🗊Презентация Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы. Лекция 7

Лекция: Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии д.м.н., проф. Пашов Александр Иванович

сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у беременных женщин занимают первое место среди всех экстрагенитальных заболеваний сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у беременных женщин занимают первое место среди всех экстрагенитальных заболеваний

приобретённые пороки сердца (ППС) — приобретённые аномалии строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и (или) отходящих от него крупных сосудов приобретённые пороки сердца (ППС) — приобретённые аномалии строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и (или) отходящих от него крупных сосудов приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75% до 90% поражений сердца у беременных

По характеру поражения клапанного аппарата: По характеру поражения клапанного аппарата: стеноз и недостаточность В зависимости от места поражения клапанного аппарата: митральный клапан аортальный клапан клапан лёгочной артерии трёхстворчатый клапана

в зависимости от вовлечённости других клапанов сердца выделяют: изолированные пороки - один клапан комбинированные пороки — нескольких клапанов сочетанные пороки — сочетание поражений одного клапана

наиболее частой формой ревматического порока сердца является митральный стеноз наиболее частой формой ревматического порока сердца является митральный стеноз второй по частоте порок (6-7%) - это недостаточность митрального клапана. Как правило, при данном пороке, при отсутствии выраженной регургитации нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность заметно не ухудшает течение заболевания сердца

Основные жалобы при пороках сердца: Основные жалобы при пороках сердца: быстрая утомляемость мышечная слабость тяжесть в ногах сонливость сердцебиение и одышка, возникающие только при физической нагрузке по мере прогрессирования порока одышка наблюдается и в покое

электрокардиография - регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении электрокардиография - регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении векторкардиография - выявление признаков гипертрофии отделов сердца фонокардиография - метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца, и применяют для оценки его работы и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана эхокардиография – определение гемодинамики и кардиодинамики, определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда. Метод безвреден для матери и плода

реография - определение состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполнения при беременности реография - определение состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполнения при беременности пробы с нагрузкой - для оценки функционального состояния миокарда. исследования функции внешнего дыхания

снижение риска осложнений беременности и родов у беременных с ППС снижение риска осложнений беременности и родов у беременных с ППС лечение обострений или рецидивов ревматической лихорадки (антибактериальная терапия) профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости

Немедикаментозное лечение Немедикаментозное лечение лечебно-охранительный режим, диеты (стол № 10 по Певзнеру) с ограничением поваренной соли при нарушениях венозного возврата — ношение эластических чулок Медикаментозное лечение медикаментозную терапию назначает кардиолог индивидуально

Необходимость, сроки и методы хирургической коррекции ППС определяет кардиохирург. Необходимость, сроки и методы хирургической коррекции ППС определяет кардиохирург. Хирургическую коррекцию клапанных поражений считают радикальным методом лечения больных с ППС и выполняют во время беременности при ухудшении состояния. Оптимальное время хирургической коррекции порока — на этапе прегравидарной подготовки

Основные мероприятия: - диета с достаточным количеством белков, витаминов и микроэлементов; Основные мероприятия: - диета с достаточным количеством белков, витаминов и микроэлементов; - ограничение потребления поваренной соли и жидкости; - профилактика инфекционных заболеваний дыхательных и мочевыводящих путей; - нормализация режима труда и отдыха, ограничение физических нагрузок; - назначение фитопрепаратов, оказывающих седативное действие

встречаемость (9-17%). встречаемость (9-17%). Чаще проявляется клинически в 30-40 лет. течение и исход беременности при этом пороке сердца обычно благополучны в редких случаях при нарастании сердечной недостаточности показано оперативное лечение

встречается редко встречается редко часто сочетается с недостаточностью аортального клапана Беременность протекает как правило без осложнений после родов может возникнуть парадоксальная системная эмболия

при незаращении протока происходит сброс крови из аорты в легочную артерию →дилатация легочной артерии, левого предсердия и левого желудочка при незаращении протока происходит сброс крови из аорты в легочную артерию →дилатация легочной артерии, левого предсердия и левого желудочка Осложнения: легочная гипертензия, бактериальный эндокардита, сердечной недостаточности

наиболее распространенный врожденный порок (8-10%) наиболее распространенный врожденный порок (8-10%) Осложнение: правожелудочковая недостаточность, т.к. при беременности увеличивается объем циркулирующей крови и сердечный выброс при легком и умеренном стенозе легочной артерии беременность и роды могут протекать благополучно

стеноз устья легочного ствола стеноз устья легочного ствола большой дефект межжелудочковой перегородки декстропозиция аорты гипертрофия правого желудочка женщины, перенесшие радикальную операцию по поводу этого порока имеют больше шансов на благоприятное течение беременности и родов

подклапанный (врожденный и приобретенный), подклапанный (врожденный и приобретенный), клапанный (врожденный и приобретенный) надклапанный (врожденный) У женщин с незначительным или умеренным врожденным стенозом аорты беременность протекает без осложнений

сужение аорты в области ее перешейка (граница дуги и нисходящей части аорты). сужение аорты в области ее перешейка (граница дуги и нисходящей части аорты). Осложнения: кровоизлияние в мозг, расслоение или разрыв аорты, подострый бактериальный эндокардит Нередко смерть

не менее 3 госпитализаций не менее 3 госпитализаций в 1 триместре в кардиологическое отделение для уточнения порока сердца и решения вопроса о пролонгировании беременности

в 20-24 недели беременности в профильное отделение (кардиологическое или кардиохирургическое) в 20-24 недели беременности в профильное отделение (кардиологическое или кардиохирургическое) Цель: корригирующее лечение (оперативное лечение), профилактика осложнений

на 37-38 неделе для решения вопроса о сроке и выборе метода родоразрешения на 37-38 неделе для решения вопроса о сроке и выборе метода родоразрешения

при появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, при появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии .

При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности (с согласия женщины). При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности (с согласия женщины).

Беременность, как правило осложняется: Беременность, как правило осложняется: тяжелой преэклампсией (со 2 половины беременности) хроническим ДВС-синдромом плацентарной недостаточностью и гипоксией плода синдромом ЗРП преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты невынашиванием беременности

при компенсации кровообращения у беременной при компенсации кровообращения у беременной

недостаточность кровообращения II-Б - III стадии; недостаточность кровообращения II-Б - III стадии;  ревмокардит II и III степени активности;  резко выраженный митральный стеноз;  септический эндокардит;

 коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты;  тяжелая стойкая мерцательная аритмия;  обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики;  сочетание заболевания сердца и акушерских осложнений

декомпенсированный порок (вне зависимости от того приобретенный и врожденный декомпенсированный порок (вне зависимости от того приобретенный и врожденный комбинированные многоклапанные пороки

Родоразрешение в кардиологическом стационаре

Болезни крови у беременных

Классификация анемий по МКБ-10 D50 Железодефицитная анемия D51 Витамин-B12-дефицитная анемия D52 Фолиеводефицитная анемия D53 Другие анемии, связанные с питанием D55 Анемия вследствие ферментных нарушений D56 Талассемия D57 Серповидно-клеточные нарушения

Классификация анемий по МКБ-10 D58 Другие наследственные гемолитические анемии D59 Приобретенная гемолитическая анемия D60 Приобретенная чистая красноклеточная аплазия [эритробластопения] D61 Другие апластические анемии D62 Острая постгеморрагическая анемия D63 Анемия при хронических болезнях, классифицируемых в других рубриках D64 Другие анемии

Анемия беременных – Анемия беременных – анемия, развившаяся во время беременности (преимущественно во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения

Код по МКБ-10 Код по МКБ-10 О99.0 Анемия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период Частота анемий колеблется в различных регионах мира в пределах 21–80% Среди анемий беременных 75–90% составляют железо-белководефицитные анемии

Общий анализ крови у женщин детородного возраста (норма) Эритроциты: 3,7 – 4,7 х 10¹² /л Гемоглобин – 120-140 г/л ЦП - 0,86 – 1,00 Гематокрит – 36-42% Лейкоциты – 4,0 – 8,8 х 109/л Б до 1%, Э до 5%, П 1-6%, С 47-72%, Л 19-37%, М 3-11% Тромбоциты 180-320 х10⁹/л Ретикулоциты 0,2 – 1,2 ‰ СОЭ 2-15 мм/ч Сывороточное железо 9-29 мкмоль/л Ферритин сыворотки – 32-35 мкг/л

Факторы риска развития анемии у беременных:

Факторы риска развития анемии у беременных:

Физиологическая анемия у беременных Постепенно к III триместру

Классификация железодефицитной анемии:

Этиология:

Железодефицитная анемия Изменение морфологии эритроцитов:

Клиническая картина Гипоксия: слабость; головокружение; обмороки; бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек; снижение работоспособности; бессонница; одышка; тахикардия Все эти симптомы характерны для анемии любой этиологии

Клиническая картина Изменения со стороны дериватов кожи - кожа бледная, сухая, трещины, ангулярный стоматит, вогнутость и ломкость ногтей, сухость, ломкость выпадение волос Мышечная слабость (миастения) Слабость сфинктеров (непроизвольное мочеиспускание) Извращение вкуса (мел, глина) и обоняния (запах керосина, краски)

Клиническая картина Сердечно-сосудистая система: АД чаще снижено; тахикардия; боли за грудиной; систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии; отеки

