🗊Презентация Рациональная фармакотерапия беременных

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ БЕРЕМЕННЫХ Обоскалова Т.А., Воронцова А.В. Кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России 2015г.

Основоположник российской клинической фармакологии Основоположник российской клинической фармакологии «Надо назначать лекарства не ради дозы, а ради эффекта» « как можно меньше лекарств и только необходимые лекарства!»

среди 14 778 беременных из 22 стран по крайней мере одно лекарство принимали 86% женщин. среди 14 778 беременных из 22 стран по крайней мере одно лекарство принимали 86% женщин. Среднее количество используемых препаратов составило 2,9 (от 1 до 15).

В многоцентровом ретроспективном исследовании (543 беременных женщин из 18 консультаций 6 городов России) показано, что все они без исключения получали в период гестации хотя бы одно ЛС В многоцентровом ретроспективном исследовании (543 беременных женщин из 18 консультаций 6 городов России) показано, что все они без исключения получали в период гестации хотя бы одно ЛС При исключении витаминно-минеральных и железосодержащих препаратов оказалось, что только 8 (1,5 %) женщин не принимали никаких других ЛС

Среднее число препаратов в пересчете на 1 женщину составило 11,0 ± 5,3 (от 1 до 26), причем 72% женщин принимали в I триместре беременности 3,2 ± 1,9 ЛС (от 1 до 16) Среднее число препаратов в пересчете на 1 женщину составило 11,0 ± 5,3 (от 1 до 26), причем 72% женщин принимали в I триместре беременности 3,2 ± 1,9 ЛС (от 1 до 16) В целом в этом исследовании установлено, что женщинам назначали 256 ЛС из 52 групп по классификации ATC. Осложнения гестационного периода, включая анемию, угрозу прерывания беременности,гестоз и фетоплацентарную недостаточность, наблюдались в 94,3% случаев

ПРЕЭМБРИОНАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Необоснованное назначение более 5 лекарственных средств одновременно считается полипрагмазией Необоснованное назначение более 5 лекарственных средств одновременно считается полипрагмазией

ПОЛИПРАГМАЗИЯ Существование полипрогмазии, несмотря на приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 февраля 2007 года № 110 – проводить консилиум с клиническим фармакологом при назначении пациенту более 5 препаратов (протокол ВК!!!)

ПОЧЕМУ ПОЛИПРАГМАЗИЯ? Мнение врача (профессиональные знания) Мнение врача (психология) – «побыстрее, понадежнее» Увеличение доступности безрецептурных препаратов, самолечение Работники аптек, реклама в СМИ Уровень медицинской культуры и грамотности населения

знания основных периодов внутриутробного развития организма; знания основных периодов внутриутробного развития организма; информации об эмбриотоксическом, тератогенном и фетотоксическом действии препаратов. особенностей метаболизма медикаментов у беременных; перехода лекарств через плаценту и околоплодные воды; метаболических особенностей плода.

Клинические исследования с участием женщин, которые на момент проведения исследования беременны или могут забеременеть, должны находиться под особым контролем этических комитетов Клинические исследования с участием женщин, которые на момент проведения исследования беременны или могут забеременеть, должны находиться под особым контролем этических комитетов В ст. 40 ч.7 закона Российской Федерации «О лекарственных средствах» сказано о запрещении клинических исследований ЛС на женщинах, в том числе беременных.

БЕЗОПАСНОСТЬ ЛС В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ До начала 1940-х гг. предполагали, что врожденные пороки развития являются наследственными В 1941 г. Норман Грегг доказал, что при заболевании матери в I триместре беременности краснухой у новорожденного выявляются различные аномалии. Этот факт сделал очевидным влияние факторов внешней среды на развитие эмбриона После того как в 1961 г. W. Lenz установил связь между приемом седативного препарата «Талидомид» во время беременности и возникновением пороков развития конечностей у плода, стали бесспорными возможность проникновения ЛС через плаценту и их тератогенное влияние на развитие органов и тканей

1961 г. сообщение о тератогенном действии талидомида (ахондроплазия) 1962 г. полное устранение препарата с рынка; оценка ущерба (более 12 000 тыс. детей в 46 странах с врожденными уродствами) 1998 г. регистрация талидомида в качестве иммуномодулятора (с предупреждением о тератогенном эффекте) 2002 г. серия случаев рождения детей с фокомелией в странах Южной Америки и Африки

ТАЛИДОМИДОВАЯ ТРАГЕДИЯ FDA INSPECTOR KELSEY

В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА – В ПРОГЕНЕЗЕ, ЭМБРИОГЕНЕЗЕ, В ПРОЦЕССЕ ФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ МАТЬ-ПЛОД И ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ – СУЩЕСТВУЮТ КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ: Овогенез и сперматогенез Оплодотворение Имплантация 7-8 сутки эмбриогенеза Развитие осевого комплекса зачатков органов и формирования плаценты 3-8 недели Развитие головного мозга 15-20 недели Формирование основных систем организма, в том числе половой 20-24 недели Рождение Период до 1 года Половое созревание 11-16 лет

СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕКОТОРЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ЭМБРИОНОВ И ПЛОДОВ ЧЕЛОВЕКА

эмбриотоксическое эмбриотоксическое тератогенное фетотоксическое.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ДЕЙСТВИЯ ЛС НА ПЛОД

гормоны (эстрогены, прогестагены, соматотропный гормон, дезоксикортикостерона ацетат) гормоны (эстрогены, прогестагены, соматотропный гормон, дезоксикортикостерона ацетат) антиметаболиты (меркаптопурин, фторурацил, цитарабин и др.) ингибиторы углеводного обмена (йодацетат) ингибиторы белкового обмена (актиномицин) салицилаты барбитураты сульфаниламиды фторсодержащие вещества антимитотические средства (колхицин и др.) никотин. Если зародыш продолжает развиваться, следовательно, он не поврежден.

