🗊Презентация Рак гортани

Рак гортани

Определение Рак гортани — злокачественное новообразование гортани, происходящее из эпителиальной ткани преимущественно плоскоклеточного характера

Эпидемиология Рак гортани занимает первое место среди злокачественных опухолей головы и шеи, составляет 2,6% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека Преимущественно встречается у мужчин 40-60 лет, которые составляют 80-95% больных

Факторы риска Наиболее значимый фактор – курение !!! По данным ВОЗ, употребление табака было причиной рака гортани у 85% больных В последние десятилетия возрастает число курящих среди женщин и лиц молодого возраста У большинства больных можно отметить в анамнезе: Длительный период употребления алкоголя Работа в условиях повышенной запылённости (особенно с пылью, содержащей радиоактивные или вредные химические вещества, металлической пылью), высокой температуры и др. Накоплены доказательства высокой синергической канцерогенной активности курения и злоупотребления алкоголем

Предраковые заболевания Раку гортани зачастую предшествует хронический многолетний ларингит Особое значение в возникновении рака имеют: длительно существующая папиллома лейкоплакия слизистой оболочки гортани дискератозы пахидермия фиброма на широком основании кисты гортанных желудочков хронические воспалительные процессы

Международная классификация рака гортани по системе ТNM (6-е издание, 2002) Гортань делят на 3 отдела: надсвязочный (вестибулярный), область голосовых связок (средний) и подсвязочный Надсвязочная область: часть надгортанника выше подъязычной кости, включая верхушку черпаловидно-надгортанная складка со стороны гортани черпаловидный хрящ часть надгортанника ниже подъязычной кости желудочковые связи (ложные голосовые связки) гортанные желудочки Область голосовых связок: истинные голосовые связки передняя комиссура задняя комиссура Подсвязочная область – область, находящаяся ниже голосовых связок до нижнего края перстневидного хряща

Группировка по стадиям Стадия 0 – TisN0М0 Стадия I – T1N0М0 Стадия II – Т2N0М0 Стадия III: Т1N1М0 Т2N1М0 Т3N0–1М0 Стадия IVa: Т1–3N0–2М0 Т4аN1–2М0 Стадия IVb – Т4b любая N М0 Стадия IVc – любая Т любая N М1

Диагностика По характеру первых симптомов заболевания можно судить об исходной локализации опухоли, что важно для прогнозирования прогрессирования и радиочувствительности опухоли Жалобы на парестезию, чувство инородного тела в горле и ощущение неудобства при глотании → исключаем опухолевое поражение надскладочного отдела гортани Присоединение к этим симптомам болей при глотании, иррадиирущих в ухо на стороне поражения – почти патогномоничный признак для опухоли вестибулярного отдела Жалобы на охриплость → исключаем рак складочного отдела гортани По мере прогрессирования появляются боли, затруднение дыхания, связанные со стенозом гортани Постепенное увеличение стеноза на фоне медленно прогрессирующей охриплости → поражение подскладочного отдела

Осмотр и пальпация При осмотре – изучение состояния кожи, формы и контуров шеи, степени активных движений гортани, её конфигурации При пальпации – уточнение объёма, конфигурации, смещаемости гортани, крепитации, состояния лимфатических узлов шеи Одновременно следует прислушиваться к дыханию и голосу больного, чтобы не пропустить признаки стеноза гортани и дисфонии

Ларингоскопия Непрямая ларингоскопия: Определение локализации и границ опухоли, формы роста, окраски слизистой оболочки, её целостности, величины просвета голосовой щели, степени подвижности голосовых складок, наличия хондроперихондрита Фиброларингоскопия: Осмотр отделов гортани, недоступных для непрямой ларингоскопии (гортанные желдочки, фиксированный отдел надгортанника, подскладочный отдел, передняя комиссуря) Метод выбора при тризме Выполнение прицельной биопсии

Рентгенологические методы исследования Рентгенография в боковой проекции → сведения о поражении опухолью преднадгортанникового пространства, фиксированного отдела надгортанника, хрящевого скелета гортани и окружающих мягких тканях Компьютерная томография позволяет уточнить распространение опухолевого процесса в гортанные желудочки и подскладочный отдел Обязательно – рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Гистологическое исследование Заключительный этап диагностики (обязателен!!!) В тех случаях, когда повторная биопсия не выявляет опухоль, а клиническая картина характерна для рака, необходимо прибегнуть к интраоперационной диагностике и произвести тирео- или ларингофиссуру со срочным гистологическим исследованием

Исследование регионарных метастазов Пальпация регионарных зон метастазирования на шее (верхних, средних и нижних узлов глубокой яремной цепи, преларингеальных, претрахеальных, надключичных лимфоузлов) УЗИ шеи Пункция лимфатического узла (при непальпируемых узлах – под контролем УЗИ) Цитологическое исследование

Лечение Особенность лечения рака гортани – стремление не только излечить больного, но и восстановить голосовую, дыхательную и защитную функции органа На ранних стадиях рака гортани полного выздоровления можно добиться с помощью лучевой терапии, хирургического вмешательства или их сочетания В процессе лучевого лечения выявляют один из наиболее существенных признаков опухоли – её радиочувствительность