Осложнения беременности, родов и послеродового периода

Осложнения беременности, родов и послеродового периода

Влияние на плод и новорожденного Гипоксия плода (ЗРП) Высокая перинатальная заболеваемость и смертность маловесность гнойно-септические заболевания иммунодефицит анемия к 1 году жизни у 45-55%

Основные правила терапии Диетотерапия не может купировать дефицит железа Используются пероральные препараты Препараты железа сочетать с микроэлементами (селен, цинк, медь, марганец) Гемотрансфузия только по жизненным показаниям (Hb – 50-60 г/л)

Дневной рацион беременной женщины с железодефицитной анемией Дневной рацион беременной женщины с железодефицитной анемией Мясо, рыба 120-200 г Яйцо – 1 шт Молочные продукты – 1 кг Овощи, фрукты – 800 г

ФЕРЛАТУМ самый инновационный и эффективный препарат железа на белковом носителе для безопасного и удобного лечения и профилактики ЖДА и тканевого дефицита железа, обладающий отличной переносимостью, которая связана с его способностью защищать слизистую желудка.

ФЕРЛАТУМ ФОЛ высокоэффективный комплекс железа и фолиновой кислоты для безопасного и удобного лечения и профилактики ЖДА и фолатзависимых нарушений у беременных и кормящих женщин, обладающий отличной переносимостью, которая связана с его способностью защищать слизистую желудка.

ФЕРЛАТУМ ФОЛ Такое сочетание позволяет улучшить терапевтический отклик у беременных женщин с железодефицитной анемией.

Если во время беременности возникла анемия, препараты железа необходимо принимать во время всего периода гестации, в родах и в течение всего периода лактации + 1 год Если во время беременности возникла анемия, препараты железа необходимо принимать во время всего периода гестации, в родах и в течение всего периода лактации + 1 год Профилактическая доза 100-200 мг/сут

В-12 дефицитная анемия

Клиническая картина

Лабораторная диагностика

Лечение

Фолиеводефицитная анемия

Этиология увеличение потребности в фолиевой кислоте во время беременности в 2,5—3 раза (> 0,6—0,8 мг/сут)

Факторы риска развития фолиеводефицитной анемии: многоплодие; длительное применение противосудорожных препаратов; состояние после резекции значительной части тонкого кишечника

Клиническая картина такая же, как и при ЖДА + выражены функциональные признаки поражения ЦНС

Лабораторная диагностика: макроцитоз; гиперхромная анемия; тромбоцитопения и лейкопения; в костном мозге — мегалобласты; дефицит фолиевой кислоты в сыворотке и особенно в эритроцитах

Лечение

ПРОФИЛИ ПАЦИЕНТОК, КОТОРЫЕ ОСОБЕННО НУЖДАЮТСЯ В ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЕ, ВИТАМИНАХ ГРУППЫ В И ОМЕГА-3 ПНЖК Молодые беременные; Беременные с гестозом; Вегетарианцы; Беременные в возрасте 40 лет и выше; Многоплодная беременность; Частые беременности.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ - группа опухолевых (в ряде случаев злокачественных) заболеваний кроветворной системы, диффузного характера с первичным или вторичным поражением красного костного мозга, имеющие потенциальную тенденцию к лейкемизации. I группа – Лейкозы – заболевания кроветворной системы, исходящие из предшественников гемопоэтических клеток с первичным поражением ККМ. II группа – Гематосаркомы – заболевания и процессы, характеризующиеся вторичным поражением ККМ, имеющие в основе поражения СМФ или лимфотической системы – ЛГМ (болезнь Ходжкина); солидные опухоли. III группа – ЛИМФОМЫ – опухолевые заболевания из клеток лимфотической системы со вторичным поражением ККМ (метастазирование) – НХЛ, лимфоцитомы, лимфосаркомы и прочие. IV группа - Миелодиспластический синдром (МДС)

Лейкоз Острый и хронический лейкоз абсолютное противопоказание к беременности! Беременность необходимо прервать в максимально короткие сроки!

ДИАГНОСТИКА ОЛ ОАК: анемия (Hb, Er), TR, / или N Leu, но всегда сдвиг вправо,  СОЭ «Без агранулоцитоза нет лейкоза!» БЛАСТОЗ от 1-2 до 90 и более % 2.МИЕЛОГРАММА: значительное увеличение бластов (N < 5%), угнетение нормальных ростков ККМ

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) Злокачественное новообразование лимфатических узлов и лимфоидной ткани внутренних органов Беременность и роды возможны в случае стойкой ремиссии после проведенной химиотерапии, лучевой терапии в течение 5 лет и более

Тромбоцитопении при беременности

Иммунная тромбоцитопения Аутоиммунное заболевание, развивающееся в результате повышенного разрушения тромбоцитов под действием антител против нормальных тромбоцитарных антигенов, снижения продукции тромбоцитов и проявляющееся геморрагическим синдромом петехиально-пятнистого типа. .

