🗊Презентация Миома матки

Миома матки Пашов Александр Иванович Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии д.м.н., профессор

План презентации Определение и классификация Этиология и патогенез Клиника Осложнения Диагностика Консервативное лечение Оперативное лечение

Определение и классификация

соматические, воспалительные, соматические, воспалительные, нейроэндокринные заболевания; опухоли яичников; эндометриоз (аденомиоз); гиперплазия эндометрия; стрессы; прерывание беременности (аборты); повреждение микроструктуры матки и отдельных миоцитов соматическая мутация клеток нарушение репродуктивной функции (отсутствие родов, лактации)

Клинико-морфогистохимическая классификация миомы матки (И.С.Сидорова, С.А.Леваков, 2001). I. Локализация: подслизистая (выделить рождающийся подслизистый узел); межмышечная (указать варианты: межмышечно-подбрюшинная, центрипетальный рост узла); подбрюшинная (указать перекрут ножки). II. Размеры: небольшие; средние; большие. III. Расположение (по отношению к продольной оси матки): дно; тело (указать варианты: трубный угол, ребра матки, передняя и задняя стенка); шейка (указать варианты: шеечно-перешеечные узлы). IV. Количество миоматозных узлов: единичные (1-4); множественные (5 и более).

V. Характер роста миоматозных узлов: V. Характер роста миоматозных узлов: медленный; быстрый; скачок роста; истинный (пролиферация); ложный (отек, нарушение питания). VI. Выраженность клинического проявления: симптомная; бессимптомная. VII. Морфогистотип миомы: простая; пролиферирующая; редкие варианты (метастазирующие – интравенозный лейомиоматоз; перитонеальная – диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз). VIII. Осложнения миомы: маточное кровотечение; анемия; бесплодие; нарушение питания/кровоснабжения миоматозного узла; некроз; отшнуровавшийся миоматозный узел (паразитирующая миома).

Классификация миом матки По морфологическому строению: истинные миомы матки (соотношение паренхимы и стромы ½). Это подслизистые (субмукозные) и межмышечные (интрамуральные) миомы матки; фибромиомы матки (соотношение паренхимы и стромы 1/3). Это подбрюшинные (субсерозные) миомы матки.

ВИДЫ МИОМ МАТКИ

ВИДЫ МИОМ МАТКИ (1) 1. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ МИОМА - В ТЕЛЕ МАТКИ - В ШЕЙКЕ МАТКИ

ВИДЫ МИОМ МАТКИ (2) 2. СУБМУКОЗНАЯ МИОМА - В ПОЛОСТИ МАТКИ - РОЖДАЮЩИЙСЯ УЗЕЛ - РОДИВШИЙСЯ УЗЕЛ

ВИДЫ МИОМ МАТКИ (3) 3. СУБСЕРОЗНАЯ МИОМА - ВНУТРИБРЮШНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ - ВНУТРИСВЯЗОЧНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ -интралигаментарное

ВИДЫ МИОМ МАТКИ (4) 4. СМЕШАННАЯ ФОРМА РОСТА (МНОЖЕСТВЕННАЯ МИОМА МАТКИ)

Интерстициально-субсерозная миома матки

Этиология и патогенез

ЭТИОЛОГИЯ МИОМЫ МАТКИ Генетическая теория (из остатков мюллеровых протоков или из гладкомышечных клеток кровеносных сосудов) Инфекционная теория Теория гормонального дисбаланса (наличие рецепторов, чувствительных к эстрогенам, прогестерону, андрогенам)

ЭТИОЛОГИЯ МИОМЫ МАТКИ Теория миогенной гиперплазии (локальная гипоксия мышечных элементов матки, возникающая под действием различных неблагоприятных факторов и особенно выраженная в зоне «дистрофических нарушений»). повышение уровней факторов роста (эпидермальный фактор роста – ЭФР; инсулино-подобный фактор роста - ИПФР1; гепарин-связывающий эпидермальный фактор роста - ГСЭФР).

ПАТОГЕНЕЗ МИОМЫ МАТКИ (1) образование «активной» зоны (зачатка) роста в миометрии с нарушенным метаболизмом, рост опухоли без признаков дифференцировки (микроскопически определяемый узел); рост опухоли с дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узел).

