🗊Презентация Сердечно-сосудистая система

Сердечно-сосудистая система

Краткие сведения об эмбриогенезе и анатомо-фииологических особенностях ССС у детей Краткие сведения об эмбриогенезе и анатомо-фииологических особенностях ССС у детей

Развитие сердца у плода На 4 недели из сгущения мезенхимальных клеток образуются сердечные трубки, которые сливаясь образуют единую сердечную трубку. К концу 4 недели различаются 3 отдела: луковица сердца, желудочковый отдел, предсердный отдел. Позднее формируется 4 отдел – венозная пазуха На 4 недели формируется межжелудочковая перегородка. На 5 неделе – формируется первичная межпредсердная перегородка. На 6 недели в ней образуется первичное овальное отверстие. Таким образом формируется трехкамерное сердце. На 6 неделе рядом с первичной формируется вторичная межпредсердная перегородка со вторичным овальным отверстием. Становится возможным направление тока крови только из правого в левое предсердие На 7 неделе формируются створки митрального т трикуспидального клапанов К 8-10 неделям заканчивается формирование всех отделов сердца Мазурин А.В. И соавт. «Пропедевтика детских болезней», 2000 г.

Схема плацентарного кровообращения Капиллярная сеть ворсинок плаценты сливается в пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика. Пупочная вена направляется к печени. Перед вхождением в печень отдает часть крови через аранциев проток в нижнюю полую вену и затем соединяется с воротной веной. Эта часть крови, пройдя через печень также поступает в нижнюю полую вену. Из нижней половой вены кровь поступает затем в правое предсердие Венозная ( менее оксигенированная) кровь от краниальных областей также поступает в правое предсердие из верхней полой вены В правом предсердии полного смешивания 2 потоков крови не происходит: Венозная кровь из верхней полой вены направляется в правый желудочек и затем в легочную артерию, где раздваивается на два потока: меньший проходит через легкие, а больший через боталлов проток ( соединяет легочную артерию и аорту) переходит в аорту и кровоснабжает нижние сегменты тела плода Более оксигенированная кровь из нижней полой вены через овальное окно в левое предсердие, смешивается с небольшим количеством венозной крови, прошешей через легки и поступат в аорту до места впадения Боталлова протока, обеспечивая кровоснабжение головного мозга, коронарных сосудов и верней половины тела Кровь из нисходящей аорты ( отдавшая кислород) по пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть хориональных ворсинок плаценты Мазурин А.В. И соавт. «Пропедевтика детских болезней», 2000 г.

Характеристика сердечной деятельности плода Первые сокращения сердца начинаются на 22 день Первоначально частота сокращения человеческого эмбриона 15-35 уд в мин. к 6 неделе – 112 уд. в мин. К 8 неделе – 165-175 уд. в мин. к моменту рождения – 130-140 уд. в мин. При аускультации I и II тоны одинаковы по громкости, интервалы между I и II тонами равны интервалам между II и I тонами, что напоминает удары метронома Мазурин А.В. И соавт. «Пропедевтика детских болезней», 2000 г.

Кровообращение новорожденного Начинает функционировать легочное дыхание, что значительно уменьшает сопротивление кровообращения в легочном русле и в 5 раз увеличивает кровообращение через легкие Начало полноценного легочного кровообращения приводит к значительному повышению давления в левом предсердии, что прижимает перегородку к краю отверстия и прекращает сброс крови из правого предсердия в левое После первого вдоха новорожденного возникает спазм Боталлова протока, движение крови через него прекращается. Функциональное закрытие протока длится 10-15 часов первого дня жизни малыша. Анатомическое закрытие у доношенного ребенка чаще заканчивается на 3-м месяце, у недоношенного — в конце первого года жизни. Таким образом, сразу после рождения перестают функционировать 6 основных структур внутриутробного кровообращения — пупочная вена, Аранциев проток, 2 пупочные артерии, овальное окно и Боталлов проток, Примерно ко 2-6-му месяцу жизни ребенка запустевают и постепенно облитерируются пути внутриутробного кровообращения (у половины детей до 5 лет и приблизительно у 1/4 части взрослых незначительное овальное отверстие сохраняется, однако оно не оказывает патологического влияния на кровообращение). Капитан В.Т. «Пропедевтика детских болезней с общим уходом», 2006 г.

Сроки закрытия фетальных отверстий после рождения

Основные анатомо-физиологические особенности Сердце у новорожденного относительно больше, нежели у взрослого человека (соответственно 0,8% и 0,4% от массы тела), у новорожденного сердце занимает относительно большой объем грудной клетки правый и левый желудочки у новорожденного примерно одинаковы; после этого отмечается интенсивный рост левого сердца; в 16 лет масса левого желудочка почти в 3 раза больше правого предсердие и магистральные сосуды у новорожденного относительно больших размеров, по отношению к желудочкам, чем у старших лиц; у новорожденного сердце имеет шаровидную форму — поперечный размер может быть больше продольного размера; постепенно сердце приобретает грушевидную форму в связи с более высоким стоянием диафрагмы сердце новорожденного находится в более высоком положении, ось сердца лежит почти горизонтально; до конца первого года жизни она принимает косое положение наиболее интенсивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет, до 15-16 лет масса его увеличивается в 10 раз дифференциация частей сердца заканчивается к 10-14 годам; в этом возрасте оно по показателям соотношения (кроме размеров) приближается к сердцу взрослого человека С возрастом ребенка происходит противоположное изменение диаметра легочной артерии и аорты: у новорожденного легочная артерия более широкая, в 12 лет сосуды примерно одинаковы, у взрослого человека диаметр легочной артерии меньше диаметра аорты Капитан В.Т. «Пропедевтика детских болезней с общим уходом», 2006 г.

