Эпигастральді пульсация, тыныс алу кезінде күшейеді; - Өкпелік артерияда II тонның акценті жəне екі еселенуі; - Əлсіреген тыныс жəне /немесе шектелген аймақтарда майда көпіршікті сырылдар,құрғақ сырылдар болуы мүмкін; - Плевраның үйкеліс шуы; - Бауырдың ұлғаюы; - Əртүрлі айқын цианоздар

- Гипертермия ( коллапс кезінде) 37,8°С жоғары (тұрақты) 2-3 тəулікке дейін; - Гипертермия ( коллапс кезінде) 37,8°С жоғары (тұрақты) 2-3 тəулікке дейін; - Тахипноэ минутына 20 артық; - Кеудеде ауыру сезімі; - Жөтел (ХОБЛ қатысуынсыз өнімсіз); - Тахикардия минутына100 артық; - Қантүкіру (əсіресе қақырықтағы қан ұйындыларымен); - Артериалды-альвеоларлы айырмасының жоғарылауы (рО2).

Терең веналар тромбозының болу мүмкіндігінің критерилері: - Ісік (өкпенің, қуық асты безінің, ұйқы безінің), алдыңғы 6 ай ішінде анықтау; - Салдану кезінде аяққа иммобилизация немесе гипсті таңғыш салу; - Сан мен балтырдың ісінуі; - 3 күннен артық төсектік режим немесе алдыңғы 4-6 апта ішінде операция; - Терең веналар бойымен пальпациялағанда жергілікті ауыру сезімі; - Балтырдың біржақты 3 см-ге артық ісінуі; - Біржақты шектелген ісінулер; - Беткей веналардың кеңеюі.

ӨАТЭ электрокардиографиялық диагностикасы: - P-pulmonale (оң жақ жүрекшенің жүктемесі); - Жүрекшенің электрлік осінің оңға айналымы ( Мак-Джина-Уайт синдромы - I стандартты əкетудегі терең S тісшесі, III əкетудегі Q тісшесі мен Т тісшесінің болмауы ); - Өтпелі аймақтың солға ығысуы; - Оң жақ жүрекшенің жүктемесі; - Гис шоғырының оң тармағының жедел дамыған толық блокадасы; - Инфаркт тəрізді өзгерістер – II III aVF əкетулерінде ST тісшесінің элевациясы немесе V1-4 əкетуде ST тісшелерінің жоғары тұруы (миокард инфарктынан айырмашылығы ӨАТЭ реципрокты өзгерістер тəн емес); - Оң жақ (V1-3) кеуде əкетуіндегі Т тісшесінің инверсиясы.

Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі: 1. Өмірге маңызды ағзалар қызметін жəне жалпы жағдайын бағалау: есі, тынысы (минутына 20 артық тахипноэ) жəне қан айналымы. 2. Науқас қалпы: отыруға немесе жоғарылап отырғанда ұмтылдырмай, жиі көлденең орналастыру. 3. Жедел өкпе-жүрек жəне өкпелік гипертензия белгілерінің анықтамасы: - мойын веналарының ісінуі мен пульсациясы; - жүрек шекарасының оңға кеңеюі; - тыныс алғанда күшейетін эпигастральды пульсация; - өкпе артериясында II тонның акценті мен екі еселенуі; - бауырдың ұлғаюы.

4. Пульсті зерттеу, жүректің жиырылу жиілігін жəне артериялды қан қысымды өлшеу: тахикардия, аритмия, гипотония болуы мүмкін. 4. Пульсті зерттеу, жүректің жиырылу жиілігін жəне артериялды қан қысымды өлшеу: тахикардия, аритмия, гипотония болуы мүмкін. 5. Өкпе аускультациясы: əлсіреген тыныс немесе оқшауланған аймақтарда ұсақ көпіршікті сырылдар, кейде құрғақ сырылдар болуы мүмкін. 6. Біріккен симптомдардың болуын анықтау: кеудеде ауыру сезімі, жөтел жəне қан түкіру, гипертермия. 7. Флеботромбоз жəне тромбофлебит белгілерін анықтау үшін аяқты қарау: - аяқтардағы асимметриялы ісіну; - балтыр аймағында жəне санның тізе үстінен 15 см деңгейінде асимметриясы; - тері жабындылары түсінің өзгеруі (қызару, тері асты веналарының суретінің күшеюі); - вена бойымен пальпациялағанда ауыру сезім; - балтыр бұлшықетінің қатаюы жəне ауырғыштығы. 8. ЭКГ тіркеуі – ӨАТЭ кезінде ЭКГ-дағы жедел типті белгілердің пайда болуы.

ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ Медициналық көмек көрсету тактикасы Шұғыл көмек: 1. ӨАТЭ күдік туғанда барлық жағдайда антикоагулянтты терапияны жүргізеді: - гепарин 5 000 ХБ көк тамырға, құю; - варфарин 2,5 мг, немесе ацетилсалицил қышқылы 160-325 мг ішке, шайнау. 2. Тромболитикалық терапияны міндетті түрде жүргізу: - преднизолонды 60-90 мг көк тамырға струйно енгізгеннен кейін, 30 мин ішінде; - стрептокиназа 250 000 ХБ көк тамырға тамшылатып, сонан соң 1 250 000 ХБ тамшы түрінде 100 000 ХБ/сағ жылдамдығында енгізу; - алтеплаза (актилизе) 15 мг вк/т болюсті, сонан соң 0,75 мг/кг 30 мин ішінде, сосын 0,5 мг/кг 60 мин ішінде енгізу. 3. Қан айналымы тоқтаған кезде жүрек - өкпелік реанимацияны жүргізу. 4. Гипоксия коррекциясы – ұзақ оксигенотерапия. болмағанда аминофиллинді енгізуге болады.

5. Ауыру синдромын жою: 5. Ауыру синдромын жою: - айқын ауыру синдромында – наркотикалық анальгетиктер (кіші қан айналымда қысымды төмендетеді жəне ентікпені азайтады) - морфин 1 мл 1% ерітіндіні (10 мг) 20 мл 0,9% натрии хлорид ерітіндісімен к/т бөліп 4-10 мл 5-10 мин сайын, ентікпе мен ауыру сезімін басу немесе фентанил 1-2 мл 0,005% ерітіндісін (0,05-0,1 мг) 1-2 мл 0,25% дроперидол ерітіндісімен ( систолалық артериалды қысым 90 мм сн.б. төмен болған жағдайда дроперидол енгізілмейді!); - инфарктты пневмония кезінде (дене қалпымен, жөтелмен, тыныс алумен байланысты кеуде қуысында ауыру сезімі) – наркотикалық емес анальгетиктер – кеторолак к/т 30 мг (1,0 мл), осы мөлшерді 15 секунд ішінде енгізу қажет. 6. Жедел оң қарыншалық жетіспеушілік, артериалды гипотензия жəне шок кезінде: - тек к/т допаминді тамшылатып, 100-250 мкг/мин (1,5 – 3,5 мкг/кг/мин) (400 мг допаминді, 250 мл 0,9% натрий хлорид ерітіндісімен) к/т енгізгеннен кейін емдік əсері 5 мин ішінде басталады, ұзақтығы – 10 минут. - пентакрахмал 400 мл к/т тамшылатып, 1 мл/мин жылдамдықпен. 7. Бронхоспазм дамығанда: - β2-адреномиметиктерді ингаляция арқылы енгізу – сальбутамол 2,5 мг небулайзер арқылы 5-10 минут ішінде, əсері қанағатсыз болған кезде ингаляцияны 20 мин кейін қайталау; немесе - к/т 2,4% 1,0 мл аминофиллинді баяу (10,0 мл көп емес) 20 мл натрий хлоридін изотоникалық ерітіндісімен енгізу. Пароксизмальды тахикардия жəне ауыр артериальды гипертензия, эпилепсияның болмауы, миокард инфаркті анықталмағанда, тұрақты систолалық артерияльды қысым > 100 мм.сн. б . төмен болмағанда аминофиллинді енгізуге болады.

Шұғыл госпитализацияға көрсеткіш: ӨАТЭ күдіктенгенде барлық науқастарды реанимация бөлімшесіне немесе мүмкіндігінше қан тамыр хирургия бөлімшесі бар стационарға жатқызады. Науқасты зембілге жатқызып, басын жоғары көтерген күйде қажетінше реанимобильде тасымалдайды. Шұғыл госпитализацияға көрсеткіш: ӨАТЭ күдіктенгенде барлық науқастарды реанимация бөлімшесіне немесе мүмкіндігінше қан тамыр хирургия бөлімшесі бар стационарға жатқызады. Науқасты зембілге жатқызып, басын жоғары көтерген күйде қажетінше реанимобильде тасымалдайды. Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі: 1. *Гепарин 5000 Б, амп. 2. *Стрептокиназа 1500000 ХБ, фл. 3. *Варфарин 2,5 мг, табл. 4. *Преднизолон 30 мг, амп. 5. *Натрий хлориді 0,9% - 400,0 мл, фл. 6. *Допамин 0,5% - 5,0 мл, амп. 7. *Оттегі, м3. 8. *Пентакрахмал 500,0 мл, фл. 9. *Кеторолак 30 мг – 1,0 мл, амп. 10.*Морфин 1% - 1,0 мл, амп. 11.*Сальбутамол 0,1 мг дозада, ингалятор 200 доз, неб. 12.*Натрий хлориді 0,9% - 5,0 мл, амп.

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі: 1. *Ацетилсалицил қышқылы 500 мг, табл. 2. *Аминофиллин 2,4% - 5,0 мл, амп. 3. *Фентанил 0,005% - 2,0 мл, амп. 4. *Дроперидол 25 мг – 10,0 мл, фл. Емнің келесі кезеңіне ауыстыру критерилері: науқастың жағдайын тұрақтандыру. * – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар