🗊Презентация Нижний ИМ. Клиническое Значение

Нижний ИМ  Клиническое Значение Нижний ИМ составляет около 40-50% всех ИМ. Обычно имеет более благоприятный прогноз, чем передний инфаркт (внутригоспитальная смертность только только 2-9%), однако, некоторые факторы указывают на худший прогноз До 40% больных с нижним инфарктом имеют сопутствующий инфаркт правого желудочка. У этих пациентов может развиваться тяжелая гипотензия в ответ на нитраты и резко ухудшаться прогноз. У 20% больных с нижним ИМ разовьется значимая брадикардия вследствие АВ-блокады второй- или третьей степени. Эти пациенты имеют повышенную внутригоспитальную летальность (>20%). Нижние инфаркты также могут ассоциироваться с задним инфарктом, что обуславливает более тяжелый прогноз в связи с увеличением площади пораженного миокарда.

Как распознать нижний ИМ? ST элевация в отведениях II, III и aVF Прогрессирующее развитие Q волн в II, III и aVF Реципрокная депрессия ST в aVL (± в отведении I)

Какая Артерия Поражается? Нижний инфаркт может быть следствием окклюзии всех трех коронарных артерий: Подавляющее большинство (~80%) нижних инфарктов обусловлены окклюзией доминирующей правой коронарной артерии (ПКА). Реже (18%) поражение обусловлено окклюзией левой огибающей артерии (ЛОА). Еще реже, нижний ИМ может быть обусловлен окклюзией “type III” или “wraparound” левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Это проявляется необычной элевацией ST в нижних и передних отведениях.

В то время как окклюзия и ПКА и ЛОА могут вызывать инфаркт нижней стенки, точное место инфаркта в этих случаях может различаться: Территория кровоснабжения ПКА покрывает медиальную часть нижней стенки, включая нижнюю часть МЖП. Зона ЛОА покрывает боковой отдел нижней стенки и левую заднебазальную зону. Это выражается в разных вариантах изменений на ЭКГ: Изменения при окклюзии ПКА направлено снизу и направо, вызывая элевацию ST в отведении III > II (поскольку отведение III расположено правее). Изменения при окклюзии ЛОА направлены снизу и влево, проявляясь элевацией ST в боковых отделах и V5-6. Эти особенности позволяют различать окклюзии ПКА и ЛОА

Окклюзия ПКА предполагается при: Элевации ST в отведении III > II Наличии реципрокной депрессии ST в отведении I Признаках инфаркта правого желудочка: элевации STE в V1 и V4R

Окклюзия ЛОА предполагается при: Элевации ST в отведении II = в III Отсутствии реципрокной депрессии ST в отведении I Признаках бокового инфаркта: элевации ST в боковых отведениях I и aVL или V5-6 (NB. Относительная глубина зубцов Q в отведениях II и III не является диагностически значимой при определении заинтересованной артерии. Окклюзия и ПКА и ЛОА проявляется схожими изменениями зубца Q, зачастую более глубокий зубец Q выявляется в отведении III)

«Ранний» нижний ИМ: Высокий (остроконечный) зубец T в II, III и aVF с относительной потерей амплитуды зубцов R. Ранняя элевация ST и формирование зубца Q в III. Реципрокная депрессия ST и инверсия T в aVL. Элевация ST в III > II предполагает окклюзию ПКА; незначительная элевация ST в V4R подтверждает это. Обратите внимание, что изменение сегмента ST в aVL является зеркальным отображением в отведении III. Это объясняется тем, что эти два отведения практически противоположны друг другу (150 degrees apart). 

Перевернутая ЭКГ в aVL схожа с ЭКГ-картиной в отведении III. Перевернутая ЭКГ в aVL схожа с ЭКГ-картиной в отведении III.

Нижний ИМ: SТ элевация в II, III и aVF. Формирование Q-зубца в III и aVF. Реципрокная депрессия ST и инверсия T волны в aVL Элевация ST в отведении II = III и отсутствие реципрокных изменений в I (сегмент ST на изолинии) предполагает окклюзию ЛОА

Нижний ИМ: Выраженная элевация ST в II, III и aVF с формированием раннего Q. Реципрокные изменения в aVL. Элевация ST в III > II с реципрокными изменениями в I и элевация ST в V1-2 предполагает окклюзию ПКА, ассоциированную с инфарктом ПЖ: Правогрудные отведения могут это подтвердить.

Нижний ИМ. Острая Стадия: Высокие коронарные T зубцы в II, III и aVF. Ранняя элевация ST и потеря амплитуды зубцов R в II, III и aVF. Реципрокные изменения в aVL и отведении I.

Нижний ИМ: Вогнутую вниз элевацию ST в II, III и aVF можно спутать с перикардитом. Однако, тот факт, что элевация ST локализована в нижних отведениях с реципрокными отведениями в aVL подтверждает, что это нижний ИМ

Обширный нижне-боковой ИМ: Выраженная элевация ST в II, III и aVF с морфологией “tombstone”. Реципрокные изменения в aVL. Элевация ST также присутствует в боковых отведениях V5-6, указывающая на сопутствующее поражение боковых отделов. У пациентов с нижним ИМ и элевацией ST на 2mm и более в отведениях V5 и V6 указывает на обширное поражение коронарных артерий и большую зону инфаркта.

Нижнебоковой ИМ: Сформировавшиеся зубцы Q в III и aVF предполагают, что инфаркт не «свежий». Зубцы T в III и aVF начинают инвертироваться. Имеется некоторая остаточная элевация ST в нижних (II, III, avF) и боковых (V5-6) отведениях. Элевация ST может наблюдаться в течение 2 недель после развития нижнего ИМ (дольше, чем при переднем ИМ). NB. Если у этого пациента сохраняется боль в груди Вы должны вести его как при остром ИМ

Брадикардия и AV блокада при Нижнем ИМ У 20% пациентов с нижним ИМ может развиться АВ-блокада 2-й или 3-й степени. Возможно 2 механизма развития этого феномена: Ишемия AV узла вследствие нарушения кровотока через артерию, снабжающую АВ-узел. Эта артерия в 80% случаев от ПКА, отсюда и клиника. Bezold-Jarisch рефлекс – вторичное повышение вагусного тонуса вследствие ишемии. Нарушение АВ проведения может развиваться постепенно от 1-й степени через периодику Венкебаха до полной блокады (в 50% случаев) или резко по типу АВ-блокады 2-й или 3-й степени (оставшиеся 50%). У пациентов также могут иметь место признаки дисфункции синусового узла, такие как синусовая брадикардия, паузы, синоатриальная блокада выхода и остановка синусового узла. Также как и в плане дисфункции АВ-узла – это может быть вызвано повышением тонуса блуждающего нерва или ишемией САУ (артерия, снабжающая САУ в 60% случаев отходит от ПКА). Брадиаритмии и АВ-блокады в контексте нижнего ИМ обычно преходящие (продолжающиеся от часов до суток) хорошо реагируют на ведение атропина и , как правило, не требуют установки постоянного ЭКС.

Нижний ИМ с полной АВ-блокадой и ритмом из АВ-соединения

Нижний ИМ с дисфункцией СУ в виде остановки СУ или выраженной синусовой брадикардии и узловым замещающим ритмом