ЖАЛОБЫ

Жалобы: Основные: Боли в области сердца Одышка (одышечно-цианотичные приступы) Сердцебиение и «перебои в сердце» Отеки Кашель Дополнительные слабость, утомляемость потливость, головная боль, шум в ушах, головокружение, синкопальные состояния ревматические сыпи, лихорадка, нарушения ( задержка)физического развития

Эквиваленты жалоб у детей грудного возраста: внезапный крик, беспокойство ребенка, сменяющееся успокоением, продолжительной вялостью и бледностью; нарушения акта сосания: ребенок начинает сосать материнскую грудь, но после короткого времени перестает, и появляются признаки усталости, одышки; после отдыха снова сосет грудь, но тоже короткое время; одышечно-цианотические приступы — внезапные бледность, одышка и плач сменяются цианозом, потерей сознания, апноэ и судорогами; значительное потоотделение, иногда с повышением температуры тела; цианоз и бледность кожных покровов Капитан В.Т. «Пропедевтика детских болезней с общим уходом», 2006 г.

Связанные с поражением сердца кардиалгии у детей наблюдаются при: аномальном коронарном кровообращении перикардитах при резком расширении сердца или магистральных сосудов

Кардиалгии связанные с нарушения коронарного кровообращения: Механизмы: Поражение коронарных сосудов в детском возрасте встречается редко и наблюдается при аномалиях коронарных сосудов, при врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии), при коронаритах на фоне СКВ, неспецифического артериита, узелкового периартериита, ЮРА, ревматизма, при неревматических кардитах, инфекционном эндокардите. Относительный дефицит сосудов (коронарные нарушения при гипертрофии) наблюдается при врожденных пороках сердца, кардиомиопатиях, других состояниях, сопровождающихся гипертрофией миокарда. Характеристика: Боль характеризуется типичной ангинозной симптоматикой — имеет сжимающий, сдавливающий характер, локализуется за грудиной и иррадиирует в левую сторону плечевого пояса. Боль сохраняется в течение длительного времени.

Кардиалгии, возникающие при перикардите: Механизмы: Боль обусловленная воспалением чувствительной внутренней париетальной поверхности перикарда или раздражением афферентных нервных волокон сердца, лежащих в периадвентициональном слое поверхностных коронарных артерий. Плевральная боль, связанная с дыхательными движениями и усугубляемая кашлем и (или) глубоким вдохом, обусловлена плевритным компонентом инфекционного плевроперикардита. Характеристика: Боль, обусловленная перикардитом, обычно выражается чувством давления. Интенсивность боли варьирует от незначительной до резкой, боль усиливается при движении, глубоком вдохе. При переходе сухого перикардита в экссудативный болевые ощущения прекращаются

Кардиалгии при поражении крупных сосудов: Кардиалгии наблюдаются при поражении крупных сосудов — прежде всего при первичной легочной гипертензии, развитии аневризмы при патологии аорты (синдром Марфана, неспецифический аортоартериит и др.), тромбоэмболии легочной артерии

Кардиалгии при отсутствии изменений в сердце:

Характеристика болей: При описании болевого синдрома необходимо обратить внимание на: Локализация Время появления, постоянство или спорадичность болезненных явлений Интенсивность Распространение Связь с физической нагрузкой, психо-эмоциональным напряжением, другими факторами Облегчающие факторы

Другие жалобы:

Объективное обследование и семиотика изменений , выявляемых при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации Объективное обследование и семиотика изменений , выявляемых при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации

Общий осмотр:

Осмотр прекардиальной области: При осмотре прекардиальной области оценивают: Состояние костного скелета передней грудной стенки Верхушечный толчок Сердечный толчок Пульсация вовнесердечных областях Венозный рисунок передней грудной стенки

Осмотр прекардиальной области:

Осмотр прекардиальной области:

Осмотр прекардиальной области:

Пальпация

При пальпации оценивается: Верхушечный толчок Сердечный толчок Наличие феномена «кошачьего мурлыкания» Эпигастральная пульсация Проводится пальпация и оценка пульса на периферических артериях

Пальпация. Верхушечный толчок: Локализация Вид ( положительный, отрицательный) Площадь Высота Сила Резистентность

Верхушечный толчок. Локализация: По горизонтальной линии До 1,5 лет он находится в 4 межреберье После 1,5 лет в 5 межреберье По вертикальной линии ( совпадает с левой границей относительной сердечной тупости) • до 2 лет — на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии; • от 2 до 7 лет — на 1 см кнаружи от нее; • от 7 до 12 лет — по этой линии; • у детей старше 12 лет — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

Верхушечный толчок. Семиотика нарушения локализации:

Верхушечный толчок. Основные характеристики:

Симптом «кошачьего мурлыканья»: Симптом «кошачьего мурлыканья» — это дрожание грудной стенки, которое определяется при ладонной или пальцевой пальпации сердца. Оно напоминает дрожание кошки, если положить руки на нее во время мурлыканья. Возникновение этого симптома может быть: Во время систолы (совпадает с сердечным толчком) во 2 межреберном промежутке справа от грудины — стеноз аорты, слева от грудины — открытый Боталлов проток, редко при стенозе легочной артерии; Во время диастолы в I точке — стеноз митрального отверстия.

Артериальный пульс и его свойства: Исследование пульса проводят в строгом порядке: 1.Сравнивают пульс на двух руках: прощупывают обе лучевые артерии и сравнивают величину пульсовых волн. В норме она одинаковая. Если величина пульсовых волн на одной руке оказывается меньше говорят о различном пульсе (pulsus differens) Причины: наблюдается при односторонней аномалии строение или расположения лучевой ( и вышележащих) артерий –сужение, сдавление опухолью, рубцами и т.д. 2.Проводят исследование на той руке, где величина пульсовых волн больше и определяют такие характеристики, как: Ритм Частота Напряжение Наполнения Величина форма

Свойства пульса:

Свойства пульса (продолжение):

Свойства пульса. Дефицит пульса: Дефицит пульса – это несоответствие между количеством сердечных сокращений и числом пульсовых волн Часть пульсовых волн не доходят до периферии из-за резкого уменьшения ударного объема отдельных сердечных сокращений. Характерно для экстрасистолий, мерцательных аритмий

Артериальное давление. Особенности у детей В норме у новорожденного давление на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт. ст У здорового ребенка в 12 месяцев АД на верхних конечностях в норме равно: систолическое — 90 мм рт. ст., диастолическое — 60 мм рт. ст. (или 1/2 — 2/3 систолического давления). У старших детей на верхних конечностях: систолическое давление = 90 + 2п, диастолическое давление = 60 + п, где п — возраст ребенка (до 15 лет). Возможные отличия: допустимое колебание в сторону уменьшения и увеличения — 15 мм рт. ст.; у девочек давление на 5 мм рт. ст. меньше указанных цифр. У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на верхних конечностях. Затем, когда ребенок принимает вертикальное положение, АД на нижних конечностях становится выше, чем на верхних — на 5-20 мм рт. ст. (в лежачем положении).

Перкуссия

Перкуссия сердца позволяет определить его размеры и границы: Абсолютная сердечная тупость – часть поверхности сердца прилегающей непосредственно к передней грудной стенке и не прикрытая легкими Относительная сердечная тупость – остальная часть передней поверхности сердца, прикрытая легкими

Относительные границы сердца

Абсолютные границы сердца

Семиотика нарушений, определяемых перкуторно – изменение границ относительной сердечной тупости:

Семиотика нарушений, определяемых перкуторно –изменение границ абсолютной сердечной тупости

Аускультация

Аускультация -порядок выслушивания:

Аускультация – методика описания ритмичность тонов (ритмичные, аритмичные), звучность (глухие, приглушенные, звучные, хлопающие), ясность или компактность (ясные, или компактные, расщепление, раздвоение тонов и их соотношение). наличие экстратонов, шумов Юрьев В.В. « Непосредственное обследование ребенка», 2008

Аускультация –формирование тонов сердца

Аускультация –формирование тонов сердца:

Аускультация- характеристика I тона: I тон возникает во время систолы после длинной паузы Соответствует пульсовому удару на сонной и лучевой артериях или верхушечному толчку По характеру он продолжительный и низкий Как правило, его амплитуда в полтора-два раза выше амплитуды II тона на верхушке, примерно равна амплитуде II тона в точке Боткина и в полтора-два раза меньше амплитуды II тона на основании сердца (точки выслушивания аортального и пульмонального клапана)

Аускультация- характеристика II тона: II тон образуется во время диастолы после короткой паузы Менее продолжительный и более высокий, чем I тон Как правило, его амплитуда в полтора-два раза выше амплитуды I тона на основании, примерно равна амплитуде I тона в точке Боткина и в полтора-два раза меньше амплитуды I тона на верхушке

Характеристика тонов сердца в зависимости от возраста: В течение первых 2-3 дней жизни ребенка в I точке выслушивания II тон несколько преобладает (то есть более сильный) над I, затем эти тоны выравниваются (становятся одинаковыми по силе звука). С 2-3 месяцев грудного периода и на протяжении всей жизни I тон становится сильнее II Во 2 и 3 точках выслушивания, т.е. на основании сердца, в течение 1-го года жизни I тон сильнее II. Затем эти тоны по громкости уравниваются. На 3-м году жизни звучание тонов изменяется — II тон преобладает над I на протяжении всей жизни В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над легочной артерией (слева) сильнее II тона над аортой (справа). Это называется усиление (акцент) II тона над легочной артерией. Такое усиление обусловлено более близким расположением легочной артерии к грудной клетке, а также гипертензией малого круга кровообращения в раннем возрасте по сравнению со взрослыми. В 12 лет звучание этих тонов сравнивается Капитан В.Т. «Пропедевтика детских болезней с общим уходом», 2006 г.

Семиотика нарушений, выявляемых при аускультации – нарушение звучности тонов

Семиотика нарушений, выявляемых при аускультации – нарушение звучности тонов Ослабление звучности отдельных тонов: Большое диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке, что является одним из главных признаков недостаточности митрального клапана (при указанном пороке как митрального, так и других клапанов, створки не способны полностью сомкнуться — звук при аускультации будет более тихим). Ослабление 1 тона на основании мечевидного отростка ( 4 точка) наблюдается при недостаточности трикуспидального клапана Ослабление ІІ тона над аортой наблюдается при недостаточности аортального клапана

Семиотика нарушений, выявляемых при аускультации – нарушение звучности тонов Усиление звучности отдельных тонов: Усиление І тона на верхушке: при стенозе митрального клапана (в желудочек в диастолу поступает меньше крови и мышца левого желудочка сокращается быстрее) Усиление (акцент) второго тона над аортой – связан с повышением давления в аорте. Характерен для с-ма артериальной гипертензии Усиление (акцент) второго тона над легочной артерий -связан с развитием легочной гипертензии

Семиотика нарушений, выявляемых при аускультации – раздвоение и расщепление тонов : Раздвоение возникает при неодновременном возникновении составляющих тон звуковых компонентов, т.е от асинхронизма деятельности левой и правой половин сердца Неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приведет к раздвоению І тона. Наиболее часто – при нарушении проведения по ножкам пучка Гиса Неодновременное закрытие полулунных клапанов ( аорты и легочной артерии )- к раздвоению ІІ тона. Причины: стеноз устья аорты, повышение давления в малом круге кровообращения, блокада ножек пучка Гиса

Семиотика нарушений, выявляемых при аускультации – дополнительные феномены: Тон открытия митрального клапана – возникает после второго тона, выслушивается на верхушке сердца, сочетается в другими признаками митрального стеноза - «ритм перепела» Систолический шелчок – возникает в систолу, признак пролапса митрального клапана Перикард –тон – возникает в диастолу, признак сращения листков перикарда

Семиотика нарушений, выявляемых при аускультации – появление патологических ІІІ и ІV тонов Усиление одного из этих тонов образует ритм галопа: Пресистолический – усилен ІV тон Протодиастолоческий – усилен ІІІ тон Мезодиастолический – усилен ІІІ и ІV тоны, они сливаются

ШУМЫ сердца — это аускультативно определяемые дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы. ШУМЫ сердца — это аускультативно определяемые дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы.

Семиотика нарушений – сердечные и внесердечные шумы. Патогенез: сердечные шумы: кровь переходит из одного отдела сердца в другой, или из желудочков сердца в большие сосуды через отверстие значительно уже, чем в норме — стеноз митрального клапана, стеноз устья легочной артерии и т.п кровь частично течет обратно — например, при недостаточности митрального клапана и др., когда створки недостаточно смыкаются и между ними остается узкая щель врожденный порок сердца «заставляет» течь кровь в неверном направлении и таким образом увеличивает ее объем — открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки и др. Внесердечные шумы – причина находится за переделам и сердца

Сердечные шумы: Систолические Диастолические Систоло-диастолические

Сердечные шумы. Систолический шум. Механизмы возникновения: Кровь во время систолы перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды встречает на своем пути сужение. Такой механизм при стенозе устья легочной артерии и легочного ствола При недостаточности митрального и трикуспидального клапанов (во время систолы кровь поступает из желудочков в предсердие через не полностью прикрытые ( узкую щель) митральное или трикуспидальное отверстие

Сердечные шумы. Диастолические шумы. Механизмы возникновения Диастолический шум – возникает при появлении препятствия току крови в диастолу. Таков механизм образования шума при стенозе митрального и трикуспидального клапанов При недостаточности клапанов аотры и легочного ствола ( регургитация крови через узкое не полностью суженое отверстие в диастолу

Сердечные шумы Органические - обусловлены органическим поражением оболочек сердца и крупных сосудов на фоне врожденных аномалий, воспаления (например, при ревмокардите происходят рубцовые изменения клапанов миокарда), травмирования, опухолей сердца Неорганические возникают в сердце при заболеваниях других органов и систем (при этом воспалительных и органических изменений в сердце нет). Они выслушиваются при уменьшении вязкости и ускорении тока крови, увеличении ударного объема. Тиреотоксикоз значительная анемия, инфекционные заболевания с повышением температуры тела и тахикардией, хронические воспаления зева, у грудных детей рахит, экссудативно-катаральный и аллергический диатез и др. способствуют ускорению кровотока в сердце. В связи с этим в области клапанов крупных сосудов возникают завихрения крови, что и вызывает образование систолического шума функционального генеза

Дифференциальная диагностика функциональных и органических шумов:

Шум трения перикарда. Основные характеристики: не совпадает с тонами сердца, систолой и диастолой может усилиться при надавливании стетоскопом усиливается при задержке дыхания на фоне глубокого выдоха (листки перикарда приближаются); может усилиться в вертикальном положении больного по сравнению с горизонтальным, тем более при наклоне вперед в начале выслушивается в каком-то локальном месте, которое не совпадает с местами аускультации клапанов. В дальнейшем при развитии заболевания распространяется на всю область сердца, но для него не характерна иррадиация

Дополнительные методы обследования

Электокардиография (ЭКГ)

Методы обследования -ЭКГ 6 зубцов (P,Q,R,S,T,U); интервалы (P-Q, QRS, ST, Q-T, Т-Р, R-R); 2 комплекса (предсердный — Р и P-Q; желудочковый — RST=QRS+ST+T сумма 2 комплексов — сердечный цикл иногда выделяют сегмент PQ

Методы обследования -ЭКГ Зубец Р – возбуждение предсердий ( первая половина – правое, вторая – левое) Интервал PQ – от начала сокращение предсердий до начала сокращение желудочков. Продолжительность интервала P-Q зависит от частоты сердечных сокращений, возраста и пола ребенка. Границы нормальных колебаний — 0,11-0,18 сек. Желудочковый комплекс ORST отражает процесс распространения возбуждения по желудочкам (QRS — процесс деполяризации продолжительностью 0,04-0,09 сек.) и процесс угасания возбуждления желудочков — процесс реполяризации (S-Т и Т). Зубец Q всегда отрицательный, зубец R всегда положительный. Наиболее частым является следующее соотношение зубцов R в стандартных отведениях: RII > R III > RI. По преобладанию высоты зубца R в I и III отведениях определяют, к какому виду относится полученная ЭКГ: амплитуда выше в III отведении — правограмма, в I — левограмма. 3yбец S всегда отрицательный (-) Интервал ST изоэлектрическая линия, отражает период ранней реполяризации. Измеряется от конца зубца S до начала зубца Т. Его продолжительность не превышает 0,15 сек. Зубец Т характеризует процесс быстрой реполяризации желудочков. продолжительность 0,12-0,18 сек. Зубец чаще положительный, но может быть и отрицательным в III отведении Интервал R-R — это продолжительность одного сердечного цикла. По его времени определяется частота сердечных сокращений. По колебаниям продолжительности разных интервалов RR судят о правильности ритма сердечной деятельности: если они не превышают 10%, то ритм правильный, регулярный. Если больше 10% — сердечные сокращения аритмичные Интервал О-Т — это отрезок ЭКГ от начала зубца Q до конца зубца Т. Он отражает деполяризацию и реполяризацию желудочков. Продолжительность интервала зависит от разных показателей: частоты сердечных сокращений, возраста, пола. Средние величины — 0,26-0,34 сек

Признаки «нормальной» ЭКГ Частота последовательных комплексов PQRST соответствует возрасту Положительные зубцы Р в І, ІІ, aVF, V4-V6 отведениях и отрицательные в aVR Постоянная форма зубца Р на протяжении каждого отведения Постоянный фиксированный интервал P-Q ( 0.12-0.2 с.)

Особенности ЭКГ у детей: цифровые отличия превалирует правограмма имеется тенденция к тахикардии более краткая продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ, что обусловлено более скорым проведением возбуждения по проводящей системе и миокарду; чем моложе ребенок, тем короче время проведения возбуждения и чаще ритм величина зубцов ЭКГ не имеет большого практического значения, более важным является соотношение между ними нередко возникают аритмичные нарушения, чаще функциональной этиологии неточно выраженный зубец Q является малоинформативным в 25% случаев здоровых детей первых трех лет жизни комплекс QRS расщеплен, что указывает на неполную блокаду правой ветви предсердно-желудочкового пучка Капитан В.Т. «Пропедевтика детских болезней с общим уходом», 2006

Нарушение сердечного ритма. ЭКГ- признаки. Классификация аритмий: Аритмии, вызванные нарушением образования импульсов: Номотопные: синусовая аритмия, брадикардия, тахикардия, миграция водителя ритма Гетеротопные: экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, трепетание, мерцание предсердий или желудочков Аритмии, вызванные нарушением проведения импульсов Комбинированные аритмии Баранов А.А. и соавт. «Синдромная диагностика в педиатрии»,1997 г.

Аритмии, вызванные нарушением образования импульсов. ЭКГ-признаки Синусовая тахикардия – учащение сердечного ритма на 30 ударов в минуту по сравнению с возрастной нормой до 4 лет ( не более 200) и на 20 ударов в минуту у детей старше 4 лет ( не более 150) P-Q — укорочен Т-Р — укорочен Р, Т — некоторое повышение амплитуды R-R — укорочен Синусовая брадикардия - урежение сердечного ритма на 30 ударов в минуту по сравнению с возрастной нормой до 4 лет и на 20 ударов в минуту у детей старше 4 лет, не мене 40 ударов в минуту P-Q — удлинен Т-Р — удлинен R-R — удлинен S — не всегда выражен

Аритмии, вызванные нарушением образования импульсов – экстрасистолии. Принципы классификации: Экстрасистолия – это преждевременное сокращение сердца Выделяют: Наджелудочковые экстрасистолы Желудочковые экстрасистолы Баранов А.А. и соавт. «Синдромная диагностика в педиатрии»,1997 г.

«Наджелудочковые» экстрасистолы Преждевременное появление предсердно-желудочкового комплекса Сохранение взаимосвязи зубца Р и комплекса QRS Возможно изменение морфологии или полярности зубца Р, слияние зубца Р с комплексом QRS или расположение после комплекса QRS (если экстрасистола исходит из атриовентрикулярного узла), при сохранении структуры комплекса QRS Некомпенсаторная (неполная компенсаторная) пауза

«Желудочковые» экстрасистолы Отсутствие зубца Р Преждевременное возникновение комплекса QRS Деформация ( изменение морфологии, длительности) комплекса QRS расположение интервала ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS Наличие полной компенсаторной паузы

Аритмии, вызванные нарушением проведения импульсов Синоатриальная блокада – нарушение передачи импульса от синусового узла к предсердию. Характеризуется: Периодическое выпадением всего сердечного комплекса Продолжительная пауза ( более или равная двум интервалам R-R)

Аритмии, вызванные нарушением проведения импульсов – атриовентрикулярные блокады А-В блокады – результат нарушения проведения от предсердий к желудочкам Выделяют: А-В блокада 1 ст: Увеличение продолжительности интервала Р-R Сохраняется связь зубца Р с комплексом QRS А-В блокада 2 ст: Прогрессирующее увеличение Р-R с последующим выпадением QRS (периоды Самойлова -Венкебаха, 1 тип) или регулярные выпадения QRS , сам комплекс не изменен (2 тип) А-В блокада 3 ст: Независимые сокращения предсердий и желудочков, иногда наслаивающие

Аритмии, вызванные нарушением проведения импульсов . Внутрижелудочковые блокады – обусловлены замедлением проведения возбуждения по ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье Уширение комплекса QRS Изменение морфологии комплекса QRS Смещение сегмента ST –T При этом зубец Р сохранен

Общие ЭКГ-признаки увеличения отделов сердца: Увеличение предсердий: Возрастание продолжительности ( больше возрастной нормы, у взрослых больше 0,1 с.) и амплитуды зубца Р Увеличение левого предсердия: Данные изменения в отведениях І и ІІ Увеличение правого предсердия: данные изменения в ІІ и ІІІ

Общие ЭКГ-признаки увеличения отделов сердца Увеличение желудочков: Отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево или вправо Возрастает амплитуда комплекса QRS и его продолжительность Смещается сегмент ST, меняется зубец Т При гипертрофии левого желудочка: глубокий S в V1 и V2, высокий R в V5 и V6 При гипертрофии правого желудочка: глубокий S в V5 и V6, высокий R в V1 и V2

Рентгенологическое исследование сердца Контур сердца справа при исследовании в прямой проекции образуют: Верхняя дуга – образована аортой Нижняя дуга – правое предсердие Контур сердца слева при исследовании в прямой проекции: Аорта Легочной ствол и левая легочная артерия Ушко левого предсердия Левый желудочек

При рентгенологическом исследовании оценивают: Конфигурацию сердца по углу ,образованному сосудистым пучком и тенью сердца: Аортальная конфигурация – угол выражен ( при гипертрофии левого желудочка, особенно при пороках аортального клапана) Митральная конфигурация – угол сглажен (при митральном стенозе увеличивается левое предсердие и повышается давление в легочной артерии – начинают выбухать 2 и 3 дуга левого контура)

При рентгенологическом исследовании оценивают: Размеры сердца (производят расчет кардио-торакального индекса КТИ): До года – 55 От 1 до 2-х лет - 50 Старше 3-х лет – 45 Значительное увеличение – больше 65 ! Расположение сердца: Горизонтальное «лежачее» ( у гиперстеников) Вертикальное «висячее» ( у астеников)

Фонокардиография: ФКГ является одним из самых объективных методов оценки состояния сердечных шумов

Другие методы исследования: Эхокардиография – важнейшее исследование сердца, основанное на отражении ультразвука от различных структур сердца ( стенок, клапанов, перегородок и т.д.) Реография – неинвазивнй метод изучения крвоснабжения органов и тканей Зондирование – позволяет изучать кровяное давление, газовый состав крови в отдельных полостях сердца, выявить анамольные сообщения между ними, проводить ангиокардиографию Кардиоинтервалография – на основании регистрации сердечной деятельности позволяет оценить остояние вегетативной неврвной системы

Функциональные пробы Проба Штанге педиатрический вариант: в положении лежа, сидя или стоя ребенок должен сделать 3 глубоких вдоха, а на высоте четвертого умеренно глубокого вдоха, зажав нос, задержать дыхание и оставаться в таком состоянии максимально возможное время. Учитывается продолжительность этой паузы. (Последний вдох не должен быть очень глубоким, так как это приводит к значительному напряжению дыхательных мышц, усталости ребенка и недостоверности результатов.) Нормативный показатель пробы Штанге в каждом году от 6 до 13 лет равен: 16,26,32,34,37,39,42 и 39 сек. При сердечной патологии время уменьшается.

Функциональные пробы: Проба Генча (немецкий врач XX века). В горизонтальном положении после глубокого вдоха ребенок делает обычный выдох и, зажав нос, задерживает дыхание. Учитывается продолжительность этой паузы. Затем ребенок выполняет дозированную ходьбу (44 м за 30 сек.), после которой повторно проводится аналогичная проба с остановкой дыхания на выдохе. У здоровых детей школьного возраста первая проба составляет 12-13 сек., вторая — меньше первой не более чем на 50%. Сердечная патология сопровождается уменьшением второй пробы по сравнению с первой более чем на 50%.

Функциональные пробы: Клино-ортостатическая проба Мартине: у ребенка определяются частота пульса и АД в лежачем положении, а затем — в вертикальном. В норме при подъеме пациента повышаются частота пульса не более чем на 10 в 1 мин., систолическое АД — не более чем на 5 мм рт. ст. Нарушения сердечно-сосудистой системы сопровождаются большим увеличением частоты пульса и снижением максимального АД.

Функциональные пробы Проба Шалкова . Вначале у ребенка в спокойном состоянии измеряются частота пульса и величина АД. Ориентировочно по формуле Эрлангера-Гукера рассчитывается минутный объем крови (МО), который равен пульсовое давление х частота пульса (Например: АД = 110/60 мм рт. ст., ЧСС =70 в 1мин. МО = (110-60) х70 = 3500мл). После этого пациенту назначается нагрузка, степень которой зависит от режима ребенка: После нагрузки названные показатели (частота пульса и АД) определяются через 3, 5 и 10 мин

Функциональные пробы: Проба Шалкова считается положительной (или адекватной), т.е. нагрузка не привела к нарушению функции сердца, если: нагрузка не вызвала утомления ребенка частота пульса и минутный объем крови повышаются не более чем на 25% систолическое АД повышается не более чем на 10 мм рт. ст. диастолическое АД не изменяется или несколько уменьшается все показатели восстанавливаются до цифр, которые были в спокойном состоянии, через 3 мин.

Основные синдромы поражения ССС Основные синдромы поражения ССС

Основные синдромы Авторы «Пропедевтики детских болезней « под ред. Кильдияровой Р.Р. и Макаровой В.И, предлагают выделить следующие синдромы относящиеся к поражению сердца и сосудов:

С-м кардита –характеризуется поражением 3 структур сердца. Выделяют:

Синдром поражения эндокарда. Общая характеристика: Вследствие воспалительного процесса наступает деформация клапанов, что сопровождается либо их недостаточностью, либо стенозом отверстий Аускультативная картина обусловлена нарушением гемодинамики в связи с неполным смыканием створок клапана или препятствием нормальному току крови

Синдром поражения эндокарда:

Синдром поражения эндокарда. Продолжение:

Синдром поражения миокарда:

Синдром поражения перикарда:

