🗊Презентация Некомпактный миокард левого желудочка

Некомпактный миокард левого желудочка (НМЛЖ) Редкая форма кардиомиопатии, для которой характерна патологическая гипертрабекулярность миокарда левого желудочка с формированием двух слоев миокарда – нормального и некомпактного.

Этиология Несмотря на то что этиологические факторы, приводящие к развитию НМЛЖ, еще мало изучены, имеются данные о на- следственном характере этого заболевания. Отмечаются как спорадические случаи, так и семейные формы заболевания. Выделяют два типа наследования: аутосомно-доминантный тип и сцепленное с Х-хромосомой наследование (около 44 % случаев).

Этиология Найдены мутации генов, кодирующие биосинтез белков, играющих важнейшую роль в организации цитоскелета клеток и эмбриональном развитии органов. Показана роль мутации генов, кодирующих биосинтез саркомерных белков, таких как бета-миозин, кардиальный альфа-актин, кардиоспецифический тропонин Т.

Классификация Большинство исследователей выделяют следующие формы НМЛЖ: Изолированный В сочетании с врожденными пороками сердца (ВПС) (наиболее часто НМЛЖ ассоциирован с дефектами межпредсердной перегородки (ДМПП), врожденным стенозом легочной артерии, дефектами межжелудочковой перегородки (ДМЖП), врожденными пороками аортального клапана (подклапан- ный стеноз, двухстворчатый клапан, клапанный стеноз), клапанным стенозом ле- гочной артерии, тетрадой Фалло.) В сочетании с нейромышечными заболеваниями (метаболическая миопатия др.).

Классификация По степени некомпактности миокарда (по отношению толщины слоя некомпактного миокарда к толщине всей стенки сердца на уровне верхушки левого желудочка): Мягкая (0,33–0,26) Умеренная (0,25–0,20) Тяжелая (менее 0,2) По морфологическим типам: Лакунарный; Губчатый; Смешанный.

Эпидемиология По данным нескольких ЭхоКГ-исследований взрослой популяции, частота СНМЛЖ колеблется в пределах 0,014-1,3% (2017г.) Самая высокая частота СНМЛЖ была обнаружена среди пациентов детского возраста — 9% от всех случаев кардиомиопатии (КМП) у детей, тем самым являясь третьей по частоте КМП детского возраста после дилатационной (ДКМП) (58,6%) и гипертрофической (ГКМП) (25,5%). Заболевание чаще встречается у мужчин – 56–82 %, по данным разных исследователей.

Эмбриология Сердечная мышечная ткань развивается из миоэпикардиальной пластинки спланхнотома мезодермы. При этом миокард представляет собой сеть волокон, разделенных широкими полостями (синусоидами). Между 5-й и 8-й неделями эмбрионального развития происходит организация сердечной мышцы – уплотнение сети волокон и сужение межтрабекулярных лакун. Одновременно с этим происходит формирование коронарного кровообращения, межтрабекулярные пространства уменьшаются до размеров капилляров. Процесс «компакции» миокарда протекает в направлении от основания (базиса) сердца к его верхушке и от эпикарда к эндокарду.

Эмбриология В результате нарушения нормального течения этого процесса в сердце новорожденного остаются зоны некомпактного миокарда с повышенной трабекулярностью (более трех трабекул). При этом образуются глубокие межтрабекулярные пространства – лакуны или синусоиды.

Патогенез и клиническая картина В патогенезе заболевания ведущую роль играют три основных клинических синдрома: Сердечная недостаточность (73 %). Аритмический синдром (40 %). Тромбоэмболический синдром (33 %).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) Является самым распространенным и ведущим симптомокомплексом у пациентов с НМЛЖ, зачастую определяет течение и прогноз заболевания. Некомпактный миокард представляет собой дезорганизованный слой мышечных волокон, в котором нарушена нормальная архитектоника, что влечет за собой снижение его сократительной способности. Чем больше процент некомпактного миокарда от общей массы сердечной мышцы, тем более выраженными будут признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН). Кроме этого, имеет место хроническая ишемия миокарда, возникающая по причине нарушения микроциркуляции. Сердечная недостаточность у пациентов с НМЛЖ носит как систолический, так и диастолический характер. Нарушение диастолической функции по рестриктивному типу связано с патологической трабекулярностью миокарда левого желудочка.

