🗊Презентация Фармакология кардиотонических препаратов

Фармакология кардиотонических препаратов

Задание Занятие 20 Фармакология [Электронный ресурс] : учебник / Д. А. Харкевич. - 11-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 14.1. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Сердечная недостаточность Хроническая СН –патологическое состояние, при котором сердце утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. ХСН страдает 0,5-2% населения, 10% людей пожилого возраста, летальность -15-50%,

Систолическая дисфункция - нарушение сократимости левого желудочка Диастолическая дисфункция - нарушение расслабления и растяжимости миокарда в диастолу.

Симптомы ХСН: Одышка Утомляемость Снижение физической активности Отеки

К развитию сердечной недостаточности приводят: – заболевания, первично поражающие миокард (ИБС, миокардиты, интоксикации, анемия, и др.); – вторичная перегрузка миокарда увеличенным давлением или объемом кро­ви (гипертоническая болезнь, клапанные пороки сердца и др.).

Препараты для лечения ХСН

Кардиотонические средства исходя из механизма действия: I. Средства, повышающие внутриклеточное содержание ионов Са 1. Ингибиторы Na+, К+-АТФазы Сердечные гликозиды: Дигоксин Целанид Строфантин Коргликон 2. Средства, повышающие содержание цАМФ А. За счет рецепторной активации аденилатциклазы Средства, стимулирующие β1-адренорецепторы: Дофамин Добутамин Б. За счет ингибирования фосфодиэстеразы III Амринон Милринон II. Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам Са Левосимендан

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ (СГ)

Наперстянка пурпурная Наперстянка пурпурная Digitalis purpurea

Ландыш Ландыш

ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ 1775 г.Э. Дарвин (дед Чарльза Дарвина) описал 6 случаев успешного лечения "сердечной водянки" препаратом из "свежих стеблей" наперстянки. Английского ботаник, физиолог и практический врач Withering в 1785 году впервые описал использование наперстянки для лечения больных с отеками. С.П. Боткин называл наперстяночную траву "одним из ценнейших, имеющихся в распоряжении врача лекарственных средств". В 1865 году Е.П. Пеликан впервые описал действие строфанта на сердце. В 1983 году Н. А. Бубнов впервые обратил внимание врачей-кардиологов на горицвет весенний. (

Химическая структура сердечных гликозидов Химическая структура сердечных гликозидов

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Систолическое действие сердечных гликозидов- «+» инотропное действие способны соединяться в миокарде с мембранной Na+, K+- АТФазой. изменяют конформацию белковой и фосфолипидной частей наружной мембраны и мембраны саркоплазматическо ретикулума. поступление ионов Са2+ увеличивают концентрацию Са2+ в миокардиоцитах. Са2+ устраняют тормозящее влияние модулирующих белков - тропомиозина и тропонина, способствуют взаимодействию актина и миозина, активируют АТФазу миозина, расщепляющую АТФ. Образуется энергия, необходимая для сокращения миокарда.

II. Диастолическое действие сердечных гликозидов - «-» хронотропное действие урежение сокращений сердца следствие «+» инотропного эффекта: увеличенный сердечный выброс - сильнее возбуждаются барорецепторы дуги аорты и сонной артерии - активность вагуса растёт. связано с удалением Са2+из цитоплазмы с помощью "кальциевого насоса" (Са2+-магниевой - АТФазой) в саркоплазматический ретикулум и за пределы клетки ионов нaтрия и Са2+. на ЭКГ удлинение диастолы проявится увеличением интервала РР.

III. Отрицательное дромотропное действие прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца и тонизирующее влияние на вагус. замедление скорости проведения возбуждения происходит на протяжении всей проводящей системы, но наиболее оно выражено на уровне АВ-узла. На ЭКГ - удлинение интервала РR. В токсических дозах СГ вызывают предсердно - желудочковый блок.

IV. Батмотропное действие В терапевтических дозах СГ могут понижать возбудимость водителей ритма синусового узла («-» батмотропное действие), что связано с активностью вагуса. Токсические дозы СГ, напротив, повышают возбудимость миокарда («+» батмотропное действие), что приводит к возникновению дополнительных (гетеротопных) очагов возбуждения в миокарде и к экстрасистолии.

Изменения в деятельности сердца под влиянием сердечных гликозидов Систола – увеличение вольтажа и укорочение Диастола - удлинение Размеры сердца – уменьшение Ударный объем – увеличение Минутный объем – увеличение Ритм - урежение

Изменения кровообращения Венозное давление – снижение Артериальное давление – приближение к норме Кровоснабжение сердца – улучшение ОЦК - снижение

Экстракардиальное действие СГ Экстракардиальное действие СГ Мочегонное Седативное Стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру

Фармакокинетика СГ Всасывание СГ в желудочно-кишечном тракте Дигитоксин – 100 % Дигоксин – 60-80 % Целанид – 15-40 % Строфантин – 3-5 %

Фармакокинетика СГ За сутки из организма элиминирует не вся доза сердечного гликозида: Строфантина - 45-60%; Дигоксина и целанида - 30-33%; Дигитоксина (в нач. лечения) - 7-9%.

Фармакокинетика СГ СГ краткого действия (строфантин, коргликон) - латентный период – 5-10 мин, - продолжительность действия – 8-12 ч (коргликон), 1-3 дня (строфантин), - полярные сердечные гликозиды вводят только парентерально - внутривенно медленно СГ средней продолжительности действия (дигоксин, целанид) латентный период – 5-30 мин (в/в), 30-60 мин (внутрь) продолжительность действия 3-6 дней вводят внутривенно медленно, внутрь - энтерально и парентерально СГ длительного действия (дигитоксин) латентный период – 4-12 ч продолжительность действия – 2-3 недели вводят внутрь

Фармакокинетика сердечных гликозидов

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ при острой сердечной недостаточности у больных с систолической дисфункцией миокарда, сопровождающейся тахисистолическной формой МА При хронической сердечной недостаточности III и IV ФК (NYHA) при некоторых видах предсердных (суправентрикулярных) нарушений ритма - тахикардии и тахиаритмии Улучшение протекания заболевания, качества жизни, увеличение толерантности к физической нагрузке, но отсутствие влияния на уровень смертности пациентов при ХСН

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ ДИГИТОКСИН (Digitoxinum; таб. по 0,0001) - в крови на 97% прочно связывается с белками. В связи с этим начинает действовать не сразу, обладает огромной способностью к кумуляции (период полувыведения равен 160 часов) . Это самый медленно и длительно действующий сердечный гликозид. Фенобарбитал, рифампицин, изониазид, противоэпилептические средства могут снижать лечебное действие дигитоксина.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ ДИГОКСИН (Digoxinum; таб. по 0, 25 мг, амп. по 1 мл 0, 025% раствора) - препарат средней скорости и средней продолжительности действия, период полувыведения равен 34-46 часов. ЦЕЛАНИД (синоним: изоланид) - очень близкий к дигоксину препарат. В таблетках по 0, 25 мг и ампулах по 1 мл 0, 02% раствора.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ СТРОФАНТИН (Strophanthinum; амп. по 1 мл 0, 025% раствора) - только в/венно. Самый быстродействующий и наиболее краткодействующий сердечный гликозид. Выраженность «+» инотропного действия строфантина значительно больше, чем его диастолический эффект. КОРГЛИКОН (Corglyconum; амп. по 1 мл 0, 06% раствора), содержит сумму гликозидов. Очень близок к строфантину, но уступает последнему по быстроте действия.

Принципы применения сердечных гликозидов Сердечные гликозиды нельзя назначать спонтанно. Это особый раздел лечения больных. Кумуляция препарата может привести к интоксикации СГ. Для лечения больных ХСН необходимо создание стабильной терапевтической концентрации СГ в крови.

Принципы применения сердечных гликозидов I Период насыщения. II Период поддерживающей терапии: 1) метод быстрого насыщения, который заключается в том, что полная насыщающая доза вводится в течение суток, а на следующий день больного переводят на поддерживающую дозу. Данная методика применяется очень редко в случае крайне тяжелого состояния больного; 2) метод умеренно быстрого насыщения заключается в том, что оптимальная насыщающая доза вводится в течение 3-4 суток. Используется редко. 3) метод медленного насыщения, когда больной ежедневно получает фиксированную дозу препарата. Полный терапевтический эффект наступает на 5-7 день, с момента насыщения фиксированная доза автоматически становиться поддерживающей.

Принципы применения сердечных гликозидов Доза насыщения для дигитоксина равна 0, 8 - 1, 2 мг, то есть, для достижения дозы насыщения необходимо назначить от 8 до 12 таблеток. Поддерживающая доза компенсирует то количество препарата, которое подвергается элиминации. Поддерживающая доза подсчитывается по определенным формулам. Для дигитоксина поддерживающая доза равна 0, 05-0, 1 мг/сут, то есть необходимо назначить целую таблетку или ее половину в день.

Схемы дигитализации Быстрая (1-2 дня) Средняя (3- 4 дня) Медленная (больше 5 дней) В наше время часто назначают сердечные гликозиды от начала лечения в поддерживающих дозах: дигоксин – 0,125-0,75 мг/сутки (дигитализация длится 5-7 дней), дигитоксин – 0,1-0,15 мг/сутки (дигитализация длится 25-30 дней)

О развитии терапевтического действия СГ делают вывод по таким признакам: 1. Улучшение общего состояния больного (уменьшение слабости, одышки, нормализация сна, исчезновение отеков, цианоза) 2. Тахикардия переходит в нормо(бради)кардию 3. Увеличение диуреза 4. Характерные изменения ЭКГ

Противопоказания к назначению СГ Противопоказания к назначению СГ 1. Абсолютное противопоказание – интоксикация СГ 2. Не показаны - при диастолической дисфункции миокарда - при синусовой тахикардии на основе тиреотоксикоза, анемии, повышения температуры, гипоксии - при недостаточности аортальных клапанов, изолированном митральном стенозе, диффузном миокардите

Причины развития осложнения терапии гликозидами: Причины развития осложнения терапии гликозидами: 1) низкий терапевтический индекс- токсическая доза составляет 50-60% от терапевтической; 2) несоблюдение имеющихся принципов использования сердечных гликозидов; 3) комбинация с другими препаратами : - СГ + диуретики - происходит потеря калия из тканей - нарушение сердечного ритма (экстрасистолия); - СГ + ГКС – гипокалиемия (гипокалийгистия) - нарушение ритма сердечных сокращений; 4) тяжелые поражения печени и почек; 5) индивидуальная высокая чувствительность больного к СГ.

Существенное снижение активности мембранной K-Na-АТФ-азы, приводящей к нарушению функции калий-натриевого насоса, что приводит: Существенное снижение активности мембранной K-Na-АТФ-азы, приводящей к нарушению функции калий-натриевого насоса, что приводит: а) к нарушению возврата ионов калия в клетку (ГИПОКАЛИЕМИЯ), а также к накоплению в ней ионов натрия, что способствуя повышению возбудимости клетки и развитию аритмий; б) к увеличению входа и нарушению выхода ионов кальция, что реализуется гиподиастолией, ведущей к уменьшению сердечного выброса.

I. Кардиальные симптомы интоксикации: I. Кардиальные симптомы интоксикации: 1. Брадикардия. 2. Атриовентрикулярные блокады (частичная, полная, поперечная). 3. Экстрасистолия. II. Внекардиальные (экстракардиальные) симптомы интоксикации: 1. Со стороны ЖКТ: снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Это наиболее ранние симптомы интоксикации со стороны ЖКТ. 2. Неврологическая симптоматика: адинамия, головокружение, слабость, головная боль, спутанность сознания, афазия, нарушение цветоощущения, галлюцинации, "дрожание предметов" при их рассматривании, падение остроты зрения.

Интоксикация сердечными гликозидами Встречается с частотой 6-23 % Смертность от нее свыше 40 %

Лечение интоксикации Лечение интоксикации Немедленное прекращение введения СГ Ускорение выведения СГ из желудочно-кишечного тракта Коррекция гипокалиемии Введение унитиола Снятие аритмий Оксигенная терапия

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Средства, повышающие содержание в кардиомиоцитах цАМФ и ионов Са2+ Кардиотоническое действие дофамина и добутамина связано со стимуляцией β1-адренорецепторов сердца. Добутамин - для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации- в вену капельно - 2,5-10 (при необходимости - 20-40) мкг/кг/мин; при постоянной инфузии через 3-4 дней - толерантность; при повышении дозы - сердечные аритмии

ДОБУТАМИН (Добутрекс) ДОБУТАМИН (Добутрекс) - выпускается во флаконах по 20 мл, в которых содержится 0, 25 вещества. Синтетическое средство. Избирательно стимулирует бета-1-адренорецепторы, сильное положительное инотропное действие, повышает коронарный кровоток, улучшает кровообращение. На дофаминовые рецепторы не влияет. Вводится в/в, капельно. ПОКАЗАНИЯ: шок.

СТИМУЛЯТОРЫ АЛЬФА, БЕТА И ДОФАМИН-РЕЦЕПТОРОВ Дофамин - биогенный амин, образующийся из L-тирозина. Он предшественник норадреналина. ДОФАМИН либо допамин(лат. - Dofaminum - amp. 0, 5% - 5 ml) стимулирует альфа-, бета- и Д-рецепторы (дофаминовые) симпатической нервной системы. Выраженность эффекта определяется дозой. В низких дозах действует на Д-рецепторы, что приводит к расширению сосудов почек и кишечника, мозговых и коронарных сосудов (мезентериальные сосуды), снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС), в более высоких - на адренорецепторы. ПОКАЗАНИЯ: шок, для увеличения кровотока в почках и внутренних органах. В/в. Действие прекращается через 10-15 минут после введения.

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Ингибиторы фосфодиэстеразы III (повышают содержание цАМФ) Амринон, милринон - для временного улучшения состояния больного в терминальной стадии СН (в ОРИТ под контролем гемодинамики). АМРИНОН (Amrinone; амп. по 20 мл раствора, содержащего 100 мг действующего вещества в амп. по 20 мл 0,5 % раствора ). «+» инотропное, сосудорасширяющее действие, увеличивает сердечный выброс, снижает давление в ЛА, уменьшает ОПСС. Побочные эффекты: снижение АД, тахикардия, аритмия, тромбоцитопения, нарушение функции почек и печени. МИЛРИНОН, ЭНОКСИМОН (Milrinone; 1 мг /мл 10 мл в амп.) активнее амринона и, по-видимому, не вызывает тромбоцитопению.

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Препараты, повышающие чувствительность миофибрилл к Са2+ - В англоязычной литературе calcium sensitisers. От англ. sensitize - сенсибилизировать, делать чувствительным. Левосимендан (симдакс) - производное пиридазинон-динитрила. Механизм его действия заключается в сенсибилизации миофибрилл сердца к Са2+, обусловленной связыванием препарата с тропонином С. Это приводит к увеличению силы сердечных сокращений без повышения потребления миокардом кислорода. Левосимендан применяют для лечения острой сердечной декомпенсации. Применяют его внутривенно путем инфузии. Продолжительность введения - обычно 6-24 ч, хотя может быть и больше. Положительный эффект сохраняется около недели (после прекращения инфузии). Концентрат Симдакса 2,5 мг/мл 10 мл

Другие фармакологические группы, используемые для лечения ХСН Ингибиторы АПФ – Увеличивают длительность и улучшают качество жизни у больных с СН Увеличивают толерантность к физической нагрузке Каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл При СН блокируют патологические последствия активации РААС путем ингибирования АПФ