Лечение Рак среднего отдела гортани стадии Т1–Т2 Высокая радиочувствительность → лечение начинают с лучевой терапии В МНИОИ им. Герцена разработан метод лучевой терапии в условиях гипербарической оксигенации Преимущества – усиление лучевого повреждения опухоли, уменьшение лучевого повреждения нормальных тканей Интервал между предоперационной лучевой терапией (35-40 Гр) и хирургическим лечением не должен превышать 2 недели (репопуляция опухолевых клеток из радиорезистентных через 3-4 недели после предоперационной дозы !!!) Второй этап – функционально-сохранная операция: Боковая резекция гортани – при раке складочного отдела, если опухоль не распространяется на переднюю комиссуру и черпаловидный хрящ Переднебоковая резекция – если опухоль распространяется на переднюю комиссуру С помощью лучевой терапии сохраняется высокое качество голоса!!!!

Лечение Рак среднего отдела гортани стадии Т3–Т4 Первый этап – химиолучевое или лучевое лечение Заключительный этап – ларингэктомия В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика резекции гортани при раке в стадии Т3 с эндопротезированием. Показания к этой операции: поражение с одной стороны с переходом на переднюю комиссуру и другую сторону более чем на 1/3 при сохранении интактности черпаловидных хрящей поражение 3 отделов гортани с одной стороны с инфильтрацией подсвязочного отдела, требующее резекции перстневидного хряща Для избежания рубцового стеноза гортани её просвет формируют на трубчатом протезе, изготовленном на основе винилпирролидона и акрилатов, пропитанных антисептиком, или из медицинского силикона

Лечение Рак надскладочного отдела гортани стадии При раке стадии Т1 и Т2 лечение следует начинать с лучевой терапии Если после лучевой терапии в предоперационной дозе (40 Гр) опухоль уменьшалась незначительно (менее чем на 50%), то выполняют горизонтальную резекцию гортани Лечение рака этого отдела гортани в стадии Т3 и Т4 начинают с неоадъювантной химиотерапии После двух курсов химиотерапии проводят лучевую терапию в предоперационной дозе: В случае остаточной опухоли (более 50%) больному выполняют операцию в объёме резекции гортани, если остаточная опухоль имеет небольшие размеры, и ларингэктомию при её больших размерах

Лечение Рак подскладочного отдела гортани стадии При раке подскладочного отдела гортани в стадии Т1 и Т2 лечение начинают с лучевой терапии Результаты оценивают после предоперационной дозы (40 Гр): При резорбции опухоли менее 50% выполняют хирургическое вмешательство (при данном распространении опухоли с формированием её просвета на трубчатом силиконовом протезе) При распространении опухоли до стадии Т3 и Т4 предоперационную лучевую терапию не проводят, так как у больных имеется стеноз просвета гортани до начала лечения или велика опасность его развития в процессе лучевой терапии. Лечение начинают с ларингэктомии с 5–6 кольцами трахеи. Лучевую терапию проводят в послеоперационном периоде

Лечение Лечение регионарных метастазов Зоны регионарного метастазирования включают в поле облучения Превентивные операции выполняют при глубоком эндофитном росте опухоли с разрушением хрящей гортани, при распространении опухолей на гортаноглотку, щитовидную железу и трахею При наличии регионарных метастазов выполняют фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи При прорастании опухоли во внутреннюю яремную вену или грудино-ключично-сосцевидную мышцу резецируют их При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов в лёгких и печени решают вопрос о возможности удаления этих образований Наличие трахеостомы не препятствует проведению лучевой терапии, её включают в поле облучения Химиотерапию проводят больным распространённым раком надскладочного отдела гортани (поражение корня языка, гортаноглотки, мягких тканей шеи) При раке подскладочного и складочного отделов гортани химиотерапия малоэффективна Неоадъювантная химиотерапия состоит из двух идентичных курсов с дневными перерывами между ними: 1-й день – цисплатин в дозе 75 мг/м2 на фоне гипергидратации и форсированного диуреза. На 2–5-е сутки – 5-фторурацил в дозе 750 мг/м2

Прогноз После проведённого консервативного и хирургического лечения больные нуждаются в тщательном регулярном и длительном наблюдении Сроки наблюдения: первые полгода – ежемесячно вторые полгода – через 1,5–2 мес 2-й год – через 3–4 мес 3–5-й год – через 4–6 мес На прогноз влияют локализация опухоли, её распространённость, форма роста, степень дифференцировки, радиочувствительность Пятилетняя выживаемость больных раком гортани: при Т1N0М0 составляет 92,3%, при Т2N0М0 – 80,1%, при Т3N0М0 – 67% Результаты лечения после функционально-щадящих операций, выполненных по строгим показаниям, не хуже, чем после ларингэктомии

Научно-практическое издание «Кинические рекомендации. Онкология» под редакцией В.И. Чиссова, 2006г., с.108-124 Научно-практическое издание «Кинические рекомендации. Онкология» под редакцией В.И. Чиссова, 2006г., с.108-124