🗊Презентация ЭКГ для врачей общей практики. Занятие

ЭКГ для врачей общей практики занятие 2

Нарушение проводимости Блокада - синоаурикулярная - внутрипредсердная - атриовентрикулярная - желудочковая

Нарушение проводимости СИНОАУРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА Нарушение проведения импульсов от СА-узла к предсердиям (чаще всего - неполная) ЭКГ: выпадает PQRST, компенсаторная пауза = 2(R-R) Иногда подряд выпадает 3-4 PQRST и появляются медленные заместительные эктопические ритмы

Нарушение проводимости ПЕРЕДСЕРДНАЯ БЛОКАДА Нарушение проведения импульсов по проводящей системе предсердий ЭКГ: Р>0,11 с, Р - расщепленный

WPW – синдром Комплекс ЭКГ – изменений, обусловленных наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам (пучков Кента)

Нарушение проводимости ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ WPW синдром (Wolff-Parkinson-White) Причина: дополнительный пучок Кента (импульс приходит к желудочкам раньше чем через AV-соединение) ЭКГ: PQ<0,12 с, QRS деформирован (Δ-волна) и расширен, ST и T размещены дискордантно

Нарушение проводимости ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ CLC синдром (Clerk-Levy-Critesco) – синдром укороченного PQ Причина: дополнительный пучок Джеймса (импульс приходит к желу- дочкам раньше чем через AV-соединение) ЭКГ: PQ<0,12 с, QRS не деформированный

Нарушение проводимости АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА Нарушение проведения импульсов от ПС к ЖЛ 1 степени 2 степени: тип 1 Мобитца, тип 2 Мобитца, тип 3 (блокада високой степени) 3 степени (полная АВ блокада)

Нарушение проводимости АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА 1 степени ЭКГ: PQ>0,2 с

ЭКГ-признаки атриовентрикулярной блокады II степени Сохраняется синусовый , в большинстве случаев неправильный ритм Периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (ВЫПАДЕНИЕ QRST) АВ- блокада II степени типа Мобитца I АВ-блокада II степени типа Мобитца II АВ-блокада II степени типа 2:1

Нарушение проводимости АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА 2 степени * 1 тип (т. 1 Мобитца или Венкебаха) Постепенное увеличение PQ (периоды Венкебаха) с последующим выпадением QRST * 2 тип (т. 2 Мобитца) PQ увеличенный или N но его длинна стабильная. Випадение QRST с частотой 2:1, реже 3:1, 4:1 * 3 тип (блокада высокой степени) Випадение QRST с частотой 2:1, 3:1, 4:1,брадикардия (появляются медленные эктопические ритмы ) Симптомы: головокружение, потеря сознания

Атриовентрикулярная блокада III степени - полное прекращение проведения электрического импульса по АВ - соединению

Полная АВ блокада. (III степени). Схема и ЭКГ

Нарушение проводимости АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА Синдром Морганьи-Адамса-Стокса Причина: - длительная (больше 10-20 с) асистолия при переходе АV-бло-кады 2 степени 3 типа в полную АV-блокаду - длительная асистолия при АV-блокаде 3 степени (полная) - длительная асистолия в результате розвития трепетания или фибрилляции желудочков при АV-блокаде 3 степени Принаки: потеря сознания, судороги (уменьшение МОК и гипоксия головного мозга) Прогноз: каждый приступ может закончиться смертью

Нарушение проводимости ЖЕЛУДОЧКОВАЯ БЛОКАДА Нарушение проведения импульсов по проводящей системе желудочков Блокада ножек или пучков Гиса * Однопучковая * Двопучковая * Трипучковая * Очаговая внутрижелудочковая ЭКГ: деформация QRS

Синдром «широкого, деформированного QRS» Блокада левой ножки пучка Гиса 1) Широкие и деформированные зубцы R с расщепленной или широкой вершиной 2) Отсутствие зубца Q 3) Депрессия сегмента RS-Т и отрицательный или двухфазный ( -+) асимметричный зубец

Возможные формы желудочкового комплекса в левых грудных отведениях при полной блокаде левой ножки пучка Гиса в отведении V6 Возможные формы желудочкового комплекса в левых грудных отведениях при полной блокаде левой ножки пучка Гиса в отведении V6

ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса наличие в отведениях I, avl.V5,V6 высоких, расширенных, иногда расщепленных зубцов R( зубец q уv6 отсутствует) наличие в отведениях III, avf, V1,v2 расширенных комплексов типа QS или rs трмвалисть QRS увеличивается к 0,10-0,11с. возможно отклонение электрической оси влево

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Схема изменения движения волны возбуждения из задней ветви левой ножки пучка Гиса в проводящую систему заблокированной передней ветви левой ножки отклоняет ЭОС резко влево - Отклонение электрической оси сердца влево (от –30° до –90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях II, III и aVF. Высокий зубец R в отведениях I и aVL. - В отведении aVR увеличенный зубец R (поздняя активация'). Характерно смещение переходной зоны влево в грудных отведениях

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Диагностические критерии блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса: Диагностические критерии блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца влево на угол -300 и левее; продолжительность желудочкового комплекса не более 0.12 с; увеличение амплитуды зубца S в левых грудных отведениях; не часто встречающееся присутствие в отведениях V2 – V4 зубцы q с амплитудой менее 15% соответствующего зубца R и нормальной ширины; окончание желудочкового комплекса в отведении aVR увеличенным зубцом R («поздний R»); непостоянное присутствие в отведении V1 зубца r′.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Схема изменения движения волны возбуждения из передней ветви левой ножки пучка Гиса в проводящую систему заблокированной задней ветви левой ножки отклоняет ЭОС вправо.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Синдром «широкого, деформированного QRS» Блокада правой ножки пучка Гиса 1) «М– образный» комплекс QRS: rSR‘, rsR‘ или rR' (R'>r) 2) Депрессия сегмента RS-Т и отрицательный или двухфазный ( -+) асимметричный зубец Т 3) Широкий, неглубокий, зазубренный зубец S 4) ЭОС не отклонена, расположена вертикально или отклонена вправо

Неполная блокада ПНПГ

Синдром «широкого, деформированного QRS» Блокада правой ножки пучка Гиса (полная)

Полная блокада правой ножки пучка Гиса Наличие в правых грудных отведениях V1,2 (реже в III, avf) комплексов QRS типа rsr’або rsr’, что имеют М-подибний вид, причем R’>r. наличие в левых грудных отведениях (V5 V6), а также в I, avl, расширенного, нередко зазубренного зубца S. расширением комплекса QRS больше, как на 0,12 наличием в отведении V1 (реже в ІІІ) депрессии RS-T с выпуклостью, направленной вверх, и негативного или двухфазного асимметричного зубца T.

ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса наличие в отведении V1 комплекса QRS типу rsr’ или rsr’, а в отведении I,v6 - слегка расширенного зубца S. длналичие в отведении V1 комплекса QRS типу rsr’ или rsr’, а в отведении I,v6 - слегка расширенного зубца S. длительность комплекса QRS 0,09-0,11с ительность комплекса QRS 0,09-0,11с

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Диагностическими критериями неполной блокады правой ножки пучка Гиса являются: Продолжительность желудочкого комплекса менее 0,12 с; Время внутреннего отклонения в отведении V1больше 0,035 с, но менее 0,06 с; Сегмент ST чаще расположен на изолинии; Зубец Т может быть не только отрицательным, но двухфазным и положительным

Гипертофии ЛЖ и ПЖ

Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S — в правых грудных отведениях (V1, V2). При этом RV4 Ј RV5 или RV4 < RV6; RV5,6 > 25 мм или RV5, 6 + SV1, 2 >= 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и >= 45 мм (на ЭКГ молодых лиц) или RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин. Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S — в правых грудных отведениях (V1, V2). При этом RV4 Ј RV5 или RV4 < RV6; RV5,6 > 25 мм или RV5, 6 + SV1, 2 >= 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и >= 45 мм (на ЭКГ молодых лиц) или RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин. 2. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: а) смещение переходной зоны вправо — в отведение V2; б) углубление зубца QV5, 6; в) исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях (V5, V6).

3. Смещение электрической оси сердца влево. При этом RI >= 15 мм, RaVL >= 11 мм или RI + RIII >= 25 мм. 3. Смещение электрической оси сердца влево. При этом RI >= 15 мм, RaVL >= 11 мм или RI + RIII >= 25 мм. 4. Смещение сегмента R–ST в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (–+) зубца Т в отведениях I, aVL, V5 и V6. 5. Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с. Из приведенных количественных электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ наиболее популярными являются два признака:  1. Индекс Соколова–Лайона: RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет).  2. Корнельский вольтажный индекс: RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин. 

Гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка

Только при гипертрофии мышцы правого желудочка увеличивается вектор возбуждения этой мышцы, который направлен в сторону активного электрода V1 и других отведений, отражающих правый желудочек (III, aVF). Это приводит к тому, что в этих отведениях увеличивается зубец R, а в противоположных отведениях, отражающих левый желудочек - зубец S (I, aVL, V5-V6). Реципрокное изменение ST и Т фиксируется в отведениях V1, III, aVF, а не в V6, как было при гипертрофии левого желудочка.Формулы, применяемые для диагностики гипертрофии правого желудочка, к сожалению, менее точны, чем для левого, но они есть. Используются следующие количественные признаки гипертрофии правого желудочка: 1. R в V1 > 7 мм. 2. S в V1-V2 <= 2мм. 3. R в V1/ S в V1 => 1.0. 4. R в V1 + S в V5 или V6 > 10 мм. 5. Время активации правого желудочка в V1 > 0.03 c.

Синдром высокого RV1 Гипертрофия правого желудочка

«Конституциональный» глубокий зубец Q в отведении III,AVF

Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка

Синдром провала R в отведениях V3 - V4: очаговые изменения (инфаркт)в области передней стенки, верхушки левого желудочка с переходом на боковую стенку

Отсутствие нарастания R от V1 к V3: очаговые изменения (инфаркт) передней стенки левого желудочка

Синдром высокого RV1 Гипертрофия правого желудочка

Синдром высокого RV1 Гипертрофия правого желудочка

Синдром высокого R v1: реципрокные изменения при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка

Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда - изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т а также положения сегмента RS–Т, которые во многом зависят от локализации ишемизированного участка по отношению к полюсам регистрируемого отведения. Обычно регистрируют снижение (депрессию) сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии, что указывает на возникновение ишемии субэндокардиальных отделов сердечной мышцы. Одновременно появляется сглаженность, двухфазность или инверсия зубцов Т.

признаки преходящей ишемии передней стенки ЛЖ

ЭКГ-признаки в отведениях II, III и аVF — об ишемии заднедиафрагмальной области В последнем случае в грудных отведениях могут выявляться высокие остроконечные и равносторонние зубцы Т, которые также указывают на ишемию задней стенки ЛЖ. Эти изменения, так же как и сам приступ стенокардии, непродолжительны, и уже через 4–10 мин после купирования боли обычно происходит полное восстановление ЭКГ.

признаки преходящей ишемии заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ

Локализация инфаркта миокарда передней стенки: -переднебоковой – I,AVL,V5-6. -передне-перегородочный – I,AVL, V3. -передневерхушечный - I,AVL, V4. -распространенный передний - I,AVL, V1-6. задний: -задне-диафрагмальный – II, III, AVF, V1-4. -заднебоковой – II, AVF, V6. -задне-базальный – V7-9. -распространенный - II, III, AVF, V7-9.

ЭКГ при передне- перегородочном инфаркте миокарда

ЭКГ при передне перегородочном инфаркте миокарда с переходом на верхушку

ЭКГ при передне- боковом инфаркте миокарда

ЭКГ при распространенном переднем инфаркте миокарда

Изменения ЭКГ при нетрансмуральном инфаркте миокарда без зубца Q с локализацией в передней стенке ЛЖ.

Изменения ЭКГ при нетрансмуральном инфаркте миокарда без зубца Q с локализацией в заднедиафрагмальной (нижней) стенке ЛЖ. Заметна выраженная депрессия сегмента RS–Т и отрицательный (коронарный) зубец Т в отведениях III, аVF и II; в грудных отведениях — высокие (коронарные) зубцы Т

Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (острая стадия)

Q-ИМ нижней стенки левого желудочка, переход острой в подострую стадию

Перикардит

Синдром ранней реполяризации

Влияние сердечных гликозидов

Выраженная гипокалиемия

Типы зубца Т

Миокардит

Гиперкалиемия

Клинические проявления синдрома удлиненного QT Внезапная смерть Обморок (желудочковая тахикардия) Тяжелые расстройства гемодинамики а) с прогрессирующим падением артериального давления, б) острой левожелудочковой недостаточностью и в) гипоксией органов и тканей

Препараты, вызывающие удлинение QT

Степени гипокалиемии

Гипокалиемия

Выраженная гипокалиемия

ЭКГ при электролитных нарушениях

Гиперкалиемия

Влияние сердечных гликозидов