🗊Презентация Диагностика повреждений таза

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы

Актуальность Переломы костей таза составляют 5-8% в структуре травматизма РФ. Травмы таза в 53,9-70% являются следствием ДТП, и в 8-31,5% следствием кататравмы. Повреждения тазового кольца в 62-87% случаев наблюдаются в рамках политравмы. Повреждения костей таза, являющиеся шокогенной травмой, во многом определяют тяжесть состояния пострадавшего. Тяжесть состояния в свою очередь ограничивает объем диагностических мероприятий. Общая летальность, в зависимости от тяжести травмы достигает 30% и не имеет тенденции к снижению, инвалидность – 22-66%, неудовлетворительные исходы – 20-74%

Анатомия таза

Подвздошная кость Подвздошная кость состоит из тела и крыла Ориентирами для укладок являются гребень подвздошной кости и верхняя передняя подвздошная ость (ВППО)

Седалищная кость Седалищная кость имеет тело и ветвь

Лонная (лобковая) кость Лонная кость имеет тело, верхнюю ветвь и нижнюю ветвь. Две верхние ветви встречаются на средней линии, образуя слегка подвижный сустав, симфиз лобковой кости

Переломы костей таза Повреждения тазового кольца

Классификация Tile - AO/ASIF Повреждения тазового кольца Из более 100 классификаций повреждений костей таза наиболее распространена и удобна Tile - AO/ASIF, основанная на понятиях стабильности (нестабильности) тазового кольца и выделяющая 3 типа повреждений

Тип А тип А - стабильное повреждение - целостность связочного аппарата не нарушена, таз способен противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения

Тип В Тип В - частично стабильное повреждение – повреждение переднего полукольца, неполный разрыв заднего полукольца таза при котором может быть ротационная нестабильность вокруг вертикальной и поперечной оси, частично сохранена целостность связочного аппарата.

Тип С тип С - нестабильное повреждение - полный разрыв переднего и заднего полуколец с нарушением непрерывности их костных и связочных элементов со смещением в трех плоскостях, ротационной и вертикальной нестабильностью, полной потерей целостности связочного комплекса.

Переломы вертужной впадины Переломы вертлужной впадины, даже при их сочетании с другими повреждениями таза, требуют применения особых диагностических приемов и отдельной классификации. Из многочисленных классификаций переломов вертлужной впадины наиболее распространена E.Letournell, R. Judet, которая базируется больше не на анатомическом строении, а на принципе опорности, и выделяет в вертлужной впадине переднюю и заднюю колонны

Принцип опорности E.Letournell

Классификация E. Letournel R. Judet Согласно данной классификации выделяют: 5 простых переломов вертлужной впадины 5 сложных переломов вертлужной впадины

Повреждения крестца Классификация переломов крестца F. Denis По этой классификации различают повреждения 3х зон: 1-я — крыловидная, расположенная латеральнее крестцовых отверстий 2-я — фораменальная, проходящая через крестцовые отверстия 3-я — зона сакрального канала

Клиническое обследование Осмотр Может наблюдаться вынужденная поза: пострадавший лежит на спине со слегка согнутыми в коленных суставах и ротированными кнаружи нижними конечностями, приведенными бедрами. Вертикально нестабильные повреждения таза сопровождаются смещением половины таза краниально. Степень деформации таза можно предварительно оценить путем сравнения расстояния от мечевидного отростка грудины до передне-верхних остей подвздошных костей и разнице в относительной длине нижних конечностей. Уменьшение расстояния между большим вертелом и гребнем лонной кости по сравнению с противоположной стороной – симптом Ру (Roux).

Клиническое обследование

Клиническое обследование Бимануальную дистракцию и компрессию таза, отведение и приведение бедер, тракцию за нижние конечности (после исключения переломов длинных костей нижних конечностей). Патологическая подвижность тазового кольца при этих манипуляциях свидетельствует о тяжелой нестабильности таза Боль возникает в области перелома при сдавлении таза – симптом Вернейля (Verneuil) или при разведении крыльев подвздошных костей – симптом Ларрея (Larrey) При переломе лонных костей больной не может поднять выпрямленную ногу, поскольку при этом происходит напряжение пояснично-подвздошной мышцы. Давление на отломки также усиливает боль. Разрыв лонного сочленения с расхождением тазовых костей часто удается обнаружить при пальпации.

Клиническое обследование У всех пострадавших с травмой таза производят пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин и влагалища, чтобы исключить их разрывы. Высокое расположение предстательной железы является признаком разрыва уретры. Симптом Эрла (Earle) – обнаружение гематомы или болезненность в месте перелома костей таза при ректальном исследовании.

Клиническое обследование Важным моментом является выявление неврологического дефицита у пострадавшего: нарушение тыльной флексии стопы или I-го пальца свидетельствует о повреждении L5 корешка, подошвенной – S1 корешка. Иногда определяют парез или расстройство чувствительности на более высоком уровне, как следствие ушиба корешков пояснично-крестцового сплетения.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА Рентгенологический метод Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Радиоизотопный метод

Рентгенологическое исследование таза Повреждения тазового кольца и переломы вертлужной впадины требуют применения различных рентгенологических методик.

Рентгенологическое исследование переломов тазового кольца Обзорная рентгенография таза Косые проекции: краниальная - «вход в таз» и каудальная - «выход из таза» Дополнительные проекции: Снимок лобкового симфиза в прямой проекции Снимок лобкового симфиза в аксиальной проекции Снимок крыла подвздошной кости в косой проекции

Обзорная рентгенография таза Всем пациентам, имеющим клинические признаки повреждения таза, выполняют рентгенограмму в прямой задней проекции.

Рентгенография в прямой задней проекции Рентгенографию в прямой задней проекции выполняют в положении больного на спине, нижние конечности ротированы 0-15° кнутри. Луч направлен вертикально и центрирован на середину таза. Снимок выполняют с использованием стационарного и передвижного аппаратов на кассету 35х43

Рентгенография в прямой задней проекции Важно помнить, что данная проекция является по сути не прямой, а косой, т.к. луч направлен перпендикулярно оси тела человека, а не таза, который имеет естественный наклон кпереди и книзу в среднем на 60°

Сравнение мужского и женского таза

Рентгенография в прямой задней проекции Позволяет оценить целостность подвздошных, лонных, седалищных костей, крестца, крестцовых отверстий, лонного и крестцово-подвздошных сочленений, вертлужных впадин, головок, шеек и вертельных областей бедер

Косые проекции Обзорная рентгенография таза в прямой проекции в 50,8-52,8% случаев не позволяет выявить перелом. Например, при смещении отломков кзади, так как такое смещение совпадает с направлением рентгеновских лучей. Недостаточно визуализируются в прямой проекции повреждения задних отделов таза и переломы без смещения. Для диагностики таких повреждений разработаны методики рентгенографии таза в косых проекциях.

Показанием к проведению исследования в косых проекциях является любое повреждение тазового кольца. Показанием к проведению исследования в косых проекциях является любое повреждение тазового кольца. При этом положение больного не меняется, нужные проекции достигаются наклоном рентгеновской трубки. Ограничением к применению рентгенографии в косых проекциях является только тяжесть состояния пострадавшего, так как повреждения костных и сосудистых образований задних отделов таза ведут к значительному и длительному кровотечению.

Вход в таз

Вход в таз

Выход из таза

Выход из таза

Дополнительные проекции Дополнительные проекции выполняют при клинической необходимости

Задняя двусторонняя проекция в положении лягушки (Модифицированная по методу Клиза)

Рентгенологическое исследование переломов вертлужной впадины Обзорная рентгенография таза Косые проекции: подвздошная и запирательная по методике R. Judet или О.Л. Нечволодовой и соавторов.

Косые проекции по методике О.Л. Нечволодовой, Д.И. Черкес-Заде, А.Ф. Лазарева Данная методика не требует изменения положения тела пострадавшего и предполагает смещенное расположение кассеты и косое направление луча

Косые проекции по R. Judet Рентгенограммы в подвздошной и запирательной проекциях по R. Judet выполняют у пострадавших со стабильной гемодинамикой. Данные рентгенограммы осуществляют в укладках с поворотом туловища на 45° вправо и влево. Снимки производятся на кассету 24х30 см

Подвздошная проекция по R. Judet

Подвздошная проекция по R. Judet При анализе рентгенограмм в косой подвздошной проекции обращают внимание на целостность хорошо визуализированной задней колонны (красная линия) и передней стенки (зеленая линия).

Запирательная проекция по R. Judet

Запирательная проекция по R. Judet В косой запирательной проекции анализируют состояние передней колонны (желтая линия) и задней стенки (фиолетовая линия).

Цистография Показания -любая гематурия (после исключения источника в почках) После исключения травмы уретры катетер проводят в мочевой пузырь и для выявления разрыва мочевого пузыря и определения его вида выполняют цистографию. Для проведения цистографии у взрослого человека необходимо 250-300 мл контрастного вещества в 25-30% разведении. Важным требованием является рентгенография в прямой и косой проекциях контрастированного мочевого пузыря и рентгенография в прямой проекции после его опорожнения Рентгенографию в косой проекции с поворотом рентгеновской трубки на 35-45° производят, не меняя горизонтального положения тела пострадавшего.

Цистография

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря

Компьютерная томография Компьютерная томография является высокоинформативным методом лучевой диагностики. Точность метода по литературным данным составляет от 94.1% до 96.2%. Метод компьютерной томографии дает возможность оценить несколько анатомических областей за одно сканирование. Однако, компьютерная томография таза сопровождается необходимостью транспортировки и перекладывания пострадавшего, что может усугубить тяжесть состояния при гемодинамической нестабильности пациента.

Показания для КТ таза подозрение на перелом таза и разрывы сочленений, не верифицированные рентгенологически подозрение на наличие осколков в полости тазобедренного сустава повреждение вертлужной впадины и головки бедра подозрение на перелом крестца и других повреждений заднего отдела таза подготовка к остеосинтезу при одновременном повреждении в нескольких отделах таза

Компьютерная томография При анализе зарубежной литературы можно сделать вывод о приоритетности КТ – исследования перед рентгенографией в дополнительных косых проекциях. По мнению иностранных коллег показанием к КТ исследованию является любое повреждение тазового кольца и вертлужной впадины с учетом тяжести состояния пострадавшего

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА Перелом седалищной кости

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ТАЗА С 3D РЕКОНСТРУКЦИЕЙ Метод позволяет визуализировать осколки в полости сустава, строить 3Д реформации, обеспечивающие наглядность и облегчающие понимание сложных переломов

КТ АНГИОГРАФИЯ С 3D-РЕКОНСТРУКЦИЕЙ Перелом тазового кольца Тип С. Перелом крестца 2 зоны по Denis справа, правого поперечного отростка L5

УЗИ Первичное исследование выполняют по программе FAST (focused assessment with sonography in trauma), которая включает в себя осмотр «отлогих» мест брюшной полости – правого и левого поддиафрагмального, подпеченочного пространств, латеральных каналов и малого таза, а также плевральных полостей для определения наличия или отсутствия свободной жидкости При отсутствии большого гемоперитонеума, который является показанием к экстренной лапаротомии, продолжают ультразвуковое исследование и осматривают органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Сканирование забрюшинной клетчатки выполняют вдоль латеральных каналов (паранефральная и параколическая клетчатка) и над лоном (тазовая клетчатка). При необходимости УЗИ повторяют через 1-2 часа.

УЗИ Обнаружение при УЗИ забрюшинного кровоизлияния зависит от интенсивности кровотечения. Чем больше интенсивность, тем раньше выявляется забрюшинное кровоизлияние, и тем большая распространенность кровоизлияния определяется к концу вторых суток.     При переломах костей таза УЗ-изменения тазовой клетчатки начинаются на стороне наибольшего повреждения или смещения отломков и распространяются вверх, в зависимости от массивности кровотечения, до диафрагмы.

Ангиография Показана при отсутствии положительной динамики состояния пострадавшего на фоне всего комплекса проводимого лечения. При выявлении артериального повреждения выполняют селективную эмболизацию поврежденного сосуда. К ангиографическим признакам кровотечения относится не только экстравазация контрастного вещества, но также «обрыв» и сужение сосуда.

Сохраняющаяся нестабильная гемодинамика на фоне всего проводимого лечения: При отсутствии ангиографических признаков продолжающегося артериального кровотечения его источником, скорее всего, является пресакральное венозное сплетение Таким пострадавшим выполняют внебрюшинную тампонаду таза.

Оценка тяжести состояния пострадавшего по Pape H.C.- Krettek C. (2003)

Алгоритм лучевой диагностики

Выводы 1) Рентгенодиагностика травм таза является сложной проблемой за счет многообразия вариантов повреждений и требует систематического подхода. 2) При анализе рентгенограмм кроме описания анатомических изменений желательно пользоваться клиническими классификациями. 3) Объем диагностики определяется тяжестью состояния пострадавшего. Пациентам в критическом состоянии необходимо выполнить только прямой задний снимок. При стабильной гемодинамике показано проведение рентгенографии в дополнительных проекциях (вход-выход), что является обязательным для верификации диагноза.

4) При повреждениях тазового кольца рентгенография в 3х проекциях является достаточной для определения тактики экстренной стабилизации таза. 5) При повреждениях заднего полукольца, вертлужной впадины, множественных переломах таза компьютерная томография является золотым стандартом диагностики. 6) У пострадавших в нестабильном состоянии с ведущим повреждением брюшной полости, грудной клетки или черепа КТ таза можно выполнить вместе с необходимой экстренной томографией данных областей. У пострадавших с ведущей травмой таза КТ выполняют при наличии показаний после стабилизации состояния до уровня пограничного.

7) Компьютерная томография позволяет точно верифицировать не только костные, но и мягкотканные повреждения, а так же определить наличие и объем забрюшинного кровоизлияния.

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!