Аритмии Первое место в структуре нарушений ритма занимают желудочковые аритмии (47 %) – пароксизмальная неустойчивая и устойчивая желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций. Анатомическая негомогенность миокарда левого желудочка с наличием более плотного компактного и рыхлого дезорганизованного некомпактного слоя, приводит к электрофизиологической негомогенности миокарда, что служит субстратом для развития желудочковых аритмий. Фибрилляция предсердий встречается в 25 % случаев.

Аритмии Нарушения проводимости в виде атриовентрикулярных блокад различных степеней, блокады ножек пучка Гиса также весьма характерны для пациентов с НМЛЖ. Причиной этому является прогрессирующий эндокардиальный фиброз с постепенным захватом проводящей системы сердца. Наличие дополнительных путей проведения у пациентов с НМЛЖ нередко является причиной внезапной сердечной смерти. При развитии пароксизма фибрилляции предсердий возникает угроза предсердно-желудочкового проведения 1:1 по дополнительным проводящим путям, что ведет к индукции фибрилляции желудочков.

Тромбоэмболический синдром Снижение насосной функции сердца, наличие глубоких межтрабекулярных пространств, сопутствующая фибрилляция предсердий создают благоприятные условия для тромбообразования. Тромбоз полости левого желудочка встречается в 9 % случаев, тромбоэмболия по большому кругу кровообращения – в 21 %. Тромбоэмболические осложнения являются ведущей причиной инвалидизации пациентов с НМЛЖ (ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки, мезентериальный тромбоз).

Диагностика Ввиду неспецифичности клинических проявлений на первое место в диагностике НМЛЖ выступают инструментальные методы, такие как эхокардиография и МРТ сердца. Диагностические эхокардиографические критерии НМЛЖ представлены различными авторами и остаются дискутабельными.

ЭхоКГ критерии Критерий Chin, 1990. Отношение компактной (X) части миокарда к общей толще миокарда (Y) ≤ 0,5. Измерение проводится в конце диастолы из парастернальной проекции по короткой оси и верхушечной проекции; Критерий Jenni, 2001. Измеряется в конце систолы из парастернальной позиции по короткой оси левого желудочка. Отмечается отношение некомпактной части миокарда к компактной более 2; визуализируются многочисленные выступающие трабекулы с глубокими межтрабекулярными пространствами, между которыми при цветовом доплере выявляется кровоток; Критерий Stollberger, 2007. Наличие более 3 трабекул в левом желудочке в направлении от верхушки к папиллярным мышцам, визуализирующиеся одновременно в одной эхокардиографической позиции; выявление кровотока в межтрабекулярных пространствах при цветном доплере;

МРТ МРТ проводится с контрастным усилением редкоземельного металла гадолиния, оценивается: ФВ ЛЖ, индексированная масса миокарда (компактного, некомпактного); число некомпактных сегментов; критерий некомпактности (чувствительность 86%, специфичность 99%: соотношение компактного и некомпактного слоя миокарда в диастолу более 1:2); индекс ремоделирования левого желудочка.

Биопсия миокарда

Принципы лечения Пациентам с бессимптомным течением специфической терапии не требуется, им нужно лишь динамическое наблюдение у врача кардиолога. При наличии клиники лечение должно складываться из следующих составляющих: Стандартная терапия ХСН; Назначение антикоагулянтной терапии при необходимости (снижение ФВ, ТЭ в анамнезе, тромбоз полостей сердца); Назначение, при необходимости, антиаритмической терапии; Установки кардиовертера-дефибриллятора (при плохом терапевтическом ответе на антиаритмики); Назначение иммуносупрессивной терапии при доказанности аутоиммунного повреждения миокарда. Так же, в отдельных случаях, могут рассматриваться варианты установки ЭКС (при наличии блокад высоких градаций с эпизодами синкопе); Трансплантации сердца.