🗊Презентация Американская кардиологическая ассоциация (AHA)

Вступительная лекция. Борсук Д.П. курс лучевой диагностики Гомельского государственного медуниверситета 2019

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Пациенты с клапанными пороками сердца – это очень важная и большая категория пациентов, которая требует подчас сложных диагностических процедур  и длительного лечения. В течение последних двух десятилетий (от момента выхода рекомендаций) основные достижения произошли как в неинвазивной, так и в инвазивной диагностике, а также в хирургическом лечении  клапанных пороков сердца. Эти достижения заключались в значительном уточнении диагностики болезни и в качестве отбора пациентов  для хирургического лечения. А также в  относительном увеличении  катетерных инвазивных вмешательств  против медикаментозного лечения и  в увеличении выживания пациентов с клапанными пороками сердца

Классификация положений рекомендаций с учетом обоснованности и доказанности. Степень обоснованности применения вмешательства: Класс I. Существуют доказательства и/или общее соглашение, что процедура или метод лечения полезны и эффективны.  Класс II. Имеются противоречивые данные и/или мнения экспертов о полезности/ эффективности вмешательства  Класс IIа. Больше доказательств или мнений в пользу вмешательства.   Класс IIb. Целесообразность вмешательства не очевидна.   Класс III. Существуют доказательства и/или общее соглашение, что процедура или метод лечения не полезны, не эффективны и в некоторых случаях могут быть опасными.

Классификация положений рекомендаций с учетом весомости и доказанности. Степень надежности доказательств, лежащих в основе рекомендаций: Уровень доказанности А (наивысший) – данные получены во многих рандомизированных клинических исследованиях.  Уровень доказанности В (промежуточный) – данные получены в ограниченном количестве рандомизированных исследований, нерандомизированных исследованиях или регистрах, предназначенных для наблюдения.   Уровень доказанности С (низкий) – рекомендации основываются  преимущественно на соглашении экспертов.

Содержание документа Руководство рассматривает общие проблемы диагностики и лечения пациентов с шумами в области сердца, профилактики и лечения инфекционного эндокардита,  наблюдения и лечения приобретенных пороков сердца при беременности,  диагностики и лечения пациентов с ИБС.     Руководство посвящено в основном клапанным порокам сердца у взрослых и, отдельно, клапанным порокам  у подростков и детей.     Диагноз и лечение детей с врожденными пороками сердца не рассматриваются в данном руководстве.     Это руководство повторяет некоторые положения других руководств ACC/AHA, в частности руководства о радионуклидных исследованиях , руководства по эхокардиографии , руководства по чрескожной коронаропластике .

Оценка пациента с сердечным шумом Введение Аускультация сердца остается наиболее широко используемым методом диагностики клапанных пороков сердца. Шумы сердца возникают вследствие 3 главных факторов: • высокая скорость кровотока через нормальные или измененные отверстия • поток крови через суженное или деформированное отверстие в расширенную камеру сердца • регургитация крови (возвратный поток) через некомпетентный клапан. Часто, имеет место более чем 1 из этих факторов

NOTA BENE! Note! На заметку!      Шум в сердце может не иметь никакого патологического значения или может быть важным ключом к диагностике приобретенных, врожденных, или других структурных отклонений сердца.

Большинство систолических сердечных шумов не связано  с заболеванием сердца. Довольно часто шумы связаны с физиологическим увеличением скорости кровотока. В тоже время, шум в сердце может являться ключом к диагнозу скрытой сердечной болезни (например, клапанный стеноз устья аорты). В этом случае показаны различные неинвазивные или инвазивные исследования сердца для установления диагноза и организации наблюдения и лечения.   Эхокардиография особенно полезна в этом отношении, как обсуждено в “ACC/AHA/ASE 2003 ”

  Диастолические шумы почти всегда являются патологическими и требуют дальнейшей диагностической оценки, также как и шумы, не связанные непосредственно с фазой сердечного цикла. К последним, в частности, относятся  "невинные" венозные  и дыхательные шумы.

Классификация сердечных шумов Традиционный метод оценки сердечного шума при аускультации основан на следующих характеристиках шума: временная связь с фазами сердечного цикла, конфигурация может быть: crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo (ромбовидный), плато. точка выслушивания иррадиация, высота (частота), интенсивность (степень от 1 до 6)   продолжительность. Время начала и прекращения патологического сердечного шума зависит от градиента давления между сообщающимися камерами сердца. Классификация сердечных шумов приведена в Таблице.

