🗊Презентация Заболевания органов мочевыводящей системы. Лекция 18-19

Заболевания органов мочевыводящей системы Зав. кафедрой акушерства и гинекологии д.м.н. профессор Пашов Александр Иванович

почечный кровоток возрастает на 50-80% почечный кровоток возрастает на 50-80% скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 50% увеличение PH мочи ослабление связочного аппарата почек нарушение уродинамики увеличения частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса снижение перистальтики мочеточников и тонус мочевого пузыря иммуносупрессия

бессимптомная бактериурия: 6 – 10% бессимптомная бактериурия: 6 – 10% острый цистит: 1 – 2% острый пиелонефрит: 1 – 3% обострение хронических заболеваний МВП: 50-80%

Расширение верхних отделов мочевых путей является фактором, способствующим развитию мочевой инфекции и пиелонефрита у беременных. Расширение верхних отделов мочевых путей является фактором, способствующим развитию мочевой инфекции и пиелонефрита у беременных. вследствие изменения анатомо-функционального состояния мочевыводящих путей: расширение чашечно-лоханочной системы почки за счет гиперпрогестеронемии недостаточность сфинктерного механизма мочевого пузыря (пузырно-мочеточниковый рефлюкс)

Для исключения бессимптомной бактериурии Для исключения бессимптомной бактериурии посев средней порции мочи

Бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 100 000 бактерий в Бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической картины инфекции Отдельного кода МКБ-10 нет

Общий/развернутый анализ крови Общий/развернутый анализ крови Биохимический анализ крови Посев средней порции мочи

Бессимптомная бактериурия у беременных женщин является показанием к назначению антибактериальных препаратов с 9-10 нед беременности. При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода. Бессимптомная бактериурия у беременных женщин является показанием к назначению антибактериальных препаратов с 9-10 нед беременности. При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода. Препараты выбора: • амоксициллин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 3-5 дней; • цефалексин внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 3-5 дней; • цефуроксим внутрь по 250—500 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Альтернативные препараты: • фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки в течение 3-5 дней; Препараты резерва: • амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней; • пенициллины, нитрофураны рекомендовано принимать с растительными уроантисептиками, закисляющими мочу (клюквенный или брусничный морс), канефрон. Профилактическая антибактериальная терапия снижает вероятность возникновения острого пиелонефрита у 70-80% беременных.

Цистит – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Цистит – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. КОД ПО МКБ-10: O30 Инфекция мочевого пузыря при беременности

По течению: По течению: острый хронический По происхождению: первичный вторичный По этиологии и патогенезу: инфекционный химический, механический паразитарный (трематода) аллергический ятрогенный нейрогенный

По локализации и распространённости: По локализации и распространённости: диффузный шеечный тригонит (треугольник Льето) По характеру морфологических изменений: катаральный геморрагический язвенный фибринозно-язвенный гангренозный опухолевый интерстициальный

Отсутствие барьерных методов контрацепции: дефлорационные циститы - 58% (НИИ Урологии РАМН, 2009) 1 Отсутствие барьерных методов контрацепции: дефлорационные циститы - 58% (НИИ Урологии РАМН, 2009) 1 Внутриматочная контрацепция2 Устойчивость к противомикробным препаратам (бесконтрольное применение антибиотиков)2 Бактериальная вирулентность3 Радзинский В.Е. и соавт., 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 Russo TA, Johnson JR. Medical and economic impact of extraintestinal infections due to Escherichia coli: focus on an increasingly important endemic problem. Microbes nfect. 2003;5(5):449–56 Russo T.A., Johnson J.R. Division of Infectious Diseases, Department of Medicine and Microbiology, The Center for Microbial Pathogenesis, VA Medical Center, University at Buffalo, Buffalo, NY 14214-3001,

Острый цистит Острый цистит возникает внезапно частые и болезненные мочеиспускания боли внизу живота (чаще связаны с актом мочеиспускания) пиурия поллакиурия (учащённое мочеиспускание) повышение температуры тела

Хронический цистит Хронический цистит

общий анализ мочи общий анализ мочи клинический анализ крови анализ мочи по Нечипоренко бактериологическое исследование мочи исследование микрофлоры влагалища (посев) ПЦР-анализ на ИППП

УЗИ мочевыводящих путей УЗИ мочевыводящих путей УЗИ органов малого таза цистоскопия

Нитрофурантоин (фурадонин) по 100 мг через 12 часов в течение 3-5 суток, по FDA-В. Фосфомицин (монурал, урофосфабол) - 3 г однократно, по FDA-В. Триметоприм - сульфаметоксазол (бактрим, бисептол, гросептол, ко-тримоксазол) по 480 мг через 12 часов в течение 3-5 суток (в I и III триместрах противопоказан), по FDA-C. Длительность антибактериальной терапии - 3 дня, уровень доказательности А-1а.

Препараты выбора: Препараты выбора: • амоксициллин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней; • цефалексин внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 5-7 дней; • цефуроксим внутрь по 250—500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней; • фосфомицин (монурал) внутрь по 3 г однократно. Альтернативные препараты: • амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав)внутрь по 625 мг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней; • фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг 4 раза в сутки в течение 5-7 дней. После завершения антимикробной терапии целесообразно использование растительных уроантисептиков с целью закрепления достигнутого эффекта (фитолизин, канефрон, брусничный лист и др.)

неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникающий во время беременности, с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникающий во время беременности, с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек КОД ПО МКБ-10 О 23.0 Инфекция почек при беременности

По сохранности функции почек: По сохранности функции почек: без нарушения функции почек с нарушением функции почек По локализации левосторонний правосторонний двусторонний процесс

боли в поясничной области боли в поясничной области лихорадка дизурические явления анемия Преэклампсия (гестоз) − чрезвычайно частое осложнение беременности при пиелонефрите.

Самопроизвольный аборт Самопроизвольный аборт Преждевременные роды Преэклампсия (гестоз) ФПН, ЗВРП Септицемия и Септикопиемия Бактериальный шок

общий анализ мочи общий анализ мочи бак посев мочи анализ мочи по Нечипоренко клинический анализ крови УЗИ почек цистоскопия биохимический анализ крови

Восстановление пассажа мочи Восстановление пассажа мочи Антибактериальная терапия Мочегонные средства — канефрон, монурель, уропрофит, сборы трав, толокнянка, почечный чай.

Антибактериальная терапия беременным с острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита) должна проводиться в стационаре и начинаться с внутривенного или внутримышечного введения препаратов с последующим переходом на прием внутрь. Общая продолжительность лечения не менее 14 дней. Антибактериальная терапия беременным с острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита) должна проводиться в стационаре и начинаться с внутривенного или внутримышечного введения препаратов с последующим переходом на прием внутрь. Общая продолжительность лечения не менее 14 дней. При развитии острого пиелонефрита, если состояние больной тяжелое и существует угроза для жизни, лечение начинают сразу после взятия мочи для посева препаратами широкого спектра действия, эффективными против наиболее частых возбудителей пиелонефрита.

Препараты выбора: Препараты выбора: • ампициллин внутримышечно, внутрь по 500 мг 4 раза в сутки (ампициллин не показан при угрозе выкидыша); • амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3-4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки; • цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки; • цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1 г 1 раз в сутки; • цефуроксим внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза сутки. Альтернативные препараты: • азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки; • гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3,0-5,0 мг/кг в сутки. Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее внутрь).

При лечении тяжелого и осложненного пиелонефрита в послеродовом периоде используют следующие антибиотики. При лечении тяжелого и осложненного пиелонефрита в послеродовом периоде используют следующие антибиотики. Препараты выбора: • амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки; • левофлоксацин внутривенно, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки; • офлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки; • пефлоксацин внутривенно, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки; • ципрофлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки. Альтернативные препараты: • гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3,0-5,0 мг/кг в сутки; • тикарциллин/клавуланат внутривенно по 3,2 г 3 раза в сутки; • тиенам внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки; • цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки; • цефтазидим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки; • цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 1 раз в сутки.

При лечении пиелонефрита в период лактации проводят антибиотикотерапию. При лечении пиелонефрита в период лактации проводят антибиотикотерапию. Препараты выбора: • цефаклор внутрь по 250 мг 3 раза в сутки; • цефтибутен внутрь по 400 мг 1 раз в сутки; • фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки. Альтернативные препараты: • азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки; • гентамицин внутривенно, внутримышечно по 3,0-5,0 мг/кг в сутки. Эффективность препаратов может быть оценена уже через 48 ч от начала терапии. При менее тяжелом состоянии назначение антимикробных препаратов имеет смысл отсрочить до получения данных о чувствительности возбудителя к определенным антибиотикам. Лечение острого пиелонефрита (или обострения хронического) должно быть длительным (не менее 3 нед), при проведении терапии только в течение 2 нед частота рецидивов достигает 60% [Шехтман М. М., 1996].

полноценная белковая витаминизированная диета полноценная белковая витаминизированная диета коленно-локтевое положение в течение 10–15 мин несколько раз в день сон на здоровом боку низко минерализованная вода, клюквенный морс.

При остром обструктивном пиелонефрите показано: При остром обструктивном пиелонефрите показано: Стентирование верхних мочевыводящих путей! Затем адекватная антибактериальная терапия!

пиелонефрит, сочетающийся с артериальной гипертензией и/или азотемией пиелонефрит, сочетающийся с артериальной гипертензией и/или азотемией пиелонефрит единственной почки гипертоническая и/или смешанная формы хронического гломерулонефрита любая форма гломерулонефрита, сопровождающаяся азотемией

Гломерулонефрит – это диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы и интерстициальную ткань Гломерулонефрит – это диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы и интерстициальную ткань

Развитие гломерулонефрита обычно связано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями (ангина, хронический тонзиллит) Развитие гломерулонефрита обычно связано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями (ангина, хронический тонзиллит) Код по МКБ-10. N03.2 Хронический нефротический синдром - диффузный мембранозный гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит: Острый гломерулонефрит: циклическая форма ациклическая форма

Злокачественная диффузная - чаще встречается при системных заболеваниях (системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера и др.) и сопровождается быстрым ухудшением функции почек и злокачественным течением, трудно поддающимся терапии Злокачественная диффузная - чаще встречается при системных заболеваниях (системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера и др.) и сопровождается быстрым ухудшением функции почек и злокачественным течением, трудно поддающимся терапии Гипертоническая - повышение артериального давления и небольшими изменениями в моче. Отличается длительным медленным развитием

Смешанная форма - выражены воспалительно-сосудистые, дистрофические изменения, и зависящие от них протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки. АД умеренно повышенно. Латентная форма - скудный мочевой синдромом (сочетание протеинурии, не превышающей 0,5-3 г/сутки, эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии), встречается чаще других форм.

Все формы хронического гломерулонефрита переходят в терминальную стадию !!!

Женщины, страдающие ХГН, должны быть обследованы в первые 12 недель беременности для уточнения формы заболевания и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

Лечебно-охранительный режим Лечебно-охранительный режим Санация очагов хронической инфекции Диетотерапия с ограничением в пищевом рационе поваренной соли (до 5 г в сутки), и воды, с повышенным содержанием белка (120 -160 г в сутки) Иммуносупресивная терапия (преднизолон 40-60 мг/сут в течение 2 недель) Антикоагулянтная терапия (гепарин, НМГ, аспирин, дипиридамол)

Гипотензивная терапия Гипотензивная терапия Центральные α-агонисты: допегит, 0,25- 2,0 г/сут в 2-3 приема; Кардиоселективные β-адреноблокаторы: атенолол 50-100 мг/сут в 2 приема, метопролол 100- 200 мг/сут в 2 приема; блокаторы ионов кальция (нифедипин 40 мг 2 раза сутки), др. Антианемическая терапия

Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и на внутриутробное состояние плода, поэтому Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и на внутриутробное состояние плода, поэтому у заболевших острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно и часто требует досрочного родоразрешения.

Под определение «единственная почка» подпадает не только врождённое отсутствие почки, но также потеря функций Под определение «единственная почка» подпадает не только врождённое отсутствие почки, но также потеря функций одной из почек в результате какого-либо заболевания. КОД ПО МКБ-10 Данное состояние отдельного кода не имеет

Компенсаторная перестройка единственной почки, протекает в две стадии: Компенсаторная перестройка единственной почки, протекает в две стадии: Первая стадия - относительная функциональная недостаточность органа, начинающаяся гипертрофия. Вторая стадия - полная функциональная компенсация, восстановление функционального резерва, усиливающаяся до определённого предела гипертрофия. Компенсация завершается через 1–1,5 года.

Вопрос о сохранении беременности решается исходя из функционального состояния единственной почки! Вопрос о сохранении беременности решается исходя из функционального состояния единственной почки! Клинический анализ крови Биохимический анализ крови Общий анализ мочи Анализ мочи по Нечипоренко Проба Реберга – Тареева (определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина — метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек, определяя скорость клубочковой фильтрации (мл/мин) и канальцевой реабсорбции (%) по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи.) Проба Зимницкого Суточная потеря белка Микробиологическое исследование мочи Показатели общей гемодинамики (минутный объём крови, ОЦК, периферическое сопротивление кровотоку, скорость кровотока).

Беременность противопоказана при следующих заболеваниях единственной почки: Беременность противопоказана при следующих заболеваниях единственной почки: - МКБ - туберкулёз - гидронефроз - наличии азотемии и АГ - функциональном истощении единственной почки

Роды наступают своевременно, за исключением тех случаев, когда их вызывают досрочно в связи с тяжестью общего состояния.

Акушерство. Национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 Акушерство. Национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 В.Н. Серов, Г.Т. Сухих и др. Неотложные состояния в акушерстве – М., 2011. Хилькевич Е.Г. Акушерство и гинекология. Схемы лечения / Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М., 2013 Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP – синдром, Петрозаводск, 2002. Куликов А.В., Шифман Е.М. и др. Неотложная помощь при преэклампсии и ее осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Клинические рекомендации – Тольяттинский мед. консилиум – 2013 – С.84-107.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии д.м.н. профессор Пашов Александр Иванович

Холестатический гепатоз Холестатический гепатоз Острая жировая дистрофия печени HELLP-синдром Этиология и патогенез Клинико-лабораторная диагностика Дифференциальная диагностика Лечение Акушерская тактика Клинические примеры

Цель: Предоставить информацию студентам о тяжелых аутоиммунных заболеваниях печени у беременных Цель: Предоставить информацию студентам о тяжелых аутоиммунных заболеваниях печени у беременных Задачи лекции: Показать патогенетические механизмы и факторы риска заболеваний печени у беременных Принципы дифференциальной диагностики заболеваний печени у беременных Алгоритм действий и акушерская тактика Разбор и анализ клинических примеров

Наблюдается рост заболеваний печени в популяции и у беременных Наблюдается рост заболеваний печени в популяции и у беременных Увеличение количества компенсированных форм заболеваний печени у женщин фертильного возраста Беременность и заболевания печени отягощают друг друга Срыв адаптации организма с развитием преэклампсии (гестоза), остающимся в числе главных причин материнской смертности – 29-35%.

Обусловленные беременностью: Обусловленные беременностью: Чрезмерная рвота беременных Холестатический гепатоз беременных (холестаз) Острый жировой гепатоз беременных Преэклампсия HELLP – синдром

Внутрипеченочный холестаз беременных (Холестатический гепатоз беременных) Внутрипеченочный холестаз беременных (Холестатический гепатоз беременных)

Этиология неизвестна (генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности аутоиммунные компоненты, эстрогены). Этиология неизвестна (генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности аутоиммунные компоненты, эстрогены). Анамнестические данные - рецидивирующий характер при повторных беременностях. Клинические проявления характеризуются началом во II- III триместре, с нарастанием к родам и исчезновением их сразу после родов.

Кожный зуд, опережающий появление желтухи (желтуха может не развиваться). Кожный зуд, опережающий появление желтухи (желтуха может не развиваться). Желтуха, не интенсивная, сопровождается потемнением мочи, осветлением кала. Печень немного увеличена. Общее состояние не страдает. Отсутствие интоксикации, диспепсического и болевого абдоминального синдрома.

повышение уровня билирубина повышение щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтрансферазы (в 7-10 раз) повышение уровня билирубина повышение щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтрансферазы (в 7-10 раз) Повышение лактатдегидрогеназы повышение ферментов АЛТ и АСТ (> 300 ЕД/л) Умеренное повышение холестерина снижение протромбина отсутствие маркеров вирусного гепатита

Урсодеоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) 8-10 мг/кг/сутки; Урсодеоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) 8-10 мг/кг/сутки; Холестирамин (колестирамин, квестран) 8 г/сут; Гепатопротекторы (гептрал, эссенциале, растительные гепатопротекторы с антиоксидантным эффектом – хофитол); Эфферентные методы детоксикации; Лечение и профилактика плацентарной недостаточности.

Прогноз состояния и жизни женщины – благоприятный Прогноз состояния и жизни женщины – благоприятный Перинатальный прогноз (для ребенка) – относительно благоприятный (↑недоношенность, ↑РДС) Акушерские осложнения : увеличение частоты преждевременных родов и риска развития послеродовых кровотечений.

ОЖГБ – тяжелейшее осложнение второй половины беременности. ОЖГБ – тяжелейшее осложнение второй половины беременности. ОЖГБ – относится к атипичным гестозам К предрасполагающим факторам относят вирусную инфекцию, интоксикации и преэклампсию. Острая жировая дистрофия печени в 3 раза чаще развивается во время беременности плодом мужского пола, в 30-60% случаев сочетается с преэклампсией и в 9-25% — с многоплодной беременностью.

«острая жировая инфильтрация «острая жировая инфильтрация печени беременных», «острая жировая дистрофия печени беременных». В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эта патология отнесена в рубрику К-72 «Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках», куда она включена как «Желтая атрофия или дистрофия печени жировая, острый жировой гепатоз». Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)

Первое упоминание об острой жировой дистрофии печени у женщины, умершей в послеродовом периоде относится к 1857 г. Первое упоминание об острой жировой дистрофии печени у женщины, умершей в послеродовом периоде относится к 1857 г. Stander HJ, Cadden JF. Впервые опубликовали случай ОЖДП (Am. J. Obstet .Gynecol. 1934; 28: 61-69) Как нозологическая форма ОЖДП была впервые описана в 1940 г. H.L. Sheehan (J.Obstet. Gynecol. Br. Emp. 1940; 47: 49-62)

1 случай ОЖГБ приходится на 13 328 родов (Pockros P.J. с соавт., 1984). 1 случай ОЖГБ приходится на 13 328 родов (Pockros P.J. с соавт., 1984). 1 случай ОЖГБ на 13 000 родов (J.A. Ibdah, 2006). 1  случай на 10 000  родов (M.F. Browning, 2006). 1  случай на 10 000 беременных (М. Уильямс, 1999) 1 случай на 4300 родов в КК в 2007 г. (Цхай В.Б., 2007)

Этиология ОЖДП до конца не известна. Этиология ОЖДП до конца не известна. ОЖГБ относят к митохондриальным цитопатиям, при которых жировое перерождение печени – это проявление системной патологии митохондрий, поражающей также почки, мышцы, нервную систему, поджелудочную железу, сердце. Не исключена возможность развития ОЖГБ в III триместре беременности в результате влияния на организм матери, гетерозиготного по дефекту метаболизма жирных кислот плода, имеющего этот дефект (беременность сама по себе может ухудшать функцию митохондрий).

Вторичные различные ферментативные нарушения и дефекты окисления жирных кислот были связаны с острой жировой дистрофией печени беременной женщины. Вторичные различные ферментативные нарушения и дефекты окисления жирных кислот были связаны с острой жировой дистрофией печени беременной женщины. Женщины или супружеские пары с известными дефектами в окислении жирных кислот и женщины, имеющие в анамнезе заболевания печени во время беременности или внезапной смерти ребенка в течение первых 2 лет жизни должны быть обследованы на предмет дефекта в окислении жирных кислот и тщательно контролироваться .

70-90% (Шифман М., 2002) 70-90% (Шифман М., 2002) от 8 до 33%, в среднем 25% (Майер К.-П., 1999). 37,5% (Цхай В.Б., 2007) 12,5 – 18% (A.G. Rajasri, R. Srestha, J. Mitchell, 2007) 14,2% (S.Dwivedi, M. Runmei, 2013) 7,1% (Zhou G, Zhang X, Ge S., 2013)

Как правило, больные с ОЖДП погибают от одного из осложнений: Как правило, больные с ОЖДП погибают от одного из осложнений: ДВС-синдрома и коагулопатического кровотечения; Гнойно-септических осложнений (нередко – острого панкреатита); Печеночной или полиорганной недостаточности.

Желтуха (более 90% случаев), Желтуха (более 90% случаев), Боль в эпигастрии или правом подреберье (40-60%); Симптомы преэклампсии: артериальная гипертония, протеинурия и отеки (50%); Асцит (40%); Лихорадка (45%); Головная боль (10%), Кожный зуд, тошнота и рвота.

На фоне вялотекущего гестоза появляются такие признаки, как слабость, вялость, тошнота, рвота, чувство дискомфорта или боль в животе, чаще в эпигастральной области. На фоне вялотекущего гестоза появляются такие признаки, как слабость, вялость, тошнота, рвота, чувство дискомфорта или боль в животе, чаще в эпигастральной области. В это же время возникает изжога, вначале кратковременная, перемежающаяся, а затем все более продолжительная, достигающая необычайно высокой степени выраженности. Изжога сопровождается болью по ходу пищевода, усиливается при прохождении пищи и при глотании жидкости. Патоморфологической основой этого симптома является эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии ДВС синдрома.

Лейкоцитоз (до 20 000 - 30 000 х 109 /л). Лейкоцитоз (до 20 000 - 30 000 х 109 /л). Повышение активности аминотрансфераз сыворотки в 3 - 10 раз. Повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки в 5 - 10 раз. Повышение уровня билирубина сыворотки более 10 мг% (170 мкмоль/л). Гипераммониемия. Гипопротеинемия. Гипогликемия (часто остается нераспознанной). Снижение содержания аминокислот в сыворотке. Увеличение протромбинового времени (иногда более 25 с). Снижение протромбинового индекса. Тромбоцитопения (количество тромбоцитов нередко ниже 100 000 в мкл). Снижение антитромбина III. Снижение уровня фибриногена.

Большинство пациенток с ОЖДП ошибочно госпитализируются в инфекционное отделение. Большинство пациенток с ОЖДП ошибочно госпитализируются в инфекционное отделение. Поводом для госпитализации в инфекционное отделение половины (29 из 57, или 50,8%) женщин с ОЖГБ послужило подозрение на вирусный гепатит (Климова Е.А. с соавт., 2003). При этом 18 пациенток были направлены для госпитализации врачами женских консультаций или поликлиник по месту жительства, 11 – переведены в инфекционное отделение из родильных домов.

Определение маркеров вирусных гепатитов с помощью ИФА должно быть проведено в течение нескольких часов. Определение маркеров вирусных гепатитов с помощью ИФА должно быть проведено в течение нескольких часов. В том случае, если беременная находится в родильном доме, перевод ее в инфекционный стационар для проведения этих исследований нецелесообразен, поскольку транспортировка значительно ухудшает состояние пациентки. При проведении дифференциальной диагностики между ОЖГБ и ОВГ беременная должна быть изолирована в отдельной палате (боксе) родильного дома до получения результатов.

Проводят дифференциальную диагностику. Проводят дифференциальную диагностику. Проводят коррекцию метаболических нарушений и неотложное родоразрешение. Острая жировая дистрофия печени — показание для экстренного родоразрешения. Беременных с тяжелым поражением печени должны лечить врачи разных специальностей. Вопрос о том, какой метод обезболивания предпочтительнее, до конца не решен (общая анестезия снижает риск кровотечений, но общие анестетики гепатотоксичны).

Поддержка витальных функций. Поддержка витальных функций. Инфузионная терапия. Коррекция нарушенного гемостаза. Эфферентные методы лечения. Метаболическая терапия. Иммунокорегирующая терапия. Гепатопротекторная терапия.

ЭФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ЭФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ стабилизацию показателей гемостаза; соответствующую инфузионно-трансфузионную терапию; гепатостабилизирующую терапию, в частности большие дозы глюкокортикостероидов – до стабилизации печеночного цитолиза и устранения тромбоцитопении; ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол); гепатопротекторы (ЭССЕНЦИАЛЕ, гептрал и др), церебропротекторы и ноотропы, комплекс витаминов (в повышенных дозах); коррекцию метаболического ацидоза; строго индивидуализированную антигипертензивную терапию; антибиотикотерапию для профилактики инфекционных осложнений;

Организм человека состоит в основном из левовращающих изомеров молекул. Организм человека состоит в основном из левовращающих изомеров молекул. Молекула Гептрала содержит в основном левовращающие изомеры. Получение чистых левовращающих изомеров вещества требует специальной технологии производства и высокого качества исходного веществ.

Внутрь 800–1600 мг/сутки от 2-4 недель и более Внутрь 800–1600 мг/сутки от 2-4 недель и более При необходимости интенсивной терапии: I этап лечения: в первые 2-3 недели лечения 400 – 800 мг в сутки в/в или в/м. II этап лечения: поддерживающая терапия – 800-1600 мг внутрь между приемами пищи от 2-4 недель

Беременная Б., 19 лет, первородящая, многоплодная беременность (двойня); Беременная Б., 19 лет, первородящая, многоплодная беременность (двойня); В 35-36 нед., ОРВИ, острый отит В 38 нед. ухудшение состояния (жалобы на слабость, тошноту, рвоту, головокружение, иктеричность кожных покровов и склер). Первоначальный диагноз в ЦРБ: Вирусный гепатит. Срок установления диагноза ОЖДП – посмертно Лабораторные данные (повышен билирубин общий 186,5 мкмоль/л, связанный – 117,45 мкмоль/л, свободный – 69,15 мкмоль/л; повышены АЛТ до 170 и АСТ до 119; резко снижен ПТИ – до 15,2; афибриногенемия).

Экстренное кесарево сечение. Экстренное кесарево сечение. Гистерэктомия (экстирпация матки) - коагулопатическое кровотечение во время КС. Кровопотеря – 2500 мл. Релапаротомия по поводу внутреннего кровотечения (источник кровотечения не найден). Умерла на 3-е сутки.

Патологоанатомический диагноз: Острая жировая дистрофия печени в 3-м триместре, у беременной с дихориальной, диамниотической двойней при сроке беременности 38 недель. Патологоанатомический диагноз: Острая жировая дистрофия печени в 3-м триместре, у беременной с дихориальной, диамниотической двойней при сроке беременности 38 недель. Фоновые заболевания: Анемия 1-2 ст. ОРВИ. Осложнения: Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Массивная постгеморрагическая анемия.

Беременная Р., 21 года, первородящая, многоплодная беременность (двойня); Беременная Р., 21 года, первородящая, многоплодная беременность (двойня); С 32 нед. Умеренная преэклампсия (патологическая прибавка, отеки) В 36 нед. ухудшение состояния (жалобы на слабость, тошноту, рвоту, головокружение, иктеричность кожных покровов и склер, темная моча, обесцвеченный кал). Первоначальный диагноз в ЦРБ: Вирусный гепатит. Лабораторные данные (повышен билирубин общий 118 мкмоль/л, связанный – 82 мкмоль/л, свободный – 36 мкмоль/л; повышены АЛТ и АСТ в 5 раз, ЩФ – в 10 раз ; резко снижен ПТИ – до 65%; ВСК – 7.40 – 8.50 мин.; тромбоциты – 130 т., фибриноген -5,2).

Экстренное кесарево сечение в 1-е часы поступления и на 3-е от начала заболевания (по поводу тяжелой преэклампсии). Экстренное кесарево сечение в 1-е часы поступления и на 3-е от начала заболевания (по поводу тяжелой преэклампсии). Через 12 час. перевод в реанимационное отделение многопрофильной больницы. Гистерэктомия (экстирпация матки) на 2-е сутки после КС (коагулопатическое позднее послеродовое кровотечение). Кровопотеря – 2400 мл. Релапаротомия по поводу гнойно-септических осложнений – дважды (перитонит). Умерла на 16-е сутки.

Патологоанатомический диагноз: Преэклампсия. Острая жировая дистрофия печени. Патологоанатомический диагноз: Преэклампсия. Острая жировая дистрофия печени. Осложнения: ДВС-синдром. Массивная постгеморрагическая анемия. Массивный прогрессирующий некроз печени с выраженным холестазом. Жировой панкреонекроз. Полиорганная недостаточность. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

Беременная Б., 38 лет, повторнородящая Беременная Б., 38 лет, повторнородящая В 31 - 32 нед. ОРВИ В 32 нед. ухудшение состояния (жалобы на повышение температуры, ознобы, слабость, тошноту, рвоту, головокружение, иктеричность кожных покровов и склер). Первоначальный диагноз в ЦРБ: Вирусный гепатит. Лечение в условиях инфекционного отделения Срок установления диагноза ОЖДП – на 4-е сутки Лабораторные данные ……………………..

Экстренное кесарево сечение – на 4-е сутки от поступления и на 18 от начала заболевания (по поводу ОЖДП). Экстренное кесарево сечение – на 4-е сутки от поступления и на 18 от начала заболевания (по поводу ОЖДП). Гистерэктомия. Кровопотеря – более 2000 мл. Релапаротомия по поводу внутреннего коагулопатического кровотечения. Умерла на 6-е сутки после родоразрешения; на 20-е сутки от начала заболевания.

ОСНОВНОЙ: Тяжелый атипичный гестоз, при беременности 33-34 недели. Острый жировая дистрофия печени. Шифр МКБ: XV О 14.1 ОСНОВНОЙ: Тяжелый атипичный гестоз, при беременности 33-34 недели. Острый жировая дистрофия печени. Шифр МКБ: XV О 14.1 ФОН.: Множественные интрамуральные лейомиомы матки. ОСЛ.: ДВС-синдром. Массивное внутрибрюшное кровотечение. Массивная гематома клетчатки малого таза. Геморрагический шок. Отек легких. Отек головного мозга с дислокацией стволовых структур. Двусторонняя долевая фибринозно-гнойная пневмония.

Термин HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) – гемолиз, увеличение активности печеночных энзимов (ферментов) и тромбоцитопения – ассоциируется с крайне тяжелой формой преэклампсии и эклампсии. Термин HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) – гемолиз, увеличение активности печеночных энзимов (ферментов) и тромбоцитопения – ассоциируется с крайне тяжелой формой преэклампсии и эклампсии. Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче Elevated Liver enzimes - повышение уровня АСТ, АЛТ Low Platelets – тромбоцитопения.

При тяжелых формах преэклампсии (гестозов) HELLP-синдром составляет от 4 до 12% случаев и характеризуется высокой материнской смертностью (от 24 до 75% случаев). При тяжелых формах преэклампсии (гестозов) HELLP-синдром составляет от 4 до 12% случаев и характеризуется высокой материнской смертностью (от 24 до 75% случаев). Частота HELLP-синдрома в ведущих перинатальных центрах составляет 1 на 150-300 родов. При этом материнская смертность достигает 35%, а перинатальная — 79%. Клинические проявления возникают в 70% случаев до родов; в послеродовом периоде – в 30% случаев. Перинатальная смертность достигает 34%, а летальность у женщин до 25% (Куликов А.В., Шифман Е.М., 2013).

По одной из многочисленных теорий преэклампсия объясняется гиперреакцией организма матери на антигены плода, что сопровождается появлением иммунных комплексов, поражением почек, сосудов, плаценты с выделением тромбопластина и активацией тромбоза и ДВС. По одной из многочисленных теорий преэклампсия объясняется гиперреакцией организма матери на антигены плода, что сопровождается появлением иммунных комплексов, поражением почек, сосудов, плаценты с выделением тромбопластина и активацией тромбоза и ДВС.

Патофизиологические изменения, характерные для тяжелой преэклампсии, происходят преимущественно в печени и обусловлены сегментным вазоспазмом, приводящим к нарушению кровотока в синусоидах печени и растяжению глисоновой капсулы (боли в верхней части живота); гепатоцеллюлярному некрозу, вызывая подъем трансаминаз. Патофизиологические изменения, характерные для тяжелой преэклампсии, происходят преимущественно в печени и обусловлены сегментным вазоспазмом, приводящим к нарушению кровотока в синусоидах печени и растяжению глисоновой капсулы (боли в верхней части живота); гепатоцеллюлярному некрозу, вызывая подъем трансаминаз. Тромбоцитопения и гемолиз возникают в результате повреждения эндотелия в обструктивно измененных сосудах.

Если этот порочный круг, состоящий из повреждения эндотелия и внутрисосудистой активации системы свертывания, не прерывается, то в течение нескольких часов развивается ДВС-синдром со смертельным кровотечением. Если этот порочный круг, состоящий из повреждения эндотелия и внутрисосудистой активации системы свертывания, не прерывается, то в течение нескольких часов развивается ДВС-синдром со смертельным кровотечением. В некоторых случаях проявляются не все симптомы HELLP-синдрома (отсутствие гемолитического синдрома определяется как ELLP-синдром). При отсутствии или незначительных проявлениях тромбоцитопении заболевание называют HEL-синдромом.

Для HELLP-синдрома характерно наличие полиорганных нарушений: Для HELLP-синдрома характерно наличие полиорганных нарушений: Центральной нервной системы; Дыхательной системы; Сердечно-сосудистой системы; Системы гемостаза; Печени; Почек.

жалобы на спонтанные боли и болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, жалобы на спонтанные боли и болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, желтуха, гипербилирубинемия, протеинурия, гематурия, гипертензия, анемия, тошнота, рвота; возможно появление кровоизлияний в местах инъекций.

ДВС-синдром и маточное кровотечение; ДВС-синдром и маточное кровотечение; отслойка плаценты; острая печеночно-почечная недостаточность; отек легких; плевральный выпот (экссудативный плеврит); респираторный дистресс-синдром; субкапсулярная гематома печени с ее разрывом и внутрибрюшным кровотечением; отслойка сетчатки; кровоизлияние в мозг.

внутрипеченочным холестазом; внутрипеченочным холестазом; желчно-каменной болезнью (в любые сроки беременности); синдромом Дабина-Джонсона (во ІІ или ІІІ триместре); острой жировой дистрофией печени беременных; вирусным гепатитом; лекарственным гепатитом; хроническим заболеванием печени (циррозом); синдромом Бадда-Киари; мочекаменной болезнью; гастритом; идиопатической тромбоцитопенической пурпурой; гемолитическим уремическим синдромом; системной красной волчанкой.

