🗊Презентация Пероральные сахароснижающие ЛС

ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ЛС Лебедев А.В. доцент, зав.каф. фармакологии, клинической фармакологии и фармации ФГБОУ ВПО «Орловский госуниверситет»

В чем угроза сахарного диабета 2?

Пероральные сахароснижающие препараты ЛС, повышающие секрецию инсулина (секретагоги): -производные сульфонилмочевины: глибенкламид, гликлазид, гликвидон, глимепирид, глипизид -меглитиниды: натеглинид, репаглинид ЛС, преимущественно повышающие чувствительность периферических тканей к инсулину (сенситайзеры): -бигуаниды: метформин -тиазолидиндионы: пиоглитазон, росиглитазон ЛС, нарушающие всасывание углеводов в кишечнике: -ингибиторы ﻪ-гликозидаз: акарбоза, миглитол Инкретин-миметики: -аналоги глюкагоноподобного пептида -1: эксенатид, лираглутид -ингибиторы дипептидил-пептидазы ΙV типа: ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин Аналоги амилина: прамлинтид

Производные сульфонилмочевины Классификация: 1 поколение: толбутамид 2 поколение: ● Глибенкламид (манинил 1,75; манинил 3,5; манинил 5), ● Гликлазид (глидиаб, диабетон), ● Гликвидон (глюренорм), ● Глимепирид (глемаз, амарил), ● Глипизид (глибенез ретард)

Фармакодинамика ПСМ Механизм действия: ПСМ → активация SUR-1 рецепторов β-клеток поджелудочной железы (глимепирид - SUR-Х) → закрытие АТФ-зависимых К-каналов → деполяризация клеточной мембраны → открытие кальциевых каналов → повышение кальция внутри клетки → выброс инсулина в кровь Основной фармакологический эффект -сахароснижающий (максимальный у глибенкламида из-за большего сродства с рецепторами)

Тактика использования ПСМ при СД 2 типа Лечение начинать с более слабых ПСМ, затем переходить к более сильным. Одни из самых эффективных ПССП. Лечение