Эпидемиология и демография Частота первичной ИТП 10 на100,000 взрослых, 5 на100,000 детей 72% пациентов >10 лет женщины Преимущественный возраст: дети от 2 до 4 лет и молодые женщины (70% <40 лет) Тромбоцитопении у беременных развиваются в 5—10% случаев, причем до 75% тромбоцитопений патогенетически связано с самой беременностью.

Риск кровотечений возрастает с уровня тромбоцитов менее 50 тыс/мкл

Аутоиммунные механизмы Аутоиммунные механизмы Антитромбоцитарные антитела, секретируемые аутореактивными В-лимфоцитами Дисфункциональная клеточная иммуность (аутореактивные Т-клетки) Т-опосредованная клеточная цитотоксичность Активация натуральных киллеров Нарушенный тромбоцитопоэз Аутоантитела супрессируют мегакариоцитопоэз и тромбопоэз Дизрегуляция тромбопоэтина

Тромбоцитопения беременных Гестационная тромбоцитопения, вторичная тромбоцитопения беременных возникает у 1—5% женщин, чаще во второй половине беременности и, как правило, бывает умеренной (100—120х109/л). При этом практически не повышен риск геморрагических осложнений, не нужно дополнительного обследования для исключения другой причины тромбоцитопении, нет необходимости в лечении.

Тромбоцитопения беременных. Основное причины Гестационная тромбоцитопения Тромбоцитопения, вызванная беременностью HELLP-синдром Псевдотромбоцитопения (фето-материнская перфузия Тр – ТП перараспределения) Гипотиреоз, АИТ ВИЧ-инфекция антифосфолипидный синдром , в т.ч. на фоне СЗСД, напр. СКВ ИТП Гиперспленизм ДВС-синдром ТТП – болезнь Мошковица ГУС – синдром Гассера Врожденная тромбоцитопения

Тромбоцитопения беременных Если число тромбоцитов менее 50х109/л, диагноз гестационной тромбоцитопении маловероятен. При таких показателях следует дополнительно провести биопсию костного мозга и определить титр антитромбоцитарных антител (в условиях гематологического отделения). Природа тромбоцитопении беременных не установлена. Считают, что это многофакторное нарушение, при котором преобладает усиленное неиммунное разрушение тромбоцитов, но не снижается их продукция. Типичная гестацицинная тромбоцитопения с умеренным сокращением числа тромбоцитов протекает благоприятно и не требует активного вмешательства врачей.

Тромбоцитопения беременных 1 гр. – Гестационная тромбоцитопения – 75-80% - чаще встречаются легкие формы 2 гр. – Тромбоцитопении, связанные с артериальной гипертензией, индуцированные беременностью – 21-23% - чаще встречаются средне-тяжелые формы 3 гр – Иммунные тромбоцитопении – 1-4% - чаще встречаются легкие формы пер с англ. Поздолковой Н.М., «Акушерство и гинекология от А до Я».

Гестационная тромбоцитопения (ГТП) наиболее частый вариант (75%) Уровень тромбоцитов обычно выше 110тыс/мкл, но иногда достигает 70тыс/мкл Причины: гемоделюция, повышенное, но компенсированное потребление возможно ГТП - это вариант физиологической «нормы беременностей» Развивается в конце II или в III триместре (нет анамнеза), через 2-12 недель после родов исчезает спонтанно Не приводит к негативным неонатальным последствиям требует только периодического клиникол-лабораторного мониторинга – через 2-4 недели, а после 34 недели – 1 раз в 5-7 дней

Тромбоцитопения и преэклампсия Тромбоцитопения возникает почти в половине случаев преэклампсии Может предшествовать протеинурии и гипертензии Может быть в дебюте HELLP-синдрома ( иногда самым первым) После родоразрешения может нарастать ТР при преэклампсии – потребление (↑ MPV)

Лечение ИТП Первая линия: Преднизолон 1 мг/кг/дн со снижение к 4-6 нед Высокие дозы дексаметазона 40 мг/дн 4 дня/мес несколько циклов В/в иммуноглобулин G 0,8-1 г/кг В/в анти Д иммуноглобулин 50 -75 мкг/кг Вторая линия ритуксимаб (Мабтера) 375 мг/м2 еженедельно 4 недели Спленэктомия Агонисты трмбопоэтиновых рецепторов Азатиоприн (имуран), циклоспорин А , циклофосфамид, даназол, дапсон, микофенолата мофетил, винка-алкалоиды Третья линия Комбинированная химиотерапия Трансплантация гемопоэтических клеток

Не пугайся слова "кровь" - Кровь - она всегда прекрасна, Кровь ярка, красна и страстна, "Кровь" рифмуется с "любовь". И не верь ты докторам, что для улучшенья крови килограмм сырой моркови нужно кушать по утрам. Б.Ш. Окуджава, 1962г.

Спасибо за внимание!