Семиотика врожденных пороков сердца Семиотика врожденных пороков сердца

Классификация врожденных пороков сердца: Врожденные пороки сердца с цианозом Врожденные пороки сердца без цианоза

Классификация врожденных пороков сердца: Пороки с переполнением малого круга кровообращения- общим анатомическим признаком является патологическое сообщение между малыми и большими кругами кровообращения со сбросом крови из артериального русла в венозное ( левоправый шунт) Пороки с обеднением малого круга кровообращения – анатомической основой является сужение легочной артерии, часто в сочетании с патологическим сбросом крови из правого желудочка в большой круг кровообращения С нормальным легочным кровообращением, иногда обеднением большого круга кровообращения Исаева Л.А. и соавт. «Детские болезни», 1994 г

Пороки с переполнением малого круга кровообращения – дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП): Гемодинамика: лево-правый сброс крови приводит к гиперволемии малого круга, спазму сосудов малого круга и развитию легочной гипертензии, после чего направление сброса меняется ( право-левый сброс) и тогда появляются выраженные клинические проявления: цианоз и признаки сердечно-сосудистой недостаточности (реакция Эйзенменгера) Жалобы: одышка, утомляемость, отставание в развитии, частые ОРВИ, пневмонии Осмотр: «сердечный горб», сердечный толчок, усиленный верхушечный толчок Пальпация: симптом «кошачьего мурлыканья» ( в систолу в 3-4 межреберье) Перкуссия: расширение границ сердца в обе стороны (больше влево) Аускультация: акцент и расщепление второго тона над легочной артерией, усиление первого тона на верхушке грубый систолический шум во 3 и 4 межреберье слева от грудины Рентгенография: расширение поперечных размеров сердца ( за счет левого желудочка), выбухание дуги легочной артерии, усиление сосудистого рисунка ЭКГ: гипертрофия левых отделов сердца (желудочка)

Пороки с переполнением малого круга кровообращения – дефект межпредсердной перегородки (ДМПП): Гемодинамика: сброс крови в правые отделы сердца и легочную артерию приводит к увеличению минутного объема малого круга кровообращения по сравнению с большим, что в дальнейшем вызовет развитие высокой легочной гипертензии, изменение направления сброса крови (справа налево) появление цианоза и других признаков сердечной недостаточности (при данном пороке , в отличии от ДМЖП и ОАП легочная гипертензия развивается поздно, порок длительно остается компенсированным) Жалобы: одышка, утомляемость, реже – кардиалгии, частые ОРВИ, бронхиты, пневмонии ( вследствие постоянного переполнения легких кровью) Осмотр: выраженных изменений нет Перкуссия: расширение границ сердца, больше вправо ( за счет правого желудочка и предсердия) Аускультация: акцент и расщепление второго тона над легочной артерией, усиление первого тона в проекции трикуспидального клапана, не грубый систолический шум во 2 и3 межреберье слева от грудины Рентгенография: расширение поперечных размеров сердца , выбухание дуги легочной артерии. Расширение корней легких, усиление сосудистого рисунка ЭКГ: гипертрофия правых отделов сердца (чаще – желудочка), неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Пороки с переполнением малого круга кровообращения – открытый артериальный «боталлов» проток (ОАП) : Гемодинамика: сброс крови из аорты в легочную артерию (слева направо) с последующим развитием легочной гипертензии, изменении направления сброса крови ( справа налево) и появление цианоза и других проявлений сердечной недостаточности Жалобы: одышка, утомляемость, боли в сердце Пальпация: расширение и усиление верхушечного толчка, симптом «кошачьего мурлыканья» ( в систолу, во 2 межреберье)) Перкуссия: расширение границ сердца влево и вверх Аускультация: акцент и расщепление второго тона над легочной артерией, грубый систолодиастолический шум во 2 и 3 межреберье слева от грудины ( при рождении шум систолический, затем сменяется на систолодиастолический), проводится экстракардиально, по мере развития легочной гипертензии становится систолическим. Рентгенография: увеличение левых отделов сердца ,расширение аорты. Корни легких расширены, легочный рисунок усилен ЭКГ: гипертрофия левого желудочка

Пороки с обеднением малого круга кровообращения - изолированный стеноз легочной артерии Гемодинамика: сужение создает препятствие для выброса крови из правого желудочка, развивается перегрузка, затем гипертрофия правого желудочка и развитие правожелудочковой сердечной недостаточности Жалобы: одышка, перебои в сердце, сердцебиение, признаки правожелудочковой сердечной недостаточности Осмотр: первоначально – бледность затем цианоз- развивается в терминальной стадии сердечно-сосудистой недостаточности, формирование сердечного горба Пальпация: сердечный толчок, симптом «кошачьего мурлыканья» ( в систолу, на основании сердца) Перкуссия: расширение границ сердца вправо Аускультация: ослаблении 2 тона на легочной артерии, систолический грубый шум во втором межреберье слева Рентгенография: увеличение выходного тракта правого желудочка, постстенотическое расширение легочной артерии, обеднение легочного рисунка ЭКГ: гипертрофия правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса

Пороки с обеднением малого круга кровообращения – тетрада Фалло Характеристика порока: стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, декстропозиция аорты и гипертрофия правого желудочка Гемодинамика: смешение артериальной и венозной крови обуславливает прогрессирующие цианоз и одышку, спазмы инфундибулярного отдела правого желудочка обуславливают развитие одышечно-цианотичных приступов Жалобы: одышка, одышечно-цианотические приступы, поза «на корточках» цианоз, гипотрофия Осмотр: цианоз, сердечный горб, «барабанные» палочки Перкуссия: умеренное расширение границ сердца в обе стороны Аускультация: грубый систолоческий шум во 2-3 межреберье слева, ослабление второго тона на легочной артерии Рентгенография: в прямой проекции – форма «деревянного башмачка» с подчеркнутой талией сердца, в боковой проекции – увеличение правого желудочка, обеднение легочного рисунка ЭКГ: гипертрофия правого желудочка