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (ИАПФ) Каптоприл, Эналаприл, рамиприл, лизиноприл При СН блокируют патологические последствия активации ренин-ангиотензиновой системы путем ингибирование АПФ: уменьшается образование ангиотензина II (вазоконстриктор, индуктор выделения альдостерону, норадреналина, эндотелина, гипертрофии миокарда) накапливается брадикинин (индуктор синтеза простациклина и окиси азота)

КАПТОПРИЛ (КАПОТЕН)

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II (АРА II) Лозартан (козаар) Блокирует рецепторы ангиотензина II Уменьшает смертность больных на СН на 50 % Тормозит развитие гипертрофии миокарда

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Карведилол, метопролол, бисопролол При застойной СН уменьшают смертность, улучшают ход заболевания и качество жизни пациентов Механизм лечебного действия при СН Возобновление количества и чувствительности бета-адренорецепторов в сердце, которое приводит к росту систолического объема через 8-10 нед. регулярного приема (парадокс бета-адреноблокады) Предупреждают кальциевую перегрузку миокарда, улучшают венечное кровообращение Уменьшают продукцию ренина Предупреждают аритмии Карведилол - альфа1-адреноблокирующее и антиоксидантное действие

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Схема назначение бета-адреноблокаторов при СН Начинают лечение с небольшой дозы (3,175-6,25 карведилола), каждые 2-4 недели ее удваивают до получения эффекта (развивается через 2-3 мес.) Средние эффективные дозы: карведилол - 50 мг метопролол - 100 мг бисопролол - 5 мг Назначение бета-блокаторов возможно при условии стабильного состояния больного, перед развитием стойкого улучшения состояния может быть непродолжительное его ухудшение. Карведилол (Carvedilol) табл. 12,5 мг,25 мг.

Диуретики Устраняют отечный синдром и улучшают клиническую симптоматику, но не замедляют прогрессирования СН и не улучшают прогноз Применяются при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК) Лечение начинают с применения слабейшего препарата из эффективных у данного больного (тиазидные, затем более мощные «петлевые») Лечение следует начинать с малых доз, в последующем увеличивая до достаточных

Дозы диуретиков (мг)

Антагонисты альдостерона (спиронолактон) Следует назначать при наличии у больного тяжелой СН с (III-IV ф. к.), несмотря на терапию диуретиками/ ИАПФ и бета-блокаторами для более полной блокады РААС Необходимо контролировать уровень калия и креатинина, определить через 4-6 дней после начала терапии. СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, в таб. по 0, 025) - слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона.

Диуретики для лечения ХСН

Механизм действия диуретиков при лечении ХСН

1. Кардиотонические средства гликозидной структуры: 1.Дофамин (допамин). 2. Дигоксин. 3. Строфантин. 4. Добутамин. 5. Левосимендан. 2. Препарат гликозидов наперстянки: 1. Дигоксин. 2. Милринон. 3. Левосимендан. 4. Строфантин. 5. Добутамин. 3. Кардиотонические средства негликозидной структуры: 1. Добутамин. 2. Дофамин (допамин). 3. Строфантин. 4. Милринон. 5. Левосимендан. 4. Кардиотонические средства, стимулирующие β--адренорецепторы: 1. Дигоксин. 2. Добутамин. 3. Левосимендан. 4. Дофамин (допамин). 5. Милринон.

9. Кардиотоническое действие сердечных гликозидов связано с: 1. Стимуляцией аденилатциклазы. 2. Ингибированием Na+-, К+-АТФазы. 3. Ингибированием фосфодиэстеразы III. 10. Сердечные гликозиды повышают в кардиомиоцитах концентрацию: 1. Ионов натрия. 2. Ионов калия. 3. Ионов кальция. 4. Ионов магния. 32. Показания к применению сердечных гликозидов: 1. Сердечная недостаточность. 2. Атриовентрикулярный блок. 3. Тахиаритмическая форма мерцательной аритмии. 4. Фибрилляция желудочков. 5. Экстрасистолия. 33. При острой сердечной недостаточности применяют: 1. Левосимендан. 2. Строфантин. 3. Добутамин. 4. Дофамин (допамин). 5. Дифенин (фенитоин). 6. Дигоксин.

Спасибо за внимание!