Дополнительные симптомы Диагностически важным у пациента с сердечным шумом является  наличие или отсутствие других симптомов. Например: обморок, стенокардия или сердечная недостаточность у пациента  со среднесистолическим шумом приводят обычно к более строгому диагностическому подходу, чем у пациента с подобным шумом без этих симптомов

Дополнительные симптомы Для того, что бы подтвердить или исключить значительный стеноз устья аорты показана эхокардиография. Тромбоэмболия в анамнезе требует более тщательного обследования. Эхокардиография показана пациентам с сердечными шумами и клиническими данными, позволяющими предположить эндокардит. Наоборот, много бессимптомных детей и подростков со среднесистолическим шумом степени 2-6, но без других признаков сердечных заболеваний не нуждаются в дообследовании после сбора анамнеза и осмотра. Требует внимания большая группа бессимптомных пожилых  пациентов, многие с системной гипертензией,  у которых  выслушивается среднесистолический шум обычно степени 1-2, связанный со склерозированными створками аортального клапана, кровотоком в изогнутых уплотненных магистральных сосудах или комбинацией этих причин. Эти шумы надо отличать от таких же, вызванных более существенными утолщением и кальцификацией клапана и снижением экскурсии створок в результате умеренной или высокой степени клапанного стеноза устья аорты . Отсутствие гипертрофии ЛЖ на электрокардиограмме (ЭКГ) может быть достаточно убедительно, но часто требуется эхокардиография.   Склероз аорты может проявляться локализованными участками повышенной эхогенности, утолщением створок без ограничения их подвижности и максимальной скоростью кровотока меньше, чем 2.0 метра  в секунду. Выявление склероза аортального клапана может привести к более активной профилактике коронарной болезни сердца. У пациентов со стенозом устья аорты трудно оценить серьезность болезни, базируясь только на аускультации сердца.

  Эхокардиография Класс I 1. Эхокардиография рекомендуется бессимптомным пациентам с диастолическими шумами, непрерывными шумами, голосистолическими шумами, поздними систолическими шумами,шумами,  сопровождающимися щелчками изгнания, или шумами, иррадиирующими в шею  или спину. (Уровень доказанности: C) 2. Эхокардиография рекомендуется пациентам с сердечными шумами и признаками сердечной недостаточности, ишемии миокарда или инфаркта, обморока, тромбоэмболии,  инфекционного эндокардита или другого клинически выявленного органического заболевания сердца. (Уровень доказанности: C) 3. Эхокардиография рекомендуется бессимптомным пациентам с систолическим шумом с максимумом в середине систолы и со степенью 3 или больше. (Уровень доказанности: C) Класс IIa 1. Эхокардиография может быть полезной для оценки бессимптомных пациентов с шумами, которые сопровождаются объективными симптомами или с шумами, сопровождающимися патологической ЭКГ или  измененной рентгенограммой органов грудной клетки. (Уровень доказанности: C) 2. Эхокардиография может быть полезной для пациентов с симптомами сердечного заболевания и/или признаками вероятно несердечного происхождения, но у кого сердечное заболевание не может быть исключено. (Уровень доказанности: C) Класс III Эхокардиография не рекомендуется пациентам со среднесистолическим шумом степени 2 и ниже, оцениваемым как невинный или функциональный опытным исследователем. (Уровень доказанности: C)

Дополнительные замечания      Хотя эхокардиография может нести важную информацию, такое обследование не показано для всех пациентов с сердечными шумами, в частности мало помогает в оценке бессимптомных молодых пациентов с коротким среднесистолическим шумом степени 1 – 2 при нормальных физикальных данных. С другой стороны, для некоторых пациентов с сердечным шумом трансторакальной эхокардиографии недостаточно для постановки диагноза.  В зависимости от клиники, чрезпищеводная эхокардиография, магнитно-резонансная томография сердца или зондирование сердца могут быть показаны для уточнения характеристики клапанного повреждения. Важно отметить, что допплеровские ультразвуковые приборы очень чувствительны и могут обнаружить незначительную или умеренную клапанную регургитацию на неизмененных трикуспидальном и легочном клапанах у большого процента молодых здоровых субъектов и на нормальных клапанах левых отделов сердца (особенно МК), но в более низком проценте случаев. Общие рекомендации по проведению эхокардиографии у пациентов с сердечными шумами разработаны , но возможны индивидуальные исключения из этих рекомендаций.

Клапанные пороки левых отделов                                                                           Аортальный стеноз Показатель                                                Легкий                               Умеренный                        Тяжелый Максимальная скорость (м/сек)                Менее 3.0                             3.0–4.0                              Более 4.0 Средний градиент (мм Hg)*                        Менее  25                             25–40                                 Более  40 Площадь отверстия (см2)                          Более 1.5                             1.0–1.5                               Менее 1.0 Индекс площади отверстия (см2/м2)                                                                                                                                                     Менее 0.6                                                                       Митральный стеноз                                                                          Легкий                               Умеренный                        Тяжелый Средний градиент (мм рт.ст.)*                    Менее 5                                 5–0                                   Более 10 Систолическое давление в легочной артерии (мм рт.ст.)                 Менее 30                              30–50                                 Более 50 Площадь отверстия (см2)                          Более 1.5                            1.0–1.5                                Менее 1.0

Рекомендации 2014г.

Рекомендации 2014г.

Клапанные пороки левых отделов                                                                                                                                                   Аортальная регургитация                                                                                                                   Легкая                               Умеренная                            Тяжелая Качественные Ангиографическая степень                                                                    1+                                                2+                                         3–4+ Цветная допплерография, соотношение скорости                        Центральная струя,      Более чем при легкой но без      Центральная струя, регургитации и ширины выходного тракта ЛЖ (%)                          менее   25%                    признаков тяжелой АР                   более 65%                                                                                                                                                                                                              Doppler vena contracta - ширина струи регургитации у основания (см)                                                                                Менее 0.3                                       0.3 – 0.6                                 Более 0.6 Количественные (катетеризация или эхокардиография) Объем регургитации (мл на сокращение сердца)                           Менее 30                                       30–59                                 Более или равно 60 Фракция регургитации (%)                                                               Менее 30                                       30–49                                 Более или равно 50 Площадь основания струи регургитации (см2)                                Менее 0.10                                 0.10–0.29                             Более или равно 0.30 Дополнительные основные критерии Размер левого желудочка                                                                                                                                                                      Увеличен                                                                                                                                                    Митральная регургитация                                                                                                                  Легкая                                 Умеренная                            Тяжелая Качественные Ангиографическая степень                                                                      1+                                               2+                                       3–4+ Цветная допплерография, площадь струи                          Маленькая, центральная        Более чем при легкой но          Vena contracta с шириной                                                                                                  струя (менее 4 см2 или            без критериев тяжелой МР     более 0.7 см с большой                                                                                                  менее 20% площади ЛП)                                                            центральной струей МР                                                                                                                                                                                                        (площадь более 40%                                                                                                                                                                                                                                                площади ЛП) или с                                                                                                                                                                                                        пристеночной струей                                                                                                                                                                                                        любой площади                                                                                                                                                                                                        направленной в ЛП Doppler vena contracta – ширина струи регургитации у основания (см)                                                       Менее 0.3                              0.3 – 0.69                              Более или равно 0.70 Количественные (катетеризация или эхокардиография) Объем регургитации (мл на сокращение сердца)                          Менее 30                                  30–59                                 Более или равно 60 Фракция регургитации (%)                                                              Менее 30                                   30–49                                 Более или равно 50 Площадь основания струи регургитации (см2)                              Менее  0.20                            0.2–0.39                                Более или равно 0.40 Дополнительные основные критерии Размер левого предсердия                                                                                                                                                                  Увеличен Размер левого желудочка                                                                                                                                                                    Увеличен

Рекомендации 2014г.

Рекомендации 2014г.

Рекомендации 2014г.

Клапанные пороки правых отделов                                      Тяжелый трикуспидальный стеноз:                   Площадь отверстия менее 1.0 см2 Тяжелая трикуспидальная регургитация           Vena contracta – ширина более 0.7 cm и обратный систолический кровоток в печеночных венах Тяжелый стеноз устья легочной артерии:         Максимальная скорость более 4 м/с или максимальный градиент более 60 мм рт. ст. Тяжелая легочная регургитация:                        Цветная струя заполняет выходной тракт; плотная непрерывная допплеровская волна с крутым нисходящим наклоном *Клапанный градиент зависит от потока и когда используется для оценки тяжести клапанного стеноза, должен быть рассчитан с учетом сердечного выброса  или  преобладающего потока через клапан (стеноз/регургитация).

Рекомендации 2014г.

Рекомендации 2014г.