🗊Презентация Острый коронарный синдром

Нажмите для полного просмотра!
Острый коронарный синдром, слайд №1Острый коронарный синдром, слайд №2Острый коронарный синдром, слайд №3Острый коронарный синдром, слайд №4Острый коронарный синдром, слайд №5Острый коронарный синдром, слайд №6Острый коронарный синдром, слайд №7Острый коронарный синдром, слайд №8Острый коронарный синдром, слайд №9Острый коронарный синдром, слайд №10Острый коронарный синдром, слайд №11Острый коронарный синдром, слайд №12Острый коронарный синдром, слайд №13Острый коронарный синдром, слайд №14Острый коронарный синдром, слайд №15Острый коронарный синдром, слайд №16Острый коронарный синдром, слайд №17Острый коронарный синдром, слайд №18Острый коронарный синдром, слайд №19Острый коронарный синдром, слайд №20Острый коронарный синдром, слайд №21Острый коронарный синдром, слайд №22Острый коронарный синдром, слайд №23Острый коронарный синдром, слайд №24Острый коронарный синдром, слайд №25Острый коронарный синдром, слайд №26Острый коронарный синдром, слайд №27Острый коронарный синдром, слайд №28Острый коронарный синдром, слайд №29Острый коронарный синдром, слайд №30Острый коронарный синдром, слайд №31Острый коронарный синдром, слайд №32Острый коронарный синдром, слайд №33Острый коронарный синдром, слайд №34Острый коронарный синдром, слайд №35Острый коронарный синдром, слайд №36Острый коронарный синдром, слайд №37Острый коронарный синдром, слайд №38Острый коронарный синдром, слайд №39Острый коронарный синдром, слайд №40Острый коронарный синдром, слайд №41Острый коронарный синдром, слайд №42Острый коронарный синдром, слайд №43Острый коронарный синдром, слайд №44Острый коронарный синдром, слайд №45Острый коронарный синдром, слайд №46Острый коронарный синдром, слайд №47Острый коронарный синдром, слайд №48Острый коронарный синдром, слайд №49Острый коронарный синдром, слайд №50Острый коронарный синдром, слайд №51Острый коронарный синдром, слайд №52Острый коронарный синдром, слайд №53Острый коронарный синдром, слайд №54Острый коронарный синдром, слайд №55Острый коронарный синдром, слайд №56Острый коронарный синдром, слайд №57Острый коронарный синдром, слайд №58Острый коронарный синдром, слайд №59

Содержание

Вы можете ознакомиться и скачать презентацию на тему Острый коронарный синдром. Доклад-сообщение содержит 59 слайдов. Презентации для любого класса можно скачать бесплатно. Если материал и наш сайт презентаций Mypresentation Вам понравились – поделитесь им с друзьями с помощью социальных кнопок и добавьте в закладки в своем браузере.

Слайды и текст этой презентации


Слайд 1


Острый коронарный синдром, слайд №1
Описание слайда:

Слайд 2


Острый коронарный синдром, слайд №2
Описание слайда:

Слайд 3





Основные нормативные документы и акты по снижению смертности от БСК 
Государственная Программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011–2015 годы. 
Протокол Экспертного совета МЗ РК от 12 мая 2011 г. № 7
Алгоритм оказания неотложной помощи при ОКС и ОНМК, утвержденный Экспертным советом МЗ РК, № 8 от 12 апреля 2012 года
Алгоритм оказания неотложной помощи при ОИМ с подъемом сегмента ST, утвержденный Экспертным советом МЗ РК, от 08.01.2013 № 1
Протокол Республиканского штаба МЗ РК от 12.07.2013
Протокол Республиканского штаба МЗ РК от 08.08.2013
Описание слайда:
Основные нормативные документы и акты по снижению смертности от БСК Государственная Программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011–2015 годы. Протокол Экспертного совета МЗ РК от 12 мая 2011 г. № 7 Алгоритм оказания неотложной помощи при ОКС и ОНМК, утвержденный Экспертным советом МЗ РК, № 8 от 12 апреля 2012 года Алгоритм оказания неотложной помощи при ОИМ с подъемом сегмента ST, утвержденный Экспертным советом МЗ РК, от 08.01.2013 № 1 Протокол Республиканского штаба МЗ РК от 12.07.2013 Протокол Республиканского штаба МЗ РК от 08.08.2013

Слайд 4





ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Описание слайда:
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Слайд 5





ПАТОГЕНЕЗ  ОКС
Основные патогенетические факторы:
Воспаление атеросклеротической бляшки.
Эрозия и разрыв атеросклеротической бляшки.
Тромбоз коронарных артерий и микроэмболия.
Коронарная вазоконстрикция.
Описание слайда:
ПАТОГЕНЕЗ ОКС Основные патогенетические факторы: Воспаление атеросклеротической бляшки. Эрозия и разрыв атеросклеротической бляшки. Тромбоз коронарных артерий и микроэмболия. Коронарная вазоконстрикция.

Слайд 6





ВОСПАЛЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ  БЛЯШКИ.
Основным инициирующим фактором воспаления бляшки относится:
Окисление ЛПНП.
Инфекционные агенты (Chlamydia pneumoniae Helicobacter pylory, Cytomegalovirus).
Описание слайда:
ВОСПАЛЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ. Основным инициирующим фактором воспаления бляшки относится: Окисление ЛПНП. Инфекционные агенты (Chlamydia pneumoniae Helicobacter pylory, Cytomegalovirus).

Слайд 7





ОСЛАБЛЕНИЕ ОБОЛОЧКИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ

Экспрессия  воспалительными клетками протеолитических ферментов (металлопротеаз) которые являются медиаторами разрыва.
Описание слайда:
ОСЛАБЛЕНИЕ ОБОЛОЧКИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ Экспрессия воспалительными клетками протеолитических ферментов (металлопротеаз) которые являются медиаторами разрыва.

Слайд 8





ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ
Частая причина тромбоза коронарных сосудов – разрыв фиброзной оболочки (покрышки) покрывающей атеросклеротическую бляшку, реже (в 25% случаях) тромбоз обусловлен поверхностной эрозией бляшки.
Описание слайда:
ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ Частая причина тромбоза коронарных сосудов – разрыв фиброзной оболочки (покрышки) покрывающей атеросклеротическую бляшку, реже (в 25% случаях) тромбоз обусловлен поверхностной эрозией бляшки.

Слайд 9





Классификация стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS)
Описание слайда:
Классификация стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS)

Слайд 10





Классы тяжести по Killip и Kimball (1967)
Описание слайда:
Классы тяжести по Killip и Kimball (1967)

Слайд 11





Оценка риска смерти у больных ОКС без подъе-ма ST в стационаре и через 6 мес шкале GRACE
Описание слайда:
Оценка риска смерти у больных ОКС без подъе-ма ST в стационаре и через 6 мес шкале GRACE

Слайд 12


Острый коронарный синдром, слайд №12
Описание слайда:

Слайд 13


Острый коронарный синдром, слайд №13
Описание слайда:

Слайд 14


Острый коронарный синдром, слайд №14
Описание слайда:

Слайд 15


Острый коронарный синдром, слайд №15
Описание слайда:

Слайд 16


Острый коронарный синдром, слайд №16
Описание слайда:

Слайд 17





На чем основывается диагноз: Острый коронарный синдром
Описание слайда:
На чем основывается диагноз: Острый коронарный синдром

Слайд 18


Острый коронарный синдром, слайд №18
Описание слайда:

Слайд 19


Острый коронарный синдром, слайд №19
Описание слайда:

Слайд 20


Острый коронарный синдром, слайд №20
Описание слайда:

Слайд 21





Зубцы, сегменты и интервалы нормальной ЭКГ
Описание слайда:
Зубцы, сегменты и интервалы нормальной ЭКГ

Слайд 22





ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
Описание слайда:
ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

Слайд 23


Острый коронарный синдром, слайд №23
Описание слайда:

Слайд 24





Антитромбоцитарные препараты
Антитромбоцитарные препараты
Антикоагулянты (антитромбины)
Реваскуляризация миокарда (ЧКВ)
Описание слайда:
Антитромбоцитарные препараты Антитромбоцитарные препараты Антикоагулянты (антитромбины) Реваскуляризация миокарда (ЧКВ)

Слайд 25


Острый коронарный синдром, слайд №25
Описание слайда:

Слайд 26





Алгоритм лечения 
ОКС без стойкого подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда без зубца Q) (Утвержден протоколом Экспертного Совета МЗ РК от 17 апреля 2012 г. № 8)

Стратегия ведения таких больных заключается в снижении риска развития ишемии и симптомов, наблюдении пациентов с серийными ЭКГ и повторной регистрации маркёров некроза миокарда.
Описание слайда:
Алгоритм лечения ОКС без стойкого подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда без зубца Q) (Утвержден протоколом Экспертного Совета МЗ РК от 17 апреля 2012 г. № 8) Стратегия ведения таких больных заключается в снижении риска развития ишемии и симптомов, наблюдении пациентов с серийными ЭКГ и повторной регистрации маркёров некроза миокарда.

Слайд 27





Догоспитальный этап
ПЕРВЫЙ КОНТАКТ С МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКОМ.
При наличии боли/дискомфорта в груди быстрая диагностика и ранняя стратификация риска. 
Незамедлительная регистрация и интерпретация электрокардиограммы (ЭКГ) опытным врачом в течение 10 мин.  
Вызов скорой помощи и/или экстренная госпитализация.
НИТРАТЫ - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей). Соблюдать осторожность при систолическом артериальном давлении (САД) < 90 мм рт. ст. (I С).
КИСЛОРОД - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%. 
При продолжающей боли не купированной 2-х и/или 3-х кратным приемом нитроглицерина,  МОРФИН 3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.
Описание слайда:
Догоспитальный этап ПЕРВЫЙ КОНТАКТ С МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКОМ. При наличии боли/дискомфорта в груди быстрая диагностика и ранняя стратификация риска. Незамедлительная регистрация и интерпретация электрокардиограммы (ЭКГ) опытным врачом в течение 10 мин. Вызов скорой помощи и/или экстренная госпитализация. НИТРАТЫ - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей). Соблюдать осторожность при систолическом артериальном давлении (САД) < 90 мм рт. ст. (I С). КИСЛОРОД - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%. При продолжающей боли не купированной 2-х и/или 3-х кратным приемом нитроглицерина, МОРФИН 3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

Слайд 28





Догоспитальный этап
ПРИ ВЫСОКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ОКС:
АСПИРИН - разжевать 150-300 мг препарата, не покрытого оболочкой, при отсутствии противопоказаний (I А). 
КЛОПИДОГРЕЛ - нагрузочная доза 300 мг, при возрасте 75 лет - 75 мг   (I А) или 
ТИКАГРЕЛОР - в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (I В).
ПЕРОРАЛЬНЫЙ БЕТА-БЛОКАТОР – при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов сердечной недостаточности) (I В).
Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии –  гипертония, сердечная недостаточность (CН), аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.
Описание слайда:
Догоспитальный этап ПРИ ВЫСОКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ОКС: АСПИРИН - разжевать 150-300 мг препарата, не покрытого оболочкой, при отсутствии противопоказаний (I А). КЛОПИДОГРЕЛ - нагрузочная доза 300 мг, при возрасте 75 лет - 75 мг (I А) или ТИКАГРЕЛОР - в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (I В). ПЕРОРАЛЬНЫЙ БЕТА-БЛОКАТОР – при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов сердечной недостаточности) (I В). Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – гипертония, сердечная недостаточность (CН), аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Слайд 29





Этап скорой помощи

Если состояние пациента заставило вызвать скорую помощь по поводу боли/дискомфорта в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов специализированной бригады!). Регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, при подтверждении диагноза ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ:
КИСЛОРОД – подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.
НИТРАТЫ – под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт. ст.).
МОРФИН – (1% 1,0 мл в 0,9% 9,0 мл физиологического раствора) - при продолжающей боли не купированной 2-х/3-х кратным приемом нитроглицерина,  3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.
Описание слайда:
Этап скорой помощи Если состояние пациента заставило вызвать скорую помощь по поводу боли/дискомфорта в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов специализированной бригады!). Регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, при подтверждении диагноза ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ: КИСЛОРОД – подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%. НИТРАТЫ – под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт. ст.). МОРФИН – (1% 1,0 мл в 0,9% 9,0 мл физиологического раствора) - при продолжающей боли не купированной 2-х/3-х кратным приемом нитроглицерина, 3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

Слайд 30





Этап скорой помощи

При высокой вероятности диагноза ОКС:
АСПИРИН – следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой 150–300 мг. (I А)
КЛОПИДОГРЕЛ – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте 75 лет - 75 мг (или 600 мг для более быстрого начала действия при планировании чрескожного коронарного вмешательства или 
ТИКАГРЕЛОР – в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата).
АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ (необязательно на ДГЭ, при необходимости выбор из ниже перечисленных, что есть):
ФОНДАПАРИНУКС – (2,5 мг в день п/к ) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А). 
ЭНОКСАПАРИН – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день
Описание слайда:
Этап скорой помощи При высокой вероятности диагноза ОКС: АСПИРИН – следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой 150–300 мг. (I А) КЛОПИДОГРЕЛ – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте 75 лет - 75 мг (или 600 мг для более быстрого начала действия при планировании чрескожного коронарного вмешательства или ТИКАГРЕЛОР – в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата). АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ (необязательно на ДГЭ, при необходимости выбор из ниже перечисленных, что есть): ФОНДАПАРИНУКС – (2,5 мг в день п/к ) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А). ЭНОКСАПАРИН – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день

Слайд 31





Этап скорой помощи

НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН (НФГ) – (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) показано применение внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) (I С). 
ПРИ ПЛАНИРУЕМОЙ СРОЧНОЙ ИЛИ РАННЕЙ ИНВАЗИВНОЙ СТРАТЕГИИ препаратом выбора должен быть либо НФГ, либо бивалирудин.  
БЕТА-БЛОКАТОР – МЕТОПРОЛОЛ ТАРТРАТ при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (IIа С). 
Атропин в дозе 0,25 – 0,5 - 1 мг в/в в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью. 
Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.
Описание слайда:
Этап скорой помощи НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН (НФГ) – (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) показано применение внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) (I С). ПРИ ПЛАНИРУЕМОЙ СРОЧНОЙ ИЛИ РАННЕЙ ИНВАЗИВНОЙ СТРАТЕГИИ препаратом выбора должен быть либо НФГ, либо бивалирудин. БЕТА-БЛОКАТОР – МЕТОПРОЛОЛ ТАРТРАТ при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (IIа С). Атропин в дозе 0,25 – 0,5 - 1 мг в/в в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Слайд 32





Госпитальный этап

Шаг 1: ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА. 
Пациент с болями в грудной клетке и подозрением на ОКС д. б. немедленно осмотрен квалифицированным врачом. В первую очередь пациенту сразу же ставят рабочий диагноз, на котором будет основана стратегия лечения. Для оценки используются следующие критерии: 
- качество дискомфорта/боли в груди и физикальное обследование, ориентированное на выявление симптомов; 
- оценка вероятности ИБС (возраст, факторы риска, перенесенные ИМ, ЧКВ, АКШ; 
- ЭКГ в 12 стандартных отведениях (для определения отклонения сегмента ST или другие нарушения). 
На основании этих результатов, которые д.б. получены в течение 10 мин после ПМК, пациенту ставится один из трех основных рабочих диагнозов: ОКС с подъемом сегмента (сп) ST; ОКС без подъема сегмента (бп) ST; ОКС маловероятен (присваивается только тогда, когда другое объяснение очевидно, например, травма грудной клетки).
Описание слайда:
Госпитальный этап Шаг 1: ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА. Пациент с болями в грудной клетке и подозрением на ОКС д. б. немедленно осмотрен квалифицированным врачом. В первую очередь пациенту сразу же ставят рабочий диагноз, на котором будет основана стратегия лечения. Для оценки используются следующие критерии: - качество дискомфорта/боли в груди и физикальное обследование, ориентированное на выявление симптомов; - оценка вероятности ИБС (возраст, факторы риска, перенесенные ИМ, ЧКВ, АКШ; - ЭКГ в 12 стандартных отведениях (для определения отклонения сегмента ST или другие нарушения). На основании этих результатов, которые д.б. получены в течение 10 мин после ПМК, пациенту ставится один из трех основных рабочих диагнозов: ОКС с подъемом сегмента (сп) ST; ОКС без подъема сегмента (бп) ST; ОКС маловероятен (присваивается только тогда, когда другое объяснение очевидно, например, травма грудной клетки).

Слайд 33






Производится забор крови на тропонин и обязательный минимум первоначальных анализов. 
В зависимости от нижеустановленных критериев риска пациент незамедлительно госпитализируется: высокого и промежуточного риска в ОРИТ/БИТ для мониторинга жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии, низкого риска в кардиологическое/терапевтическое отделение.
Описание слайда:
Производится забор крови на тропонин и обязательный минимум первоначальных анализов. В зависимости от нижеустановленных критериев риска пациент незамедлительно госпитализируется: высокого и промежуточного риска в ОРИТ/БИТ для мониторинга жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии, низкого риска в кардиологическое/терапевтическое отделение.

Слайд 34






КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВЫСОКОГО РИСКА: длительные продолжающиеся приступы стенокардии в покое ( 20 мин), в сочетании с появлением или усилением влажных  хрипов в нижних отделах легких, III тона или шума митральной регургитации, артериальной гипотонии, преходящим подъемом или  депрессией сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях ЭКГ, отеком легких обусловленным ишемией миокарда, возраст  75 лет. 
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ РИСК - приступы стенокардии в покое ( 20 мин) разрешившиеся в покое или после приема нитроглицерина,  изменения зубца Т, патологические зубцы Q (рубец) на ЭКГ, возраст  70 лет. 
НИЗКИЙ РИСК – впервые возникшая стенокардия (II или III класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (ССS), отсутствие изменений на ЭКГ.
Описание слайда:
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВЫСОКОГО РИСКА: длительные продолжающиеся приступы стенокардии в покое ( 20 мин), в сочетании с появлением или усилением влажных хрипов в нижних отделах легких, III тона или шума митральной регургитации, артериальной гипотонии, преходящим подъемом или депрессией сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях ЭКГ, отеком легких обусловленным ишемией миокарда, возраст  75 лет. ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ РИСК - приступы стенокардии в покое ( 20 мин) разрешившиеся в покое или после приема нитроглицерина, изменения зубца Т, патологические зубцы Q (рубец) на ЭКГ, возраст  70 лет. НИЗКИЙ РИСК – впервые возникшая стенокардия (II или III класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (ССS), отсутствие изменений на ЭКГ.

Слайд 35





Отделение/Блок реанимации и интенсивной терапии
(при отсутствии – палата интенсивной терапии)

Продолжать первоначальные лечебные мероприятия, если они начаты на  предыдущих этапах: 
Обеспечить постельный режим. 
КИСЛОРОД через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.
НАЧАТЬ МНОГОКАНАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ СЕГМЕНТА ST И ЗУБЦА Т и мониторирование жизненно-важных функций и продолжить в период нахождения больного в ОРИТ/БИТ/ПИТ.
НИТРАТЫ - под язык нитроглицерин по 0,4 мг. При отсутствии гипотонии в/в нитраты более эффективно в отношении уменьшения продолжающихся симптомов ишемии и регрессии депрессии сегмента ST и/или признаков СН. Нитроглицерин в/в 10-20 мкг/мин  с увеличением дозы до 200 мкг/мин или 1-10 мг/ч изосорбида динитрата с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов (стенокардии и/или отдышки) при отсутствии побочных эффектов (головная боль или гипотензия). 
МОРФИН - в/в при продолжающейся боли, с учетом дозы введенной до госпитализации.
Описание слайда:
Отделение/Блок реанимации и интенсивной терапии (при отсутствии – палата интенсивной терапии) Продолжать первоначальные лечебные мероприятия, если они начаты на предыдущих этапах: Обеспечить постельный режим. КИСЛОРОД через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%. НАЧАТЬ МНОГОКАНАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ СЕГМЕНТА ST И ЗУБЦА Т и мониторирование жизненно-важных функций и продолжить в период нахождения больного в ОРИТ/БИТ/ПИТ. НИТРАТЫ - под язык нитроглицерин по 0,4 мг. При отсутствии гипотонии в/в нитраты более эффективно в отношении уменьшения продолжающихся симптомов ишемии и регрессии депрессии сегмента ST и/или признаков СН. Нитроглицерин в/в 10-20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или 1-10 мг/ч изосорбида динитрата с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов (стенокардии и/или отдышки) при отсутствии побочных эффектов (головная боль или гипотензия). МОРФИН - в/в при продолжающейся боли, с учетом дозы введенной до госпитализации.

Слайд 36





Госпитальный этап
Шаг 2: Проверка диагноза и оценка риска

После присвоения пациенту категории ОКС бп ST д.б. начато пероральное и парентеральное антитромботическое лечение. 
АСПИРИН – независимо от стратегии лечения, при отсутствии противопоказаний, если не дан ранее 150–300 мг (не кишечнорастворимая форма) с последующей дозой 75–100 мг в день.
КЛОПИДОГРЕЛ – (если не дан ранее нагрузочная доза 300 мг, 75 мг суточная поддерживающая доза) (I А). Нагрузочная доза 600 мг рекомендуется у пациентов с запланированной инвазивной стратегией (I В), с поддерживающ дозой 150 мг в день, в течение первых 7 дней при отсутствии повышенного риска кровотечения (IIa В) Или  
ТИКАГРЕЛОР – 180 мг, затем по 90 мг дважды  день, рекомендуется для пациентов с умеренным или высоким риском развития ишемических событий (например, повышенный уровень тропонинов), независимо от первоначальной стратегии лечения и включая пациентов, ранее получавших клопидогрел (прием которого следует прекратить в случае, если пациент начинает прием тикагрелора) (I В). 
АНТИКОАГУЛЯНТЫ прямого действия рекомендуются для всех пациентов в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I А).
Описание слайда:
Госпитальный этап Шаг 2: Проверка диагноза и оценка риска После присвоения пациенту категории ОКС бп ST д.б. начато пероральное и парентеральное антитромботическое лечение. АСПИРИН – независимо от стратегии лечения, при отсутствии противопоказаний, если не дан ранее 150–300 мг (не кишечнорастворимая форма) с последующей дозой 75–100 мг в день. КЛОПИДОГРЕЛ – (если не дан ранее нагрузочная доза 300 мг, 75 мг суточная поддерживающая доза) (I А). Нагрузочная доза 600 мг рекомендуется у пациентов с запланированной инвазивной стратегией (I В), с поддерживающ дозой 150 мг в день, в течение первых 7 дней при отсутствии повышенного риска кровотечения (IIa В) Или ТИКАГРЕЛОР – 180 мг, затем по 90 мг дважды день, рекомендуется для пациентов с умеренным или высоким риском развития ишемических событий (например, повышенный уровень тропонинов), независимо от первоначальной стратегии лечения и включая пациентов, ранее получавших клопидогрел (прием которого следует прекратить в случае, если пациент начинает прием тикагрелора) (I В). АНТИКОАГУЛЯНТЫ прямого действия рекомендуются для всех пациентов в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I А).

Слайд 37





Госпитальный этап
Шаг 2: Проверка диагноза и оценка риска

ВЫБОР АНТИКОАГУЛЯНТОВ ЗАВИСИТ ОТ СТРАТЕГИИ и должен осуществляться с учетом ишемического и геморрагического рисков и в соответствии с профилем эффективности и безопасности выбранного средства (I С).
ФОНДАПАРИНУКС – (2,5 мг в день п/к) рекомендуется как препа-рат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффектив-ности в отношении антикоагуляции (I А), или 
Эноксапарин – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день),  или  
НФГ – (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) в/в болюс 60–70 МЕ/кг (максимум 5000 МЕ) с последующей инфузией 12–15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч) титрование до поддержания АЧТВ (50–70 с) на уровне в 1,5–2,5 выше контрольного (I С). (Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови).
Описание слайда:
Госпитальный этап Шаг 2: Проверка диагноза и оценка риска ВЫБОР АНТИКОАГУЛЯНТОВ ЗАВИСИТ ОТ СТРАТЕГИИ и должен осуществляться с учетом ишемического и геморрагического рисков и в соответствии с профилем эффективности и безопасности выбранного средства (I С). ФОНДАПАРИНУКС – (2,5 мг в день п/к) рекомендуется как препа-рат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффектив-ности в отношении антикоагуляции (I А), или Эноксапарин – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день), или НФГ – (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) в/в болюс 60–70 МЕ/кг (максимум 5000 МЕ) с последующей инфузией 12–15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч) титрование до поддержания АЧТВ (50–70 с) на уровне в 1,5–2,5 выше контрольного (I С). (Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови).

Слайд 38






ЕСЛИ ПЛАНИРУЕТСЯ ЧКВ ИЛИ АКШ ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ДОЛЖНЫ БЫТЬ ЛИБО НФГ, ЛИБО БИВАЛИРУДИН. Во время выбора стратегии и до перехода из острого состояния в стабильное лучше использовать короткодействующие препараты.
 БЕТА-БЛОКАТОР – МЕТОПРОЛОЛ ТАРТРАТ при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС. Через 15 мин после в/в введения необходимо назначить внутрь 50 мг метопролола тартарата каждые 6 ч на протяжении 48 ч (при возможном появлении признаков сердечной недостаточности в меньших дозах по 12,5 мг).
Описание слайда:
ЕСЛИ ПЛАНИРУЕТСЯ ЧКВ ИЛИ АКШ ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ДОЛЖНЫ БЫТЬ ЛИБО НФГ, ЛИБО БИВАЛИРУДИН. Во время выбора стратегии и до перехода из острого состояния в стабильное лучше использовать короткодействующие препараты. БЕТА-БЛОКАТОР – МЕТОПРОЛОЛ ТАРТРАТ при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС. Через 15 мин после в/в введения необходимо назначить внутрь 50 мг метопролола тартарата каждые 6 ч на протяжении 48 ч (при возможном появлении признаков сердечной недостаточности в меньших дозах по 12,5 мг).

Слайд 39





Дальнейшее ведение пациента будет основано на дополнительной  информации/данных:
Если не взяты забор крови на тропонин, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, электролиты, глюкозу крови, креатинин и КлКр, вч СРБ, D-димеры, НПГМ, NT-proBNP, которые должны учитываться для оценки ближайшего риска ишемических и геморрагических осложнений, выбора стратегии лечения и режима дозирования препаратов. 
Лечение проводится индивидуально для каждого пациента с учетом его риска последующих событий, которые следует оценить как можно раньше при первичном контакте, а также повторно с учетом продолжающихся или повторяющихся симптомов ишемии и других клинических признаков высокого риска и дополнительной информации по результатам клинических, биохимических анализов и методов визуализации. 
При принятии клинических решений используется количественная оценка риска ишемии/ кровотечения по шкалам GRACE и CRUSADE.
Описание слайда:
Дальнейшее ведение пациента будет основано на дополнительной информации/данных: Если не взяты забор крови на тропонин, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, электролиты, глюкозу крови, креатинин и КлКр, вч СРБ, D-димеры, НПГМ, NT-proBNP, которые должны учитываться для оценки ближайшего риска ишемических и геморрагических осложнений, выбора стратегии лечения и режима дозирования препаратов. Лечение проводится индивидуально для каждого пациента с учетом его риска последующих событий, которые следует оценить как можно раньше при первичном контакте, а также повторно с учетом продолжающихся или повторяющихся симптомов ишемии и других клинических признаков высокого риска и дополнительной информации по результатам клинических, биохимических анализов и методов визуализации. При принятии клинических решений используется количественная оценка риска ишемии/ кровотечения по шкалам GRACE и CRUSADE.

Слайд 40





Госпитальный этап
 Шаг 3: Инвазивная стратегия
Оптимальный расчет времени зависит от профиля риска отдельного пациента и можно провести его оценку по нескольким клиническим признакам в ходе лечения и наблюдения. 
Пациентов с очень высоким риском ишемических осложнений (с персистирующим ангинозным синдромом, нестабильностью гемодинамических показателей, рефрактерными нарушениями ритма сердца) необходимо немедленно транспортировать в ангиографическую лабораторию.
Описание слайда:
Госпитальный этап Шаг 3: Инвазивная стратегия Оптимальный расчет времени зависит от профиля риска отдельного пациента и можно провести его оценку по нескольким клиническим признакам в ходе лечения и наблюдения. Пациентов с очень высоким риском ишемических осложнений (с персистирующим ангинозным синдромом, нестабильностью гемодинамических показателей, рефрактерными нарушениями ритма сердца) необходимо немедленно транспортировать в ангиографическую лабораторию.

Слайд 41





СРОЧНАЯ ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ (УРГЕНТНАЯ КАГ) (< 2 Ч ПОСЛЕ ПЕРВОГО МЕДИЦИНСКОГО КОНТАКТА) рекомендуется для пациентов с очень высокой степенью риска (I С):

Рефрактерная стенокардия (указание на прогрессирующий инфаркт).
Повторная стенокардия, несмотря на интенсивное антиангинальное лечение, связанная с депрессией сегмента ST (2 мм) или глубокие отрицательные зубцы Т.
Клинические симптомы сердечной недостаточности или нестабильной гемодинамики (шок).
Угрожающие жизни аритмии (фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ).
Можно рассмотреть применение ингибитора рецептора гликопротеинов (ГП) IIb/IIIa  (эптифибатид) у пациентов с признаками очень высокого риска при продолжающейся ишемии и низком риске кровотечений для того, чтобы переждать время до катетеризации (IIb С).
Описание слайда:
СРОЧНАЯ ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ (УРГЕНТНАЯ КАГ) (< 2 Ч ПОСЛЕ ПЕРВОГО МЕДИЦИНСКОГО КОНТАКТА) рекомендуется для пациентов с очень высокой степенью риска (I С): Рефрактерная стенокардия (указание на прогрессирующий инфаркт). Повторная стенокардия, несмотря на интенсивное антиангинальное лечение, связанная с депрессией сегмента ST (2 мм) или глубокие отрицательные зубцы Т. Клинические симптомы сердечной недостаточности или нестабильной гемодинамики (шок). Угрожающие жизни аритмии (фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ). Можно рассмотреть применение ингибитора рецептора гликопротеинов (ГП) IIb/IIIa (эптифибатид) у пациентов с признаками очень высокого риска при продолжающейся ишемии и низком риске кровотечений для того, чтобы переждать время до катетеризации (IIb С).

Слайд 42





Ранняя инвазивная стратегия (< 24 ч после первого медицинского контакта).
Большинство пациентов изначально реагирует на антиангинальное лечение, но подвержено повышенному риску и имеет показания к коронарной ангиографии с последующей реваскуляризацией. Пациенты высокого риска, набравшие больше 140 баллов по шкале GRACE и/или при наличии, как минимум, одного критерия высокого риска из нижеуказанных, должны пройти инвазивную оценку в течение 24 ч (I А):
Повышение или снижение уровня тропонинов.
Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (с симптомами ишемии или без них).
Сахарный диабет.
Почечная недостаточность (клиренс креатинина < 60 мл/мин/1,73 м²).
Снижение функции левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%).
Ранняя постинфарктная стенокардия.
Недавно проведенное ЧКВ (6 месяцев).
Ранее проведенное АКШ.
Описание слайда:
Ранняя инвазивная стратегия (< 24 ч после первого медицинского контакта). Большинство пациентов изначально реагирует на антиангинальное лечение, но подвержено повышенному риску и имеет показания к коронарной ангиографии с последующей реваскуляризацией. Пациенты высокого риска, набравшие больше 140 баллов по шкале GRACE и/или при наличии, как минимум, одного критерия высокого риска из нижеуказанных, должны пройти инвазивную оценку в течение 24 ч (I А): Повышение или снижение уровня тропонинов. Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (с симптомами ишемии или без них). Сахарный диабет. Почечная недостаточность (клиренс креатинина < 60 мл/мин/1,73 м²). Снижение функции левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%). Ранняя постинфарктная стенокардия. Недавно проведенное ЧКВ (6 месяцев). Ранее проведенное АКШ.

Слайд 43





Поздняя инвазивная стратегия (< 72 час после первого медицинского контакта)
У пациентов с меньшей степенью острого риска < 140 баллов по шкале GRACE и при наличии одного критерия высокого риска из вышеуказанных и без повторных симптомов ангиографию можно провести в течение 72 часов (I А).
Описание слайда:
Поздняя инвазивная стратегия (< 72 час после первого медицинского контакта) У пациентов с меньшей степенью острого риска < 140 баллов по шкале GRACE и при наличии одного критерия высокого риска из вышеуказанных и без повторных симптомов ангиографию можно провести в течение 72 часов (I А).

Слайд 44





Консервативная стратегия (без ангиографии или плановая  ангиография)
Пациенты, отвечающие всем следующим требованиям, могут быть отнесены к группе пониженного риска и не должны подвергаться ранней инвазивной стратегии в общепринятом порядке (III А):
Нет повторной боли в груди.
Нет признаков сердечной недостаточности.
Нет отклонений в первоначальной ЭКГ или повторной (через 6–9 ч).
Нет повышения уровня тропонинов (по прибытии и через 6–9 ч).
Низкая степень риска по шкале GRACE (< 108 баллов)
Таким пациентам перед выпиской из больницы следует провести нагрузочный тест на выявление индуцированной ишемии для принятия решения об инвазивной стратегии (I А).
Описание слайда:
Консервативная стратегия (без ангиографии или плановая ангиография) Пациенты, отвечающие всем следующим требованиям, могут быть отнесены к группе пониженного риска и не должны подвергаться ранней инвазивной стратегии в общепринятом порядке (III А): Нет повторной боли в груди. Нет признаков сердечной недостаточности. Нет отклонений в первоначальной ЭКГ или повторной (через 6–9 ч). Нет повышения уровня тропонинов (по прибытии и через 6–9 ч). Низкая степень риска по шкале GRACE (< 108 баллов) Таким пациентам перед выпиской из больницы следует провести нагрузочный тест на выявление индуцированной ишемии для принятия решения об инвазивной стратегии (I А).

Слайд 45






ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЧКВ НФГ - в виде в/в болюса или титровать под контролем АВС (АВС в диапазоне 250–350 с или 200–250 с при назначении ингибитора рецептора гликопротеинов IIb/IIIa) или с корректировкой дозы с учетом массы тела обычно 70–100 МЕ/кг или 50–60 МЕ/кг в сочетании с ингибиторами ГП IIb/IIIa. Дополнительное введение ингибитора ГП IIb/IIIa (эптифибатид) следует рассматривать, если повышены уровни тропонинов или при наличии тромба, выявленного ангиографически и при низком риске кровотечений. Или
БИВАЛИРУДИН - (0,1 мг/кг болюсом с переходом на инфузионное введение в дозе 0,25 мг/кг/ч) рекомендуется в качестве альтернативы НФГ с ингибиторами ГП IIb/IIIa у пациентов с плановой, экстренной или ранней инвазивной стратегией, особенно при повышенном риске кровотечений (I В). 
У пациентов с ОКС БП ST, предварительно получавших ЭНОКСАПАРИН, не рекомендуется дополнительное применение эноксапарина во время ЧКВ, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена < 8 часов до ЧКВ, тогда как рекомендуется дополнительный в/в болюс в дозе 0,3 мг/кг, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена > 8 часов до ЧКВ.
Описание слайда:
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЧКВ НФГ - в виде в/в болюса или титровать под контролем АВС (АВС в диапазоне 250–350 с или 200–250 с при назначении ингибитора рецептора гликопротеинов IIb/IIIa) или с корректировкой дозы с учетом массы тела обычно 70–100 МЕ/кг или 50–60 МЕ/кг в сочетании с ингибиторами ГП IIb/IIIa. Дополнительное введение ингибитора ГП IIb/IIIa (эптифибатид) следует рассматривать, если повышены уровни тропонинов или при наличии тромба, выявленного ангиографически и при низком риске кровотечений. Или БИВАЛИРУДИН - (0,1 мг/кг болюсом с переходом на инфузионное введение в дозе 0,25 мг/кг/ч) рекомендуется в качестве альтернативы НФГ с ингибиторами ГП IIb/IIIa у пациентов с плановой, экстренной или ранней инвазивной стратегией, особенно при повышенном риске кровотечений (I В). У пациентов с ОКС БП ST, предварительно получавших ЭНОКСАПАРИН, не рекомендуется дополнительное применение эноксапарина во время ЧКВ, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена < 8 часов до ЧКВ, тогда как рекомендуется дополнительный в/в болюс в дозе 0,3 мг/кг, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена > 8 часов до ЧКВ.

Слайд 46






Если первым антикоагулянтом на догоспитальном этапе был фондапаринукс, во время ЧКВ необходимо добавить один болюс НФГ (85МЕ/кг с учетом АВСТ, или 60 МЕ/кг в случае сопутствующего применения ингибиторов ГП IIb/IIIa (I В). 
Переход на другой антикоагулянт во время стентирования КАТЕГОРИЧЕСКИ не рекомендуется (за исключением бивалирудина). Антикоагулянтная терапия в зависимости от достижения стабилизации состояния может быть прекращена через 24 часа после инвазивной процедуры, при консервативном лечении фондапаринукс или эноксапарин могут применяться до выписки из стационара.
Описание слайда:
Если первым антикоагулянтом на догоспитальном этапе был фондапаринукс, во время ЧКВ необходимо добавить один болюс НФГ (85МЕ/кг с учетом АВСТ, или 60 МЕ/кг в случае сопутствующего применения ингибиторов ГП IIb/IIIa (I В). Переход на другой антикоагулянт во время стентирования КАТЕГОРИЧЕСКИ не рекомендуется (за исключением бивалирудина). Антикоагулянтная терапия в зависимости от достижения стабилизации состояния может быть прекращена через 24 часа после инвазивной процедуры, при консервативном лечении фондапаринукс или эноксапарин могут применяться до выписки из стационара.

Слайд 47





Шаг 4: Виды реваскуляризации

Стратегия реваскуляризации (ведущий стеноз ЧКВ или ЧКВ/АКШ нескольких сосудов) должна быть основана на клиническом статусе, а также степени тяжести заболевания, т.е. распространение и ангиографические характеристики поражений (например, оценка по шкале SYNTAX SCORE  - система балльной оценки риска открытых хирургических и чрескожных коронарных вмешательств), в соответствии с протоколами разработанными в каждом лечебном учреждении (Heart Team) (I С). 
У пациентов с поражением одного сосуда первым выбором является ЧКВ со стентированием ведущего стеноза. 
У пациентов с поражением нескольких сосудов, решение в пользу ЧКВ или АКШ принимается в индивидуальном порядке. 
После ЧКВ ведущего стеноза, пациенты, имеющие баллы в двух более высоких тертилей шкалы SYNTAX, подлежат обсуждению в группе «Heart Team», с учетом функц. оценки остальных стенозов
Последовательный подход, заключающийся в стентировании ведущего стеноза с последующим плановым АКШ с подтверждением ишемии и/или функциональной оценкой (расчет парциального коронарного резерва) остальных стенозов, может быть эффективным у ряда пациентов.
Описание слайда:
Шаг 4: Виды реваскуляризации Стратегия реваскуляризации (ведущий стеноз ЧКВ или ЧКВ/АКШ нескольких сосудов) должна быть основана на клиническом статусе, а также степени тяжести заболевания, т.е. распространение и ангиографические характеристики поражений (например, оценка по шкале SYNTAX SCORE - система балльной оценки риска открытых хирургических и чрескожных коронарных вмешательств), в соответствии с протоколами разработанными в каждом лечебном учреждении (Heart Team) (I С). У пациентов с поражением одного сосуда первым выбором является ЧКВ со стентированием ведущего стеноза. У пациентов с поражением нескольких сосудов, решение в пользу ЧКВ или АКШ принимается в индивидуальном порядке. После ЧКВ ведущего стеноза, пациенты, имеющие баллы в двух более высоких тертилей шкалы SYNTAX, подлежат обсуждению в группе «Heart Team», с учетом функц. оценки остальных стенозов Последовательный подход, заключающийся в стентировании ведущего стеноза с последующим плановым АКШ с подтверждением ишемии и/или функциональной оценкой (расчет парциального коронарного резерва) остальных стенозов, может быть эффективным у ряда пациентов.

Слайд 48






Если планируется АКШ, следует прекратить прием клопидогрела/тикагрелора и отложить операцию, только если позволяют клиническое состояние и результаты ангиографии. Тикагрелор является блокатором рецепторов к АДФ, который не относится к группе тиенопиридинов, и вызывает обратимое торможение функции тромбоцитов, что может оказаться важным преимуществом для пациентов нуждающихся в проведении экстренного АКШ.
Если ангиография показывает отсутствие возможности проведения реваскуляризации из-за распространенности поражения и (или) плохого дистального выхода, необходимо проведение усиленной медикаментозной терапии и начинать меры по вторичной профилактике. Отсутствие критических коронарных поражений не исключает диагноз, если клинические проявления напоминали ишемическую боль в груди и если тест на биомаркёры был положительным. В данной ситуации, пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями.
Описание слайда:
Если планируется АКШ, следует прекратить прием клопидогрела/тикагрелора и отложить операцию, только если позволяют клиническое состояние и результаты ангиографии. Тикагрелор является блокатором рецепторов к АДФ, который не относится к группе тиенопиридинов, и вызывает обратимое торможение функции тромбоцитов, что может оказаться важным преимуществом для пациентов нуждающихся в проведении экстренного АКШ. Если ангиография показывает отсутствие возможности проведения реваскуляризации из-за распространенности поражения и (или) плохого дистального выхода, необходимо проведение усиленной медикаментозной терапии и начинать меры по вторичной профилактике. Отсутствие критических коронарных поражений не исключает диагноз, если клинические проявления напоминали ишемическую боль в груди и если тест на биомаркёры был положительным. В данной ситуации, пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями.

Слайд 49





Шаг 5: Выписка из больницы и ведение больных после выписки

Пациенты с ОКС бп ST, прошедшие раннюю реваскуляризацию относятся к группе низкого риска (2,5%) развития жизнеугрожающей аритмии (80% случаев происходят в течение первых 12 ч от начала развития симптомов) и могут находиться в стационаре в течение 24 ч после успешного стентирования ведущего стеноза. 
Интенсивное устранение факторов риска и изменение образа жизни оправдано у всех пациентов после диагноза ОКС бп ST. Строго рекомендуется осуществлять ПОСТОЯННЫЙ МОНИТОРИНГ ИНДИКАТОРОВ ВЫПОЛНЕНИЯ для улучшения качества лечения и минимизации необоснованных изменений в лечебной помощи, основанной на доказательствах.
Описание слайда:
Шаг 5: Выписка из больницы и ведение больных после выписки Пациенты с ОКС бп ST, прошедшие раннюю реваскуляризацию относятся к группе низкого риска (2,5%) развития жизнеугрожающей аритмии (80% случаев происходят в течение первых 12 ч от начала развития симптомов) и могут находиться в стационаре в течение 24 ч после успешного стентирования ведущего стеноза. Интенсивное устранение факторов риска и изменение образа жизни оправдано у всех пациентов после диагноза ОКС бп ST. Строго рекомендуется осуществлять ПОСТОЯННЫЙ МОНИТОРИНГ ИНДИКАТОРОВ ВЫПОЛНЕНИЯ для улучшения качества лечения и минимизации необоснованных изменений в лечебной помощи, основанной на доказательствах.

Слайд 50






Аспирин принимать на протяжении всей жизни.
Клопидогрел 75 мг один раз в день продолжать на протяжении 12 месяцев (при отсутствии высокого риска кровотечения). Или Тикагрелор по 90 мг дважды в день не менее 1 года.
Бета-блокатор - при сниженной функции ЛЖ (рассмат-ривают для пациентов без сниженной функции ЛЖ). 
ИАПФ/БРА - при сниженной функции ЛЖ (рассматри-вают для пациентов без сниженной функции ЛЖ).
Антагонист альдостерона - при сниженной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 35%) и при наличии диабета или сердечной недостаточности, без существенного нарушения функции почек.
Статины - титровать до достижения целевых уровней ХЛНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/мл).
Образ жизни - консультирование по факторам риска, направление на кардиологическую реабилитацию / программы вторичной профилактики.
Описание слайда:
Аспирин принимать на протяжении всей жизни. Клопидогрел 75 мг один раз в день продолжать на протяжении 12 месяцев (при отсутствии высокого риска кровотечения). Или Тикагрелор по 90 мг дважды в день не менее 1 года. Бета-блокатор - при сниженной функции ЛЖ (рассмат-ривают для пациентов без сниженной функции ЛЖ). ИАПФ/БРА - при сниженной функции ЛЖ (рассматри-вают для пациентов без сниженной функции ЛЖ). Антагонист альдостерона - при сниженной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 35%) и при наличии диабета или сердечной недостаточности, без существенного нарушения функции почек. Статины - титровать до достижения целевых уровней ХЛНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/мл). Образ жизни - консультирование по факторам риска, направление на кардиологическую реабилитацию / программы вторичной профилактики.

Слайд 51





Новые направления в лечении ОКС
Новый класс антитромбоцитарных препаратов –блокаторов  тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов  IIb/IIIa в лечении  больных НС. 
 К настоящему времени проведено несколько исследований с препаратами этой группы для в/в ведения (реопро, интеглилин, амифебан) и получены положительные результаты. 
Начались исследования пероральных форм этой группы лекарств (орбофебан, лефрадафебан).
Описание слайда:
Новые направления в лечении ОКС Новый класс антитромбоцитарных препаратов –блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa в лечении больных НС. К настоящему времени проведено несколько исследований с препаратами этой группы для в/в ведения (реопро, интеглилин, амифебан) и получены положительные результаты. Начались исследования пероральных форм этой группы лекарств (орбофебан, лефрадафебан).

Слайд 52





Новые направления в лечении ОКС
Низкомолекулярные гепарины (фрагмин, фраксипарин, дальтепарин) тормозит каскад свертывания крови на уровне фактора Ха. Они имеют ряд положительных качеств по сравнению с  обычным гепарином. Их биодоступность после подкожной инъекции значительно выше чем у нефракционированного гепарина. Более предсказуем по антикоагулянтному действию, имеют меньше осложнений и одинаковую эффективность по предупреждению ОИМ, летальности и процедур ревасукуляризации.
Описание слайда:
Новые направления в лечении ОКС Низкомолекулярные гепарины (фрагмин, фраксипарин, дальтепарин) тормозит каскад свертывания крови на уровне фактора Ха. Они имеют ряд положительных качеств по сравнению с обычным гепарином. Их биодоступность после подкожной инъекции значительно выше чем у нефракционированного гепарина. Более предсказуем по антикоагулянтному действию, имеют меньше осложнений и одинаковую эффективность по предупреждению ОИМ, летальности и процедур ревасукуляризации.

Слайд 53





Новые направления в лечении ОКС
Прямые ингибиторы тромбина – рекомбинантный гирудин, синтетические низкомолкулярные ингибиторы тромбина (гирулог, аргатробан) прямо ингибирует тромбин, не влияя на другие коагуляционные и фибринолитические ферменты. Результаты  исследоваий данных препаратов показали их сопоставимость с гепарином по эффективности.
Описание слайда:
Новые направления в лечении ОКС Прямые ингибиторы тромбина – рекомбинантный гирудин, синтетические низкомолкулярные ингибиторы тромбина (гирулог, аргатробан) прямо ингибирует тромбин, не влияя на другие коагуляционные и фибринолитические ферменты. Результаты исследоваий данных препаратов показали их сопоставимость с гепарином по эффективности.

Слайд 54





Новые направления в лечении ОКС
АНТИБИОТИКИ. Серологические данные свидетельствующие о возможной  ассоциации между  инфекцией (Chlamidia pneumoniae, Helicobater pylori)   и ИБС, стали основанием для применения  макролидных антибиотиков при острой коронарной недостаточности. При включении в схему терапии НС рокситромицина (150мг 2 раза в  сутки в течении 30дней) оказались, что частота рецидивирующей стенокардии, развития острого инфаркта миокарда и смерти от ИБС снизилась с 9% до 2% (р> 0,05).
Описание слайда:
Новые направления в лечении ОКС АНТИБИОТИКИ. Серологические данные свидетельствующие о возможной ассоциации между инфекцией (Chlamidia pneumoniae, Helicobater pylori) и ИБС, стали основанием для применения макролидных антибиотиков при острой коронарной недостаточности. При включении в схему терапии НС рокситромицина (150мг 2 раза в сутки в течении 30дней) оказались, что частота рецидивирующей стенокардии, развития острого инфаркта миокарда и смерти от ИБС снизилась с 9% до 2% (р> 0,05).

Слайд 55





Рекомендации по лечению пожилых пациентов 
У пожилых пациентов зачастую отмечают нетипичные симптомы. Активную проверку на наличие ОКС без подъема сегмента ST следует начинать при малейшем подозрении, в отличие от более молодых пациентов
Стратегию лечения пожилых пациентов выбирают в зависимости от сопутствующих заболеваний, и  направлена на снижение риска летальности, улучшения исходов заболевания у это уязвимой группы высокого риска
Для пожилых пациентов необходимо рассмотреть вариант ранней инвазивной стратегии после тщательной оценки неизбежного повышающегося риска осложнений, связанных с процедурой, особенно во время шунтирования коронарной артерии.
Описание слайда:
Рекомендации по лечению пожилых пациентов У пожилых пациентов зачастую отмечают нетипичные симптомы. Активную проверку на наличие ОКС без подъема сегмента ST следует начинать при малейшем подозрении, в отличие от более молодых пациентов Стратегию лечения пожилых пациентов выбирают в зависимости от сопутствующих заболеваний, и направлена на снижение риска летальности, улучшения исходов заболевания у это уязвимой группы высокого риска Для пожилых пациентов необходимо рассмотреть вариант ранней инвазивной стратегии после тщательной оценки неизбежного повышающегося риска осложнений, связанных с процедурой, особенно во время шунтирования коронарной артерии.

Слайд 56





Рекомендации по лечению больных СД
Всем больным с диабетом с ОКС без подъема сегмента ST в острой фазе рекомендуют строгий контроль глюкозы для скорейшего достижения нормогликемии
Некоторым пациентам с высоким содержанием глюкозы в крови на момент поступления может потребоваться инфузия инсулина для достижения нормогликемии
Больным СД с ОКС без подъема ST  рекомендовано инвазивная стратегия лечения
Больным СД с ОКС без подъема сегмента ST показано внутривенное введение ингибиторов Р  в качестве компонента начальной терапии, которое следует продолжать и далее до завершения ЧКВ
Описание слайда:
Рекомендации по лечению больных СД Всем больным с диабетом с ОКС без подъема сегмента ST в острой фазе рекомендуют строгий контроль глюкозы для скорейшего достижения нормогликемии Некоторым пациентам с высоким содержанием глюкозы в крови на момент поступления может потребоваться инфузия инсулина для достижения нормогликемии Больным СД с ОКС без подъема ST рекомендовано инвазивная стратегия лечения Больным СД с ОКС без подъема сегмента ST показано внутривенное введение ингибиторов Р в качестве компонента начальной терапии, которое следует продолжать и далее до завершения ЧКВ

Слайд 57





Реабилитация больных ОКС
1. Ранняя стационарная, начинается  по месту жительства.
2. Ранняя амбулаторная – дневной стационар по месту жительства
3. Санаторно-амбулаторный этап реабилитации, в санатории кардиологического профиля.
Описание слайда:
Реабилитация больных ОКС 1. Ранняя стационарная, начинается по месту жительства. 2. Ранняя амбулаторная – дневной стационар по месту жительства 3. Санаторно-амбулаторный этап реабилитации, в санатории кардиологического профиля.

Слайд 58


Острый коронарный синдром, слайд №58
Описание слайда:

Слайд 59


Острый коронарный синдром, слайд №59
Описание слайда:



Похожие презентации
Mypresentation.ru
Загрузить презентацию