ПАТОГЕНЕЗ МИОМЫ МАТКИ (2) изменение регионарной гемодинамики (нарушение венозного оттока, увеличение калибра маточных артерий и вен), нарушения водно-электролитного баланса, белкового равновесия, иммунологического статуса, обмена железа, Гиповолемия.

Морфогенез ММ Макроскопически опухоль представлена четко отграниченным узлом плотной консистенции. Капсулы как таковой у миомы нет (имеется псевдокапсула, которая образована элементами окружающих тканей). Микроскопически опухоль состоит из мышечных клеток, веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в различных направлениях и соединительнотканными элементами.

Дегенеративные изменения Дегенеративные изменения миомы могут быть обусловлены нарушением кровотока, инфицированием или злокачественной трансформацией. гиалиновая дистрофия (наиболее распространённый тип дегенерации); кистозное перерождение; некроз; мукоидное набухание.

КЛИНИКА БОЛИ В НИЖНИХ ОТДЕЛАХ ЖИВОТА ГИПЕРПОЛИМЕНОРРЕЯ МЕНОМЕТРОРРАГИЯ АНЕМИЯ БЕЛИ (ВОДЯНИСТЫЕ, ИХИРОЗНЫЕ) ИЗМЕНЕНИЯ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ БЕСПЛОДИЕ БЕССИМПТОМНОЕ ТЕЧЕНИЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ ВЫВОРОТ МАТКИ ПЕРЕКРУТ НОЖКИ УЗЛА НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В УЗЛЕ НЕКРОЗ УЗЛА ИНФИЦИРОВАНИЕ УЗЛА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ

Диагностика. Обследование больных с миомой матки. Целью диагностических мероприятий является: Наиболее раннее выявление миоматозных узлов. Установление диагноза в соответствии с клинико- морфологической и гистохимической классификацией (локализация, размеры, расположение, множественная или единичная, характер роста, морфогистотип). Составление плана лечения (оперативное, консервативное, консервативно-пластические операции).

Диагностика. Обследование больных с миомой матки. При исключении оперативного лечения, составить протокол консервативной терапии, исходя из полного диагноза, возрастного периода, состояния репродуктивной функции, сопутствующей патологии эндометрия, яичников, шейки матки, молочных желез, соматического статуса. Осуществление контроля за эффективностью лечения, исходя из первичных данных. Реабилитационные и профилактические мероприятия по предупреждению рецидивов или дальнейшего роста миоматозных узлов.

ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА и АНАМНЕЗ БИМАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ДОППЛЕРОМЕТРИЯ ОНКОЦИТОЛОГИЧЕС-КОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АСПИРАТА ИЗ ПОЛОСТИ МАТКИ (ПАЙПЕЛЬ ДИАГНОСТИКА)

Пролиферирующая миома

ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ (2) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО ФОНА (ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ?, уровень гормонов) РАЗДЕЛЬНОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ (ЗОНДИРОВАНИЕ МАТКИ, ПРОБА С ПУЛЕВЫМИ ЩИПЦАМИ)

ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ (3) ГИСТЕРОСКОПИЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГО-ГРАФИЯ МРТ, КТ АНГИОГРАФИЯ (при подозрении на саркому)

МсКТ Простая миома матки.

МсКТ Пролиферирующая миома матки.

ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ (4) ЛАПАРОСКОПИЯ (ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ)

Дифференциальная диагностика САРКОМА МАТКИ РАК ЭНДОМЕТРИЯ

Консервативное лечение

Классификация лечения миомы матки (1) I. Консервативная терапия 1)Лекарственная терапия: а)гормональная; б) симптоматическая; 2)Органосохраняющие операции: а)лапароскопическая миомэктомия; б)гистероскопическая миомэктомия; в)лапаротомия с миомэктомией; д)эмболизация маточных артерий; е) фокальная УЗ аблация. 3)Физиотерапия 4) Фитотерапия

Классификация лечения миомы матки (2) II Радикальное хирургическое лечение 1) Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) а)лапаротомическая; б)влагалищная; в)лапароскопическая 2)Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) а)лапаротомическая; б)влагалищная; в)лапароскопическая

Лекарственные препараты для лечения миомы матки Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона: Бусерелин-депо 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней, Люкрин-депо, Золадекс 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней, Декапептил Депо, Диферелин; Антигонадотропины: Гестринон (неместран) - 2,5 мг 2раза в неделю 6 мес. Даназол (Данол) – 400-600 мг/сут 6 мес. Гестагены: «Визанна», 17-ОПК, «Дюфастон», «Норколут», «Примолют-нор», ВГС «Мирена». Антипрогестагены: Мифепристон 50 мг/сут – 6мес. Селективный модулятор прогестероновых рецепторов – улипристала ацетат «Эсмия» 5мг/сут 3 мес – 6 мес. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (КОК) Фемоден, Логест, Жанин, Силует, Ярина, Мидиана, Джес, Димиа, Марвелон, Регулон, Ригевидон,т.п. в непрерывном или пролонгированном режиме не менее 6 мес.

Оперативное лечение

Объём хирургического вмешательства зависит от: возраста; состояния эндометрия; состояния шейки матки; состояния яичников; репродуктивной функции; экстрагенитальных заболеваний от технических возможностей и условий.

Показания к экстренному оперативному лечению некроз миоматозного узла; перекрут «ножки» субсерозного миоматозного узла; рождение субмукозного миоматозного узла.

Показания к плановому оперативному лечению размеры опухоли ≥ 14 недель беременности; подслизистая миома матки; миома матки, сопровождающаяся кровотечениями, приводящими к анемизации больной (при неэффективной консервативной терапии); быстрый рост (увеличение параметров на 4-5 нед.); нарушение функции соседних органов;

Показания к плановому оперативному лечению шеечная миома матки; бесплодие (в тех случаях, когда убедительно доказано, что причиной бесплодия является миома матки); сочетание миомы матки с аденомиозом; сочетание миомы матки с дисплазией (CIN II-III) шейки матки; сочетание миомы матки с атипической гиперплазией эндометрия.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ - КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ - УДАЛЕНИЕ СУБСЕРОЗНЫХ УЗЛОВ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (2) ЛАПАРОСКОПИЧЕ-СКАЯ ОПЕРАЦИЯ – НАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ

ЭМА К современным методам лечения миомы матки относится: селективная эмболизация маточных артерий – единственный радикальный микроинвазивный метод.

Лечебный эффект ЭМА обусловлен: Лечебный эффект ЭМА обусловлен: снижением перфузии миометрия в целом и ткани узлов в частности, последующее развитие ишемии, резорбции некротизированных тканей и уменьшения клеточного компонента, ослаблением воздействия на миометрий половых стероидов и факторов роста, уменьшением его пролиферативной активности.

Показания: Возраст женщины 30-50 лет. Наличие симптомной миомы матки: менструальные кровотечения, тазовые боли, симптомы сдавления (дизурия, гидронефроз, гидроуретер, запоры). Женщины с миомой матки которые больше не хотят иметь детей, но желают избежать хирургического вмешательства или имеют противопоказания к нему.

ЭМА Преимущества метода: органосохраняющий, малая травматичность, воздействие на все узлы, нет кровотечения. Осложнения: болевой синдром, некроз, перитонит.

Противопоказания: Рекомендуется исключить пациенток с сопутствующими заболеваниями половых органов и экстрагенитальной патологией, требующими радикального хирургического лечения, или оказания экстренной хирургической помощи. Нецелесообразным считается проведение ЭМА при субмукозной или субсерозной локализации узлов. Исключение лейомиосаркомы.

Противопоказания: Потенциально злокачественная патология. Большие размеры миомы (до 10 см), ее быстрый рост. Однако имеются данные об успешной ЭМА при миомах с диаметром узлов более 10 см и объемом свыше 750 мл. Не всеми признается возможность проведения ЭМА при сочетании миомы матки с аденомиозом.

Противопоказания: Почечная недостаточность. Воспалительный процесс в органах малого таза. Венозно-артериальная мальфармация. Васкулиты. Аллергия на контрастное вещество. Неуправляемые коагулапатии. Планируемое деторождение

Технология эмболизации

Технология эмболизации

NB! Не рекомендуется подвергаться частым, длительным воздействиям неадекватных тепловых процедур и чрезмерных инсоляций особенно женщинам в поздней репродуктивной фазе и начальных стадиях климактерического периода.

Рекомендуемая дополнительная литература Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. Ландеховский Ю.Д. Рентгенодиагностика при миоме матки и внутреннем эндометриозе матки. Вопросы консервативной миомэктомии. Леваков С.А. Современные подходы к диагностике и лечению миомы матки. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология.