🗊Презентация Дисбиоз кишечника. Как поставить диагноз практическому врачу

Как поставить диагноз практическому врачу? «Дисбиоз кишечника» клинико-микробиологическое понятие и его нет в МКБ-10. Но и понятия антибиотик-ассоциированная диарея также нет а МКБ-10!

Наиболее распространенные штаммы лактобацилл и бифидобактерий, используемые за рубежом для производства пробиотиков и продуктов функционального питания

Основные виды пребиотических соединений  

Синдром избыточного бактериального роста при заболеваниях билирного тракта. Принципы диагностики и лечения

Основные заболевания ЖКТ, в этиопатогенезе которых значима роль нарушения микрофлоры кишечника Острые кишечные инфекции (этиологический фактор) Основные хронические заболевания ЖКТ Дивертикулярная болезнь Хронический панкреатит ЖКБ Цирроз печени СРК Воспалительные заболевания кишечника Антибиотикоассоциированные диареи Мукозиты, обусловленные химиотерапией и лучевой терапией

Микрофлора желудочно-кишечного тракта

Пример нормальной микрофлоры человека

Кишечная экосистема, система с многофакторным механизмом действия Кишечная стенка Иммунная система Микробная флора Питательные вещества Пищеварительный секрет Перистальтика Энтероциты

Основные защитные механизмы кишечника Бактериальный барьер Противомикробная защита Антитоксический эффект Иммунологический барьер Кишечная перистальтика

Основные функции нормальной кишечной микрофлоры 1. Защитная – пристеночная микрофлора, повышая колонизационную резистентность кишечной стенки, предупреждает колонизацию кишечника патогенной и условнопатогенной микрофлорой 2. Ферментопродуцирующая – осуществляет гидролиз клетчатки, белков, жиров, крахмала, деконъюгацию желчных кислот и др. 3. Синтетическая – синтез витаминов группы В, С, аминокислот, холестерина, мочевой кислоты, органических кислот 4. Иммунизирующая - поддерживает синтез иммуноглобулинов, опосредует созревание и функционирование иммунокомпетентных органов

Факторы, регулирующие состав кишечной микрофлоры Непрерывная пропульсивная перистальтика кишечника Кислотность желудочного сока Секреция иммуноглобулина А Целостность нормальной слизистой кишечника

Основные причины количественных и качественных нарушений кишечной микрофлоры Острые кишечные инфекции Заболевания органов пищеварения, сопровождающиеся очагами воспаления и моторно-секреторными расстройствами Перенесенные острые кишечные инфекции и инвазии Длительный прием лекарственных препаратов, влияющих на секрецию пищеварительных желез, моторику и регенерацию эпителия пищеварительного тракта, а также антибиотиков Неполноценные диеты, приводящие к развитию гнилостной и бродильной диспепсии и другим расстройствам процессов пищеварения и всасывания Декомпенсированные заболевания всех органов и систем

Виды нарушений микрофлоры кишечника Патогенная микрофлора Условно-патогенная микрофлора Нарушения количественного и качественного состава нормальной микрофлоры Нормальная микрофлора с измененными свойствами

Основные определения Кишечная инфекция (обязательное наличие патогенных бактерий!) Дисбиоз кишечника (Изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая кишка) и появление факультативных штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia, E.coli с ферментативной недостаточностью, гемолизирующими свойствами, Pseudomonas и др.) Наиболее распространенное использование терминов Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке Дисбиоз или дисбактериоз толстой кишки

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА В ТОНКОЙ КИШКЕ (СИБР) - обнаружение более 105 микроорганизмов в одном мл аспирата из тощей кишки и/или появление флоры, характерной для толстой кишки

Два МЕХАНИЗМА РАЗВИТИЯ СИБР

СИБР с размножением грамположительной флоры* Механизм – недостаточность кислотной барьерной функции желудка Этиология: - пернициозная анемия - атрофический гастрит (Н.р.+ или Н.р.-) - резекция желудка, ваготомия, гастрэктомия - прием блокаторов желудочной секреции (блокаторы Н2 –рецепторов гистамина,ингибиторов протонной помпы) !!! Флора – преимущественно ГРАМ+ Типичный представитель – α-гемолитический стрептококк Локализация – желудок, 12ПК, проксимальная тощая кишка

Влияние рН в желудке на СИБР

СИБР с размножением грамотрицательной флоры* Механизм – нарушение клиренса кишечника Этиология: - нарушения моторики 12-п.к. и тонкой кишки (болезнь Крона, склеродермия, радиационный энтерит, СРК) - панкреатическая недостаточность (хр. панкреатит, муковисцидоз, резекции панкреас) - билиарная недостаточность (дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, ЖКБ, гепатиты и циррозы) Флора – преимущественно ГРАМ - (в тяжелых случаях – анаэробы) Типичный представитель – E. coli и Bacteroides fragilis Локализация – подвздошная, тощая и двенадцатиперстная кишка

Синдром билиарной недостаточности Билиарная недостаточность – это полиэтиологический симптомокомплекс, характерный для большинства заболеваний органов пищеварения, ведущим патологическим звеном в развитии которого является изменение количества желчи и уменьшение желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя (В.А. Максимов).

Эффекты желчи в пищеварительной системе 1. Участие в процессах пищеварения Участие в гидролизе нейтрального жира, стимуляция функции поджелудочной железы (за счет желчных кислот). 2. Активизация моторной функции кишечника Прямой эффект желчных кислот на моторику кишки Опосредованный эффект - повышение тока жидкости в просвет кишки и повышение внутрипросветного объема и давления. 3.Предупреждение избыточного бактериального роста в кишечнике Прямой бактерицидный эффект желчных кислот. 4. Всасывание жирорастворимых витаминов

Синдром избыточного бактериального роста Частота выявления избыточного роста в тонкой кишке при различных заболеваниях ЖКТ ( хронический холецистит, хронический панкреатит, воспалительные заболевания толстой кишки, синдром раздраженного кишечника …) составляет 70-97%. (Бондаренко В.М. Мацулевич Т.В. 2007г.)

Патогенез СИБР

Клинические случаи Предварительный диагноз Дополнительные методы обследования Рекомендуемое лечение

Жалобы (пациентка В 46 лет) Приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие через 15 – 20 мин после еды независимо от ее характера, продолжительностью до 30 мин и более, уменьшающиеся после приема но-шпы. Распирающие боли в эпигастрии и горечь во рту после еды; Выраженный метеоризм; Неустойчивый стул: чередование поносов (кашицеобразный кал) и запоров (фрагментированный кал). Снижение массы тела.

Анамнез (пациентка В 46 лет) Приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку возникли 15 лет назад во время беременности. При обследовании были выявлены мелкие камни в ЖП. От предложенной операции категорически отказалась. После родов в течение 8 лет отмечала эпизоды болей в верхней половине живота тупого характера без четкой локализации, наклонность к запорам, метеоризм, горечь во рту, старалась придерживаться диеты. С 2001 года стали возникать приступы болей в эпигастрии, опоясывающего характера, которые иррадиировали за грудину и в правую руку. Пациентке настоятельно была рекомендована холецистэктомия, которая произведена в 2004 году. В течение 2-х лет после операции соблюдала диету, чувствовала себя удовлетворительно, но сохранялся метеоризм, периодически на фоне наклонности к запорам стали появляться поносы с кашицеобразным калом, постепенно стал снижаться вес. В последние полгода появились вышеуказанные боли с частотой приступов – 2 - 4 раза в месяц. Пациентка поступила в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза и лечения.

Основные клинические синдромы у пациентки В. Синдром билиарной недостаточности (причины: дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу, отсутствие концентрационной функции желчного пузыря (холецистэктомия), стеатогепатит). Синдром дуоденальной гипертензии : причины: билиарная недостаточность,клиника: распирающие боли в эпигастрии и горечь во рту после еды. Синдром избыточного бактериального роста ( причины: билиарная недостаточность, синдром дуоденальной гипертензии, проявления: клиника, наличие дуоденита при ЭГДС) СРК- подобный синдром( метеоризм, неустойчивый стул, гипермоторная дискинезия толстой кишки по данным ирригоскопии).

Жалобы (пациентка К 27 лет) На тупые боли в правом подреберье умеренной интенсивности, после приема острой, жирной и жареной пищи Тошнота и горечь во рту на протяжении всего дня, облегчающаиеся после еды Послабление стула и вздутие живота после приема пресного молока Нарушение сна

Анамнез (пациентка К. 27 лет) В течение нескольких (5-7) лет пациентку периодически беспокоили эпизоды острых болей в правом подреберье, возникающие после приема острой и жареной пищи и при стрессовых ситуациях, тошнота и послабление стула (неоформленный стул 2-3 р/день). 5 лет назад было проведено обследование: УЗИ органов брюшной полости, при котором обнаружена деформация желчного пузыря, неоднородность желчи. При ЭГДС выявлен антральный гастрит (H.p.-), дуоденогастральный рефлюкс. Был выставлен диагноз: Гипермоторная дискинезия желчного пузыря. Антральный гастрит. Пациентке назначалась терапия: алмагель, но-шпа при болях, которая приносила облегчение . 2 года тому назад перенесла пищевое отравление (сальмонеллез), через полгода обратила внимание на появление поноса и выраженного вздутия живота после употребления в пищу молока. К врачам не обращалась. Стала исключать из рациона молоко. В течение последних 2-3х недель после погрешностей в еде (жирная, жареная пища, свежая выпечка) пациентку стали беспокоить вышеперечисленные жалобы

Основные клинические синдромы у пациентки К. Синдром билиарной недостаточности (обусловлена дисфункцией желчного пузыря с нарушением сократительной фукнции: увеличение желчного пузыря, наличие осадка на дне желчного пузыря, деформация, хроническое воспаление). Синдром дуоденальной гипертензии: (симптомы: тошнота, горечь во рту, вздутие живота, причина – билиарная недостаточность) Лактазная недостаточность (симптомы: поносы и вздутие живота после употребления молока, причина- перенесенная сальмонелезная инфекция) Синдром избыточного бактериального роста ( причины: билиарная недостаточность, лактазная недостаточность, синдром дуоденальной гипертензии)

Усугубление билиарной недостаточности при наличии СИБР

Имеет ли СИБР типичные клинические признаки? Наличие СИБР усугубляет симптомы основного заболевания (патологии билиарной системы, поджелудочной железы …) Частые клинические проявления: симптомы нарушения пищеварения и всасывания: диарея (осмотическая и/или секреторная), стеаторея и полифекалия, метеоризм, дефицит витаминов, чаще В12, снижение массы тела )

Патогенез формирования клинических проявлений заболеваний органов пищеварения при нарушениях внутрипросветной микрофлоры Эффекты бактериальной флоры. 1. Участие бактериальной флоры в пищеварении 2. Преждевременная бактериальная деконъюгация желчных кислот, гидроксилирование жирных кислот

Патогенез формирования клинических проявлений заболеваний органов пищеварения при нарушениях внутрипросветной микрофлоры Эффекты бактериальной флоры. 3.Снижение содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов . 4.Воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника

Патогенез формирования клинических проявлений заболеваний органов пищеварения при нарушениях внутрипросветной микрофлоры Эффекты бактериальной флоры. 5.Развитие полигиповитаминозов, нарушение обмена макро- и микроэлементов . 6.Нарушения моторной функции кишечника (сложного генеза)

Как подтвердить наличие синдрома избыточного бактериального роста?

Диагностика СИБР Клиническая Лабораторно-инструментальная: - посев аспирата из тонкой кишки - водородный дыхательный тест Дополнительные методы: - рН-метрия (оценка желудочной секреции) - электрогастроэнтерография (оценка моторики тонкой кишки Клиническое и лабораторно - инструментальное выявление и подтверждение основного заболевания, создающего условия для развития СИБР

Основные терапевтические подходы при наличии СИБР Лечение основного заболевания (этиологическое лечение) Деконтаминация кишки (невсасывающиеся антибиотики) Нормализация процессов пищеварения (адекватная доза ферментов) Устранение дуоденальной гипертензии для улучшения оттока желчи,панкреатического сока и нормализация моторных нарушений толстой кишки (спазмолитики) Нормализация микробиоценоза толстой кишки (пребиотики, пробиотики)

Принципы лечения СИБР при заболеваниях билиарной системы. Лечение основного заболевания: нормализация функции желчного пузыря и сфинктеров билиарной системы (спазмолитики, прокинетики), устранение билиарной недостаточности (назначение препаратов содержащих желчные кислоты).

Принципы лечения СИБР при заболеваниях билиарной системы. Деконтаминация кишки (невсасывающиеся антибиотики)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕКОНТАМИНАЦИИ КИШЕЧНИКА 1. Наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке 2. Отсутствие эффекта от лечения без деконтаминации 3. Наличие воспалительных процессов в кишечнике 4. Выявление условно-патогенной флоры в кишечнике

Антибактериальные препараты, используемые для деконтаминации кишечника (препараты первого выбора)

Антибактериальные препараты, используемые для деконтаминации кишечника (препараты первого выбора)

Антибактериальные препараты, используемые для деконтаминации кишечника (препараты второго выбора)

Альфа Нормикс (РИФАКСИМИН): основные свойства Практически не всасывается в кровь при пероральном приеме внутрь (<1%), достигает высокого уровня концентрации в слизистой оболочке ЖКТ (> 8,000 мкг/г)

Альфа Нормикс(рифаксимин): спектр антибактериальной активности

Принципы лечения СИБР при заболеваниях билиарной системы. Устранение дуоденальной гипертензии для улучшения оттока желчи, панкреатического сока и нормализация моторных нарушений толстой кишки (спазмолитики,прокинетики)

Классификация степеней дисбактериоза В настоящее время единой классификации в определении степени дисбактериоза не существует. Многие авторы придерживаются классификации по степени выраженности, основанной на данных клинического и микробиологического исследования Модифицированный вариант классификации согласно «Методическим рекомендациям по микробиологической диагностике дисбактериоза в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота» (В.М. Бондаренко, 1999 г.)

