🗊Презентация Анемии: B12-дефицитные и гемолитические

Анемии: B12-дефицитные и гемолитические

Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 группа заболеваний, связанных с нарушением синтеза ДНК и обмена высших жирных кислот вследствие дефицита поступления цианокобаламина или нарушения его метаболизма

1849 г. – Addison: пернициозная (злокачественная) анемия 1849 г. – Addison: пернициозная (злокачественная) анемия 1872 г. Biermer: прогрессирующая пернициозная анемия Fenwick: атрофический гастрит при пернициозной анемии Ehrlich: мегалобласты в костном мозге при пернициозной анемии 1926 г. Minot, Murphy: эффект приема сырой печени при пернициозной анемии 1930 г. Castle: гипотеза о существовании внешнего и внутреннего факторов, необходимых для синтеза некоего гемопоэтического вещества 1948 г. Smith, Folkers: выделение витамина В12

Витамин В12 (внешний фактор Кастла) содержится в связанном с белком состоянии в мясе, яйцах, сыре, молоке, печени, почках суточная потребность человека 1 - 5 мкг содержание в организме 2 - 5 мг (160-950 пг/мл) термолабильный, щелочеустойчивый гликопротеин с молекулярной массой 50000 - 60000 (внутренний фактор Кастла).

Факторы, предрасполагающие к развитию В12-дефицитной анемии возраст старше 60 лет женский пол европеоидная раса семейная предрасположенность фенотипические признаки (голубые глаза, витилиго, ранняя седина) группа крови A(II) аутоиммунная патология (гипотиреоз, гипопаратиреоидизм, АИТ) гипогаммаглобулинемия

Факторы, приводящие к развитию В12-дефицитной анемии Нарушения всасывания В12: Атрофия желез фундального отдела желудка Опухолевые и токсические поражения желудка (полипоз, рак, хр.алкоголизм) Наследственные нарушения всасывания В12 (синдром Имерслунд-Гресбека) Заболевания кишечника (дивертикулез, опухоли, спру, тяжелые энтериты) Операции на желудке и кишечнике (субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, резекция кишечника)

Факторы, приводящие к развитию В12-дефицитной анемии Повышенный расход (конкурентное потребление) В12 и нарушение утилизации в костном мозге: Кишечные паразиты (дифиллоботриоз) Синдром «слепой петли» при анастомозах Дисбактериоз кишечника Беременность Заболевания печени и поджелудочной железы Дефицит транскобаламина II Гемобластозы (острый лейкоз, остеомиелофиброз) Прием некоторых медикаментов (дифенин, фенобарбитал; бигуаниды, фенилбутазон, пероральные контрацептивы, циклосерин)

Факторы, приводящие к развитию В12-дефицитной анемии Алиментарная недостаточность В12: У детей раннего возраста на искусственном вскармливании Вегетарианская диета (полная)

Патогенез гематологических проявлений дефицита В12 (метилкобаламин) Нарушение синтеза тимидина приводит к нарушению синтеза ДНК и, тем самым, клеточного деления. Увеличивается количество незрелых эритроцитов (мегалобластов), ускоренная гибель которых определяет некоторое увеличение селезенки и печени, гипербилирубинемию. Нарушение созревания предшественников миелоидного и мегакариоцитарного ростков ведет к лейкопении и тромбоцитопении.

Патогенез неврологических расстройств при дефиците В12 (5-оксиаденозилкобаламин) Вследствие нарушений обмена жирных кислот происходит накопление пропионовой и метилмалоновой кислот, токсичных для нейронов. Дефекты в структуре жирных кислот приводят к нарушению образования миелина, а затем и к повреждению аксона. Фуникулярный миелоз

Критерии диагноза В12-ДА Клинические: Анемический синдром (слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузке) Желудочно-кишечный синдром (атрофический глоссит, атрофический гастрит со снижением секретообразующей функции) Фуникулярный миелоз (парестезии и нарушения чувствительности, начинающиеся с нижних конечностей, мышечная слабость). В тяжелых случаях – нарушения вибрационной и глубокой чувствительности, изменения обоняния, слуха, вкуса, трофические расстройства, параличи нижних конечностей, психические нарушения.

Критерии диагноза В12-ДА Лабораторные: Гипер (реже – нормо) хромная анемия. Макроцитоз, анизоцитоз эритроцитов, тельца Жолли, кольца Кебота. Лейкоцитопения, тромбоцитопения (кровоточивости практически не бывает), количество ретикулоцитов в норме или снижено. Стернальный пунктат: мегалобласты, полисегментированные нейтрофилы, количество мегакариоцитов снижается лишь в тяжелых случаях, «синий костный мозг» за счет уменьшения числа оксифильных мегалобластов.

Исследование костного мозга при В12-дефицитной анемии: выявляется мегалобластический эритропоэз. Длинной стрелкой показан мегалобласт, короткой – овальный макроцит.

Промегалобластический «синий» костный мозг (пунктат)

Морфологическая картина периферической крови при макроцитарной анемии

Критерии диагноза В12-ДА Умеренная гипербилирубинемия (непрямой), содержание сывороточного железа обычно в норме. При копрологическом анализе возможны стеаторея и признаки глистной инвазии. Эндоскопическая картина атрофического гастрита. Проба Шиллинга (радиологическое исследование нарушения всасывания В12).

Критерии диагноза В12-ДА В12 - и фолиеводефицитные анемии развиваются, как правило, изолированно и весьма редко - сочетанно. Во многом патогенез их сходен, но вместе с тем имеет и существенные отличия При фолиеводефицитной анемии отсутствуют гастроэнтероколитический и неврологический синдромы В результате наследственно обусловленного нарушения синтеза пуриновых или пиримидиновых оснований, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот, возможно развитие В12 - и (или) фолиевонезависимых мегалобластических анемий Картина крови при всем при этом будет весьма сходной!

Лечение В12-ДА Цианкобаламин 200-500 мкг/сут 1 раз в день в/м (в тяжелых случаях – 2 раза в день) в течение 25 дней (критерий эффективности начальной терапии – ретикулоцитарный криз до 5-8% на 6-12 день лечения). Закрепляющая терапия: в течение 2 мес препарат вводят 1 раз в неделю, а затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг (возможно введение в этих дозах ежедневно в течение одного месяца в году). Фолиевая кислота (по показаниям) вместе с В12 по 5 мг/сут в течение месяца Лечение препаратами железа обычно не требуется (только при доказанном дефиците) Дегельминтизация по показаниям (фенасал, экстракт мужского папоротника). Гемотрансфузии (эритроцитная масса по 250 - 300 мл) проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и/или проявлении симптомов коматозного состояния.

Особые указания В процессе лечения необходимо контролировать свертываемость крови и соблюдать осторожность у лиц со склонностью к тромбообразованию В12 может усилить аллергические реакции, вызванные витамином В1 Окисляющие и восстанавливающие вещества (например, аскорбиновая кислота) и соли тяжелых металлов способствуют инактивации витамина В12. Не следует вводить совместно (в одном шприце) витамины В12, В1, В6, так как содержащийся в молекуле цианокобаламина ион кобальта способствует разрушению других витаминов

ПЕРЕРЫВ

Гемолитические анемии - обширная группа заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине и методам лечения, в основе которых лежит укорочение продолжительности жизни эритроцитов вследствие их повышенного гемолиза.

Классификация ГА По степени замещения разрушенных эритроцитов: компенсированные, некомпенсированные По этиологическому фактору: идиопатические, вторичные По течению: острые, подострые, хронические По виду дефекта: наследственные, приобретенные

Наследственные: Наследственные: мембранный дефект (микросфероцитоз Минковского-Шоффара, эллиптоцитоз) метаболический дефект (недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы) дефект структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия)

Приобретённые: Приобретённые: иммунные дефекты (лекарственный гемолиз, изоиммунные, аутоиммунные) мембранный дефект (пароксизмальная ночная гемоглобинурия Маркиафавы-Микели) механические дефекты (искусственные клапаны сердца), маршевая гемоглобинурия инфекции (эндотоксины, малярия) химические повреждения (гемолитические яды, свинец, органические кислоты) внутрисосудистые коагулопатии (ДВС, тромбоцитопеническая пурпура)

Клинические синдромы наследственной ГА (М.-Ш.) Желтуха, гемолитический криз (лихорадка с ознобом, потемнение цвета мочи) Анемический синдром Сплено- и гепатомегалия Часто приступы ЖКБ с признаками холецистита Возможны аномалии развития скелета

Лабораторные признаки наследственной ГА (М.-Ш.) Нормохромная анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз Гипербилирубинемия (непрямой), повышение содержания уробилина в моче и стеркобилина в кале Снижение осмотической резистентности эритроцитов Проба Кумбса - отрицательная

Периферическая кровь при наследственной ГА М.-Ш.: а) выраженный ретикулоцитоз; б) микросфероцитоз

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) АИГА с неполными тепловыми агглютининами АИГА с тепловыми гемолизинами АИГА с холодовыми агглютининами АИГА с двухфазными гемолизинами

Клинические синдромы приобретённой ГА (АИГА) Желтуха, гемолитический криз (лихорадка с ознобом, потемнение цвета мочи) Анемический синдром Сплено- и гепатомегалия Синдром Рейно (АИГА с холодовыми агглютининами)

Лабораторные признаки приобретённой ГА (АИГА) Нормо (реже гипер-) хромная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз Ускоренное СОЭ Гипербилирубинемия (непрямой), увеличение активности ЛДГ Повышение содержания уробилина в моче, стеркобилина в кале; гемоглобинурия, гемосидеринурия Осмотическая резистентность эритроцитов чаще снижена Проба Кумбса - положительная

Диф.диагностика гемолитических анемий

Диф.диагностика основных анемических синдромов

Лечение наследственной ГА (Минковского-Шоффара) Спленэктомия Холецистэктомия

Лечение АИГА Глюкокортикостероиды (подавляющая доза преднизолона 50-150 мг/сут при гемолитическом кризе, постепенное снижение до поддерживающей – 10-20 мг/сут) – более эффективна при тепловых формах Спленэктомия (при недостаточном эффекте ГКС) - более эффективна при агглютининовых формах, чем гемолизиновых Иммунодепрессанты (при недостаточном эффекте спленэктомии, невозможности адекватной ГКС-терапии) – нецелесообразны у детей и в острую фазу (позднее развитие эффекта) Трансфузии эритроцитарной массы и плазмаферез - по строгим показаниям

Благодарю за внимание !