Цели интенсивной терапии: Цели интенсивной терапии: Устранение гемолиза и тромботической микроангиопатии. Профилактика синдрома мультисистемной дисфункции. Оптимизация неврологического статуса и экскреторной функции почек (креатинин плазмы и клиренс креатинина). Нормализация артериального давления.

Госпитализация в палату интенсивной терапии. Госпитализация в палату интенсивной терапии. Инфузионная терапия (кристаллоиды, гидроксиэтилированный крахмал, альбумин, свежезамороженная плазма, криопреципитат). Индивидуально ориентированная антигипертензивная терапия. Плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой желательно провести до родоразрешения. Трансфузии тромбоцитарной массы при тромбоцитопении Ј 50*109 /л. Медикаментозная терапия: дипиридамол (курантил), аспирин, преднизолон, иммуносупрессоры (цитостатики - после родоразрешения). Антибактериальная терапия с учетом нефротоксичности препаратов. Антитромбин III. (С целью профилактики вводят 1000-1500 МЕ/сут. При лечении начальная доза составляет 1000-2000 МЕ/сут, затем 2000-3000 МЕ/сут.)

прогрессирующая тромбоцитопения; прогрессирующая тромбоцитопения; признаки резкого ухудшения клинического течения преэклампсии; нарушения сознания и грубая неврологическая симптоматика; прогрессирующее ухудшение функции печени и почек; беременность 34 недели и более; дистресс плода.

ЭФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ – плазмоферез, ультрагемофильтрацию, гемодиализ. ЭФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ – плазмоферез, ультрагемофильтрацию, гемодиализ. строго индивидуализированную антигипертензивную терапию; уменьшение гиповолемии, гипопротеинемии, внутрисосудистого гемолиза; коррекцию метаболического ацидоза; соответствующую инфузионно-трансфузионную терапию; спазмолитики, дезагреганты; стабилизацию показателей гемостаза; реокоррекцию крови (антикоагулянты и дезагреганты, в частности низкомолекулярные гепарины [КЛЕКСАН, фраксипарин], пентоксифиллин [трентал] и др.

Эфферентные или экстракорпоральные методы лечения в настоящее время широко применяются в различных областях медицины, прежде всего для восстановления нарушенного гомеостаза. Эфферентные или экстракорпоральные методы лечения в настоящее время широко применяются в различных областях медицины, прежде всего для восстановления нарушенного гомеостаза.

— профилактика и лечение ранних токсикозов — профилактика и лечение ранних токсикозов и преэклампсии; — заболевания печени и почек при беременности; — HELLP-синдром; — ГСО послеродового и послеоперационного периодов; — купировании синдрома ПОН, развившегося вследствие массивного кровотечения, гнойно-септических осложнений, тромбофилических состояний (кардиогенный шок, тромбоэмболия легочной артерии, антифосфолипидный синдром и др.); — профилактике и терапии резус-конфликта между матерью и плодом; — невынашивании беременности, обусловленной АФС синдромом — лечении цитомегаловирусной и герпетической инфекции.

несвоевременное выявление преэклампсии в амбулаторных условиях; несвоевременное выявление преэклампсии в амбулаторных условиях; поздняя госпитализация беременных; недооценка степени тяжести преэклампсии в условиях стационара; неадекватная терапия; необоснованное пролонгирование беременности при отсутствии положительного эффекта от лечения; нерациональное родоразрешение (запоздалое и не адекватное).

При любом нарушении функции печени, развившемся в III триместре беременности, врач обязан заподозрить ОЖДП. При любом нарушении функции печени, развившемся в III триместре беременности, врач обязан заподозрить ОЖДП. Дифференциальная диагностика – должна проводится в экстренном режиме (вирусный гепатит, HELP- синдром, холестаз беременных, гепатотоксичность). Беременные с ОЖДП нуждаются в экстренном родоразрешении, операция выбора – кесарево сечение. Дальнейшее лечение проводится в условиях реанимационного отделения (АРКЦ или многопрофильной больницы) совместно реаниматологами, акушерами-гинекологами, гепатологами (с привлечением необходимых специалистов).

Акушерство. Национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 Акушерство. Национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 В.Н. Серов, Г.Т. Сухих и др. Неотложные состояния в акушерстве – М., 2011. Хилькевич Е.Г. Акушерство и гинекология. Схемы лечения / Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М., 2013 Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP – синдром, Петрозаводск, 2002. Куликов А.В., Шифман Е.М. и др. Неотложная помощь при преэклампсии и ее осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Клинические рекомендации – Тольяттинский мед. консилиум – 2013 – С.84-107. Грицан Г.В., Грицан А.И. и др. HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных : метод. рекомендации для ИПО // Красноярск, Тип. КрасГМУ.- 2013.- 41 с. Грицан А.И., Грицан Г.В., Колесниченко и др. Особенности анестезии и интенсивной терапии критических состояний в акушерстве и гинекологии // Красноярск, ООО Электробыттехника.- 2013.- 382 с.