Классификация степеней дисбактериоза В настоящее время единой классификации в определении степени дисбактериоза не существует. Многие авторы придерживаются классификации по степени выраженности, основанной на данных клинического и микробиологического исследования Модифицированный вариант классификации согласно «Методическим рекомендациям по микробиологической диагностике дисбактериоза в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота» (В.М. Бондаренко, 1999 г.)

Принципы лечения СИБР при заболеваниях билиарной системы. Нормализация процессов пищеварения (адекватная доза ферментов)

Какие есть …

Пробиотики или Метабиотики? Большинство …биотиков содержат лиофилизированные бактерии, которые могут инактивироваться в кислой среде желудка, не доходя до места назначения (тонкого кишечника) Для достижения эффекта бактерии должны адаптироваться в просвете кишечника и начать выделять активные метаболиты, что занимает зачастую 6–8 часов. Поэтому, не всегда очевидна эффективность таких пробиотических препаратов, и быстрота наступления эффекта.

Метабиотики – последнее поколение! Метабиотики обладают рядом преимуществ, обусловленных их точной химической структурой, хорошей дозированностью, высокой безопасностью и длительным сроком хранения. Синонимы: метаболические пробиотики, постбиотики, биологические лекарства, фармакобиотики.

Основные пути воздействия на микрофлору Пробиотики — это живые микроорганизмы: молочнокислые бактерии, чаще бифидо — или лактобактерии, иногда дрожжи, которые, относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека и улучшающие микробный балланс кишечника

Основные пути воздействия на микрофлору Пребиотики- неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. Чтобы компонент пищи был классифицирован как пребиотик, он не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, а поступать в толстую кишку для селективной стимуляции роста и/или метаболической активации полезных, заселяющих толстый кишечник бактерий, приводя к нормализации их соотношения.

Сравнение пре- и пробиотиков ПРОБИОТИКИ Не способны колонизировать кишку Эффект имеет временный характер Необходимость больших концентраций в кишечнике Требуется непрерывный прием в течение длительного времени Не всегда совместимы с эндогенной микрофлорой (проблема биосовместимости)

Пробиотики проходят через ЖКТ транзитом без колонизации кишки* Изменение концентрации лактазы в тонкой кишке у пациентов с лактазной недостаточностью после приема йогурта с живыми бактериями ( ) и пастеризованного йогурта ( ); Длительность действия живых бактерий только 2 часа после приема йогурта с бактериями, проходят транзитом, не способны колонизировать кишку

Факторы, влияющие на кишечную микрофлору* Микрофлора в нисходящей ободочной кишке более стабильна, чем в восходящей ободочной кишке, в которую поступает много различных субстратов На состояние микрофлоры кишечника оказывают влияние pH кишечника, окислительно-восстановительный потенциал, желчные кислоты и, возможно, панкреатические ферменты, слизь, клетки иммунной системы и цитокины Использование антибиотиков для модификации кишечной микрофлоры при неинфекционных заболеваниях показано только в редких случаях Пробиотики проходят через ЖКТ транзитом, не колонизируя его. Они оказывают эффект только в просвете кишечника, например, секретируя ферменты и другие биологически активные вещества Пребиотики селективно стимулируют рост полезной кишечной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий). Их эффект является дозозависимым

Мукофальк: пребиотическое действие Мукофальк в качестве пребиотика стимулирует рост собственной микрофлоры кишечника в отличии от пробиотиков Мукофальк – натуральный пребиотик. Пищевые волокна являются самыми древними в истории человечества пребиотиками, к которым микрофлора кишечника эволюционно адаптирована Степень полимеризации, характер связей и структура полисахарида являются основными факторами, определяющими метаболические эффекты пребиотика на микрофлору кишечника За счет быстроферментируемой фракции псиллиум обеспечивается быстрое наступление бифидогенного эффекта Гель-формируюшая фракция псиллиума, которая представляет собой высоко разветвленный арабиноксилановый олигосахарид и поэтому является медленно ферментируемым пребиотиком, оказывает бифидогенное на более дистальные части толстой кишки, таким образом, расширяя зону действия псиллиума

Принципы лечения СИБР при заболеваниях билиарной системы. Нормализация микробиоценоза тонкой и толстой кишки (пребиотики и/или пробиотики)

Пребиотическое действие препарата Дюфалак

Пробиотики Определение « Живые микрорганизмы, которые находятся в симбиозе со своим хозяином, позволяющие ему нормально существовать в окружающей среде* »

Пробиотики Пробиотики, зарегистрированные как лекарство: Микроорганизмы с клиническим и фармакологическим доказательством их эффективности Обладают мультифакторным воздействием Ингибирование адгезии патогена Иммуномодуляция и конкурентное ингибирование рецепторов

Заключение « Результы данного исследования позволяют применять S.b. у детей, принимающих антибиотики» « Применение S.b. достоверно снижает риск развития негативных эффектов на фоне приема АБ. »

Основные симптомы Основные симптомы - Учащение стула - Боли в кишечнике Усиление перистальтики Лечение: симптоматические меры

СРК

Основные терапевтические подходы при лечении СИБР при заболеваниях билиарной системы Антибактериальная терапия с применением невсасывающихся антибиотиков (Альфа Нормикс) Нормализация моторных нарушений билиарной системы, 12пк и толстой кишки (Дюспаталин) Адекватная ферментная терапия (Креон) Нормализация микробиоценоза толстой кишки (Дюфалак)

Антибиотики неоднократное и повторяющееся воздействие различных антибактериальных средств изменило микробиоту человека, особенно в индустриально развитых странах

Каково соотношение понятий дисбиоз кишечника и антибиотик-ассоциированная диарея? Дисбиоз кишечника -понятие в большей мере микробиологическое, т.к. в фазу компенсации он может протекать латентно или субклинически, а его симптоматика неспецифична; ААД имеет четкую привязку к клинике и характерные манифестные проявления в виде диарейного синдрома; ААД развивается при суб- или декомпенсированном по микробиологическим данным дисбиозе кишечника (увеличение титра 5-6 условно-патогенных ассоциантов, действие токсинов А и В С.difficile).

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД): три или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне или в течение 2 месяцев после применения антибактериальных препаратов.

Антибиотико-ассоциированная диарея (ААД)

КДАД - Эпидемиология Рост заболеваемости в мире в последние 10 лет Чаще встречается у пациентов старше 65 лет Чаще встречается у госпитализированных пациентов Мебель, ванные и туалеты, стетоскопы и т.д. Устойчивый штамм - NAP1 / B1/ 027- продуцент бинарного токсина

Эпидемиология в мире в год регистрируется 1-1,2 млрд. заболеваний, сопровождающихся диареей; в мире в год 5 млн. случаев диареи заканчивается летальным исходом; в России ежегодно регистрируется 500 тыс. случаев диареи у детей; ААД развивается у 5-30% лиц, получающих антибиотики.

ААД Развивается у 5-35% пациентов. Обычно возникает при применении антибиотиков широкого спектра действия (клиндамицина, цефалоспоринов, фторхинолонов).

Причины диареи, развивающейся после применения антибиотиков: • Аллергические, токсические и фармакологические побочные эффекты собственно антибиотиков; • Осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике; • Изменения микрофлоры кишечника.

ААД Раннее или замедленное (2-8 недель) возникновение. Длительность 1-7 дней в легких и умеренных случаях.

Микробная этиология ААД: Clostridium difficile Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Klebsiella oxytoca Salmonella spp. Candida spp.

Клинические варианты тяжелой ААД: • псевдомембранозный колит; • сегментарный геморрагический колит.

Псевдомембранозный колит: самое тяжелое проявление ААД; ранний детский возраст и пожилой возраст пациентов; этиология связана с Clostridium difficile; в клинической картине доминируют симптомы прогрессирующей интоксикации; при эндоскопическом осмотре кроме типичных признаков колита отмечают псевдомембранозные наложения, иногда полностью обтурирующие просвет кишечника; высокая смертность.

Сегментарный геморрагический колит: микробный агент - Klebsiella oxytoca; чаще всего развивается на фоне лечения пенициллинами; на слизистой оболочке кишки определяются сливные кровоизлияния.

Механизмы ААД Мальабсорбция углеводов из-за изменений в составе кишечной флоры S. Aureus; C. perfrigens, продуцирующие энтеротоксины; Klebsiella oxytoca Clostridium difficile (30%)

Факторы риска развития псевдомембранозного колита: возраст пациентов (до 5 лет и старше 60 лет); госпитализация пациента (иммунодефицитное состояние, повышение риска нозокомиальной инфекции); проводимые медицинские манипуляции (операции, инвазивные процедуры) ; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (патология ЖКТ, иммунодефицитные состояния, почечная недостаточность, онкология); группа антибиотика, путь его выведения (чаще препараты, выводящиеся желчью), длительность лечения, повторные курсы, комбинированная терапия.

КДАД – факторы риска Возраст Больничные условия Сниженный иммунитет

C. Difficile и ИПП 64% пациентов с КДАД принимали ИПП (ингибиторы протонной помпы) в 63% выписка ИПП была необоснованной

КДАД – клиническая картина Диарея различной степени тяжести Боли в животе Высокая температура (30%) Тошнота, недомогание Лейкоцитоз (50-80%) Повышение уровня С-реактивного белка Снижение уровня альбумина Осложнения: Почечная недостаточность Гипокалиемия Токсический мегаколон

КДАД - диагностика Присутствие в стуле токсина A и/или токсина B Ложноположительный результат в 30% Сигмоидоскопия/колоноскопия (Проксимальный участок поражается в 30%!) Примечание: псевдомембраны могут отсутствовать в случае сопутствующего СРК КТ Утолщение стенки толстой кишки, асциты

C.Difficile и СРК 1 Рост заболеваемости инфекцией C. Difficile при обострении СРК в последние годы (ЯК > CD)

C.Difficile и СРК 2 Редко возникает на фоне предшествующего приема антибиотиков Возможная роль иммуносупрессантов Осторожность при выписке стероидов! Частое отсутствие псевдомембран Частая неэффективность метронидазола Более высокий риск колэктомии и смертности от ЯК

КДАД - профилактика Гигиена рук / Перчатки Очищение помещений и оборудования (против спор Clostridium эффективны хлоридсодержащие средства и пары перекиси водорода) Сокращение нецелесообразного приема антибиотиков (до 50%), особенно цефалоспоринов третьего поколения и клиндамицина

Пробиотики в профилактике ААД Lactobacillus G G + - - Saccharomyces Boulardii + + + Смесь Lactobacilli и + + - Bifidobacterium bifidus

Плацебо-контролируемые исследования роли S. boulardii в профилактике ААД

Плацебо-контролируемые исследования роли L. GG в профилактике ААД

Пробиотики в профилактике ААД Мета-анализы

Пробиотики в профилактике КДАД Тенденция в пользу пробиотиков, особенно S. Boulardii, но без значительного эффекта.

КДАД Терапевтические средства Прекращение приема антибиотика-провокатора приводит к прекращению диареи у 20-30% пациентов в течение 2-4 дней

КДАД Фармакологическое лечение Метронидазол (250 мг 4 р./сут- 500 мг 3 р./сут) Дешевле Ванкомицин (125-500 мг 4 р./сут) Более эффективен в тяжелых случаях

Лечение тяжелой и осложненной КДАД Метронидазол в/в (500-750 мг 3 р./сут) Метронидазол в/в плюс ванкомицин орально Ванкомициновые клизмы Хирургия

КДАД: экспериментальные варианты - 1  Толевамер (токсин-связывающий анионный полимер)

КДАД: экспериментальные варианты - 2 PAR -101, OPT-80 (также известен как тиакумицин B) Рамопланин Рифаксимин

КДАД: экспериментальные варианты - 3 Антитела к CD Вакцины Терапия фекальными бактериями

Рецидивирующая КДАД До 35% пациентов заболевают повторно Повторный рецидив приводит к новому заболеванию почти в 65% случаев В 90% случаев рецидив не связан с резистентностью in vitro к терапевтическому средству, использованному в первом эпизоде болезни

Лечение рецидивирующей КДАД Использовать тот же антибиотик? Ванкомицин снижающимися или пульсирующими дозами и/или более длительные курсы (2-8 недель) Добавить рифаксимин? 4. S. Boulardii

S.Boulardii при рецидивирующей КДАД Mc Farland, 1994 : SB 16.7% vs ПЛ 50% Surawicz, 2000 : SB + ВД ванкомицина 17% vs ПЛ + ВД ванкомицина 50% SB + НД ванкомицина или метронидазола = ПЛ + НД ванкомицина или метронидазола

ВЫВОДЫ Лечение ААД/КДАД: метронидазол ванкомицин Рецидивы: то же + S. Boulardii Профилактика ААД: пробиотики (S. Boulardii) КДАД: пробиотики? Рецидивирующая КДАД: S.boulardii

Острая диарея Доказанные принципы терапии... регидратация коррекция питания медикаментозная терапия

Saccharomyces boulardii: терапевтические дрожжи Оптимальная температура существования 30°C = Оптимальная температура для развития в кишечнике

Saccharomyces boulardii Состав Лиофилизированные клетки дрожжей Форма выпуска: капсулы 250 мг

Электронный сканер S.b в кишечнике мыши

Электронный сканер в слепой кишке мыши

Механизм действия Антитоксический эффект Антимикробная активность Ферментативная активность Увеличение противомикробной защиты Метаболическая активность Противовоспалительная активность

Механизм действия Антитоксический эффект против холерного вибриона Saccharomyces boulardii продуцирует фактор, блокирующий активность токсина холерного вибриона, который воздействует на G- протеин кишечного эпителия. (Gastroenterology, 1994)

Как это происходит?

Механизм действия Антитоксический эффект, направленный против токсинов Clostridium difficile

Clostridium difficile Анаэробная бактерия 1978: Открыта роль Clostridium difficile в развитии диареи после курса АБ 1980: Открыты два токсина A & B

Clostridium difficile высокий риск нозокомиальной инфекции Clostridium difficile была выделена во многих случаях спорандической диареи, которая развивалась у пациентов, находившихся на лечении в стационаре Успех Clostridium difficile, как нозокомиального агента, возможность передачи в виде спор Clostridium difficile.

Clostridium difficile инфекция: с широким спектром

Saccharomyces boulardii блокирует активность C.d. путем: Saccharomyces boulardii блокирует активность C.d. путем: ингибирования Clostridium difficile токсина A & B рецепторов Протеолизом токсинов A & B Продукцией протеазы 54 kDa

Механизм действия Антимикробная активность: Saccharomyces boulardii снижает рост патогенных микроорганизмов в пищеварительном тракте, а также проникающую способность инфекционных агентов

Механизм действия Ферментативная активность: Saccharomyces boulardii увеличивают активность кишечных дисахаридаз

Saccharomyces boulardii достоверно повышает уровень полиаминов в кишечной слизи, что повышает трофическую активность дисахаридаз, улучшая трофику кишечной стенки Saccharomyces boulardii достоверно повышает уровень полиаминов в кишечной слизи, что повышает трофическую активность дисахаридаз, улучшая трофику кишечной стенки

Полиамины Спермин, спермидин Продуцируются энтероцитами и S.b. Повышают уровень IgA Стимулируют регенерацию клеточного эпителия Стимулируют активность дисахаридаз Повышают транспорт соды внутрь клетки Снижают активность антигенов

Механизм действия Увеличение противоинфекционной защиты: Saccharomyces boulardii стимулируют выработку IgA

Механизм действия Метаболическая активность: Воздействие на короткоцепочечные жирные кислоты ЖК образуются в результате анаэробного брожения доступных для бактерий ди-, олиго- и полисахаридов Локально ЖК определяют снижение рН и обеспечивают колонизационную резистентность, а также принимают участие в регуляции кишечной моторики

Механизм действия Влияние на воспалительные процессы в кишечной стенке

Воспалительные заболевания кишечника Хронические заболевания кишечника, основным субстратом которых является воспаление. Данные процессы приводят к образованию язвенных дефектов с возможностью перфорации кишечника Обычно поражаются дистальные отделы тонкой кишки, но возможно поражение и других отделов

ВЗК часто являются причиной частичной обструкции, болевого синдрома, диареи мальабсорбции, вздутия кишечника ВЗК часто являются причиной частичной обструкции, болевого синдрома, диареи мальабсорбции, вздутия кишечника Этиология зачастую не известна. Имеется связь с приемом аминогликазидов и воздействием Cl. diffecile

Терапевтические области применения Инфекции и неспецифические гастроэнтериты Лечение и профилактика антибиотико-ассоциированной диареи Лечение патологии, ассоциированной с Clostridium difficile Лечение диареи, ассоциированной со СПИДом Профилактика диареи путешественников

Противокандидозные антимикотики системного и местного действия сходства и различия

Причины активизации Candida в кишечнике антибактериальная терапия беременность эндокринные заболевания гормональная терапия тяжелые соматические заболевания

Диагностические критерии избыточного роста Candida наличие кишечной диспепсии лабораторные признаки рост Candida spp. при посеве кала >1000 КОЕ/г

Нужно ли подавлять избыточный рост Candida в кишечнике?

Какой выбрать антимикотик для подавления роста Candida в кишечнике:

Основные антимикотики (сравнительная характеристика)

Микологи и гастроэнтерологи рекомендуют …

Пробиотики Определение « Живые микрорганизмы, которые находятся в симбиозе со своим хозяином, позволяющие ему нормально существовать в окружающей среде* »

Непосредственно термин «пробиотик» впервые ввел в литературу в 1954 году Ф. Виржин [Vergin F., 1954]. Греческие корни «pro» — «содействующий» и «bios» — «жизнь» означали, что такие вещества способствуют жизни в противоположность антибиотикам. В. Коллат в 1954 году использовал термин «пробиотик», понимая под ним все важные для жизни организмы, в отличие от опасных «антибиотиков». В 1965 году, Д. Лилли и Р. Стилуэлл доказали, что пробиотики выделяют факторы, способствующие росту прочих микроорганизмов [Lilly D.M., Stillwell R.H., 1965] и предложили использование самого термина «пробиотики» в современной трактовке .

Классификация препаратов, регулирующих состав и активность микробиоты: Пробиотики - живые микроорганизмы, которые при естественном введении способны оказывать благоприятное влияние на организм человека через оптимизацию его кишечной; Пребиотики - неперевариваемые в кишечнике ингридиенты различного происхождения, способные оказывать благоприятный эффект на организм человека через селективную стимуляцию роста и/или активности представителей нормальной микрофлоры кишечника; Синбиотики – комбинация «пробиотик+пребиотик»; Симбиотики – комбинация «пробиотик+пробиотик».

Спектр преимуществ пробиотиков по сравнению с лекарственными препаратами, полученными путем химического синтеза: -высокий профиль безопасности; -практически полное отсутствие побочных реакций, кумуляции в организме и возможности нежелательных лекарственных взаимодействий с другими одновременно применяемыми средствами; -отсутствие влияния на фармакокинетические характеристики одновременно вводимых препаратов; - отсутствие развития «феномена ускользания рецепторов» при длительном применении и, как следствие, формирования лекарственной толерантности, что не приводит к необходимости периодической коррекции режимов и доз лекарственной терапии.

Пробиотики

Современные требования к пробиотикам «Защищенность» от воздействия пищеварительных ферментов и антибиотиков (при совместном применении) «Донорские» штаммы Штаммы с доказанной эффективностью Поликомпонентность (большое количество штаммов в препарате) Качество лиофилизации, очистки и генетическая стабильность пробиотических штаммов Безопасность, в том числе ее юридические аспекты

Пробиотики Пробиотики, зарегистрированные как лекарство: Микроорганизмы с клиническим и фармакологическим доказательством их эффективности Обладают мультифакторным воздействием Ингибирование адгезии патогена Иммуномодуляция и конкурентное ингибирование рецепторов

Пробиотики различаются: Количеством штаммов/видов бактерий; Количеством бактерий; «Выживаемостью» бактерий в ЖКТ; Эффективностью; Безопасностью; Сроком хранения.

Исследования пробиотиков дают возможность предположить о наличии у них многих положительных эффектов для здоровья человека. Тем не менее, конкретный эффект может быть приписан только исследуемому штамму(штаммам), но не видам и не целой группе или другим пробиотикам. . Штамм-специфичность эффектов пробиотиков: 1. На каждый специфический штамм, перед поступления продуктов с ним в продажу, должна иметься документация, подтверждающая его положительные эффекты для здоровья. 2. Результаты исследований и обзорные статьи по специфическим штаммам не могут использоваться как доказательство эффективности неисследованных штаммов. 3. Исследования, показавшие эффективность определенного штамма в определенной дозе не могут служить доказательством его эффективности в дозе меньшей.

Карта марок по составу

Бактерия и дрожжи -различия

Бактерия и дрожжи -различия

INN –L. acidophilus Механизм действия: -живет в кислой среде и продуцирует молочную кислоту - присутствует в кишечнике в норме - восстанавливает микрофлору, бактериостатическое действие метаболитов бактерии на патогенные мокроорганизмы Слабые стороны: - не эффективны при ААД - Генно –модифицированная резистентность - Только антагонистический эффект с патогенной флорой - нельзя при непереносимости молочных продуктов - нет показаний для лечения диареи, только лечение и профилактика дисбактериоза - нет такой доказательной базы, как у сахаромицеты

Синдром раздраженного кишечника (СРК) СРК составляет около 28% случаев обращений в практике гастроэнтерологов Европы В основном данная проблема встречается у женщин Это функциональное хроническое нарушение, не связанное с инфекионным агентом

РиоФлора - первый пробиотик с индивидуальными показаниями

Качественный состав новой РиоФлоры - без изменений

Характеристики новой РиоФлоры

Характеристики РиоФлоры 1. Изменилась формула препарата, а именно добавился стабилизатор стеарат магния. (В качестве вспомогательного вещества данный стабилизатор широко используется при производстве порошков, таблеток и т.д.). 2. Без стабилизатора к концу второго года хранения, количество живых микроорганизмов в пробиотике РиоФлора снижалось до 108. Стабилизатор обеспечивает: В течении всего срока годности заявленное количество КОЕ, а именно не менее 5*108  соответствует количеству живых бактерии. В течении 2-х лет пробиотики РиоФлора остаются постоянным и стабильным, а бактерии живыми, что показывает их высокая клиническая эффективность. 3. Названия штаммов в пробиотиках РиоФлора соответствуют классификации НИИ микроорганизмов и клеточных культур им. Лейбница (Германия), ведущего учреждения в области микробиологии в мире.

Свойства характерные для одного пробиотического штамма не всегда характерны для другого Близкородственные бактериальные штаммы одного и того же вида, с одинаковым наименованием, обладают различными физиологическими эффектами. РиоФлора Баланс Нео и РиоФлора Иммуно Нео разработаны для конкретных показаний (ААД и поддержка иммунной системы), и хотя на первый взгляд они близки по составу, они содержат разные штаммы.

Существует 3 уровня воздействия пробиотиков на организм:

РиоФлора - Защищенный пробиотик

Как пробиотики действуют на иммунную систему?