Пороки с нормальным легочным кровообращением ( обеднением большого круга кровообращения) коарктация аорты: Характеристика порока: сужение или полное закрытие аорты на определенном участке, обычно ниже левой подключичной артерии Гемодинамика: сопротивление току крови в аорту вызывает систолическую перегрузку и гипертрофию левого желудочка. В нижние отделы тела поступает значительно меньше крови, чем в верхние Жалобы: головная боль, головокружения, шум в ушах, утомляемость ( следствие гипертонии) ишемические боли в ногах ( нарушение крововснабжения нижних отделов тела) Осмотр: более развития верхняя половина тела по сравнению с нижней Пальпация: усиление и расширение верхушечного толчка. На руках – «полный» пульс , увеличение АД на руках более 200 мм. рт.ст, на ногах- АД понижено, отсутсвует градиент давление на ногах и руках Перкуссия: расширение границ сердца влево Аускультация: систолический шум на основании сердца ( проводится в межлопаточную область), усиление второго тона на аорте Рентгенография: расширение левых отделов сердца, аорты ( пре и постстенотическое), узурация ребер ЭКГ: гипертрофия левых отделов сердцах

Синдром сердечной недостаточности Синдром сердечной недостаточности

Синдром сердечной недостаточности Сердечная недостаточность - состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна доставлять к органам и тканям необходимое для обеспечения их деятельности количества крови

Синдром сердечной недостаточности. Механизм формирования: С.Н. обусловленная заболеваниями первично поражающими миокард или нарушающие метаболические процессы в нем (миокардит, кардиомиопатии, миокардиодистрофии) Сердечная недостаточность обусловленная перегрузкой или перенапряжением миокарда : Перегрузка левого желудочка: А) наличие препятствия изгнанию крови ( стеноз аорты) Б) диастолическое переполнение правого желудочка ( недостаточность митрального клапана) Перегрузка правого желудочка: А) наличие препятствия изгнанию крови (стеноз легочного ствола) Б) диастолическое переполнение правого желудочка ( недостаточность трикуспидального клапана) Перегрузка обоих желудочков

Сердечная недостаточность. Принципы классификации: Острая сердечная недостаточность: Левожелудочковая и правожелудочковая Левопредсердная Хроническая сердечная недостаточность ( с указанием стадии процесса)

Хроническая сердечная недостаточность. Патогенез:

Хроническая сердечная недостаточность:

Классификация хронической недостаточности кровообращения у детей (стадия): І латентная – клинические проявления сердечной недостаточности возникают лишь при физической нагрузке ІІ –одышка и тахикардия наблюдаются в состоянии покоя и усиливаются при незначительной физической нагрузке: ІІ А – симптомы выражены не резко, хрипы часто отсутсвуют, печень увеличена на 1-3 см, пастозность тканей ІІБ – выраженная одышка при минимальной нагрузке и в покое, застойные хрипы в легких, печень увеличена на 4-5 см, отеки ІІІ дистрофическая – значительно выражены застойные явления в малом и большом кругах кровобращения, необратимые изменения в органах и тканях Студеникин М.Я. И соавт. «Затяжные и хронические болезни у детей», 1998 г

Острая сердечная недостаточность:

Краткие сведения о некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы Краткие сведения о некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Миокардит: Миокардит – это поражение сердечной мышцы воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным ( через иммунные механизмы) воздействием инфекции паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также возникающее при аллергических, аутоиммунных заболеваниях и трансплантации сердца

Миокардит. Причины развития: Инфекционно-токсические причины ( дифтерийный токсин) Вирусные Бактериальные Грибковые Паразитарные Аутоиммунные Ревматический кардит

Миокардит. Патогенез: Прямое миокардиоцитолитическое воздействие вследствие проникновения вируса в миоцит с последующей репликацией, вплоть до лизиса клетки Клеточное повреждение циркулирующими токсинами при системной инфекции Повреждением миоцитов вследствие системного воспаления Клеточное повреждение вследствие специфическими клетками иммунной системы факторов в ответ на воздействующий агент или вызванный антигенами

Миокардит, Семиотика: Клинические проявления миокардита характеризуются сочетанием 2-х синдромов: Синдрома поражения миокарда Сердечной недостаточности, чаще левожелудочковой

Перикардит: Перикардит – воспаление серозной оболочки сердца, которое чаще проявляется как симптом инфекционных, аутоиммунных, опухолевых и других процессов , реже приобретает форму самостоятельного заболевания

Перикардит: Сухой Экссудативный: Серозный Геморрагический Гнойный

Перикардит. Семиотика Для перикардита характерно проявления синдрома поражения перикарда и симптомов основного заболевания, приведшего к развитию перикардита «Развернутый» синдром поражения перикарда выявляется при экссудативном перикардите. Для сухого перикардита характерен болевой синдром и выслушиваемый при аускультации шум трения перикарда

Семиотика перикардита. Экссудативный перикардит: Жалобы: боли в области сердца, одышка Объективный осмотр: набухание шейных вен, верхушечный толчок не определяется, расширение границ сердца, сердечные тоны резко ослаблены, пульс учащенный «малый», при пальпации живота – увеличение размеров печени РН-графия: увеличение размеров сердца ЭКГ – снижение вольтажа зубцов ЭКГ, смещение интервала ST вверх от изолинии