ПО СТЕПЕНИ ОПАСНОСТИ РАЗВИТИЯ ТЕРАТОГЕННОГО ЭФФЕКТА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЕЛЯТ (Т. MAZZEI, 1984) НА 3 ГРУППЫ: I. Чрезвычайно опасные для развивающегося плода. Прием таких препаратов рекомендуется прекращать не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности. * Талидомид * антифолиевые препараты (Метотрексат,Триметоприм) * андрогены * стероидные анаболизанты * оральные контрацептивы и др. II. Несколько менее опасные для плода * противоэпилептические средства (Дифенин,Гексамидин,Фенобарбитал,Вальпроевая кислота) * алкилирующие противоопухолевые препараты (Эмбихинин,Допан,Сарколизин,Хлорбутин) * пероральные противодиабетические средства * Этанол * Прогестерон III. Препараты, вызывающие пороки развития при предрасполагающих к этому условиях: юный или «пожилой возраст» беременной, высокие дозы препарата и т.д. * салицилаты * антибиотики (левомицетины, тетрациклины) * противотуберкулезные средства * Хинин, Имизин, Фторотан, антагонисты витамина К, Мероптан, нейролептики, мочегонные средства, анаприлин.

ФЕТОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Воздействия лекарств на плод могут быть чрезмерными из-за: особой чувствительности рецепторов и ферментов, являющихся объектами воздействия; повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера; недостаточной элиминации экзогенных веществ как самим плодом, так и его матерью

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА МЕДИКАМЕНТОВ В ОРГАНИЗМЕ БЕРЕМЕННОЙ Изменение гемодинамики, связанные с появлением плацентарного кровообращения, изменениями венозного возврата и вегетативными сдвигами; Изменения гормонального статуса из-за усиленного стероидогенеза в плаценте; Снижение дезинтоксикационной функции печени Повышение выделительной функции почек за счет увеличения клубочковой фильтрации и почечного кровотока; Изменение адсорбции лекарственных веществ из ЖКТ, вследствие снижения эвакуации содержимого желудка, при измененной подвижности кишечника, релаксации гладкой мускулатуры; Интенсификация процессов метаболизма, ускоренные синтетические процессы; Задержка натрия и воды и другие нарушения в случае развития преэклампсии

ПРОНИКНОВЕНИЕ ЛЕКАРСТВ ЧЕРЕЗ ПЛАЦЕНТУ И ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ Обменной поверхности плаценты с учетом ее проницаемости Интенсивности маточно-плацентарного кровообращения – уменьшение диффузии лекарственных препаратов Молекулярной массы лекарственного вещества Способности препарата растворяться в липидах Способности лекарственного вещества связываться с белками крови

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛОДА Важную роль в процессах метаболизма лекарств играет функция печени, которая у плода является незрелой. Поэтому недостаточная инактивация лекарств печенью приводит к тому, что ряд медикаментов оказывают на плод более выраженное действие, чем на материнский организм. Выводятся лекарственные препараты почками.

ОСНОВНОЙ ПУТЬ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПОЛИПРАГМАЗИИ «Цель клинической фармакологии – научить врача фармакологическому мышлению у постели больного» Б.Е. Вотчал (1895-1971)

КАТЕГОРИЯ РИСКА (ПО КРИТЕРИЯМ FDA,2002) ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (Классификация лекарственных веществ по степени их токсического воздействия на плод)

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ДЛЯ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ С УЧЕТОМ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ НА МАТЬ, ПЛОД И НОВОРОЖДЕННОГО АНТИБИОТИКИ РАЗДЕЛЯЮТ НА 3 ГРУППЫ: I. антибиотики, которые ПРОТИВОПОКАЗАНЫ: Левомицетин,Тетрациклин, Триметаприм – оказывающие эмбриотоксическое действие II. применять с осторожностью: аминогликозиды, сульфаниламиды, нитрофураны и др. Эти препараты назначают по строгим показаниям – при тяжелых заболеваниях. III. препараты не оказывающие эмбриотоксического действия – пенициллины, цефалоспорины, макролиды

ПЕРЕХОД АНТИБИОТИКОВ ЧЕРЕЗ ПЛАЦЕНТУ И ДЕЙСТВИЕ НА ПЛОД, НОВОРОЖДЕННОГО

КЛАССИФИКАЦИЯ FDA (США) БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У БЕРЕМЕННЫХ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РАСТЕНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ СПРОВОЦИРОВАТЬ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

ЖЕЛАТЕЛЬНО ИЗБЕГАТЬ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ЕСЛИ НЕТ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПОКАЗАНИЙ К ИХ ПРИМЕНЕНИЮ. ВЕСЬМА СПРАВЕДЛИВЫМ ЯВЛЯЕТСЯ КЛАССИЧЕСКОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ: "главное противопоказание для любого лечения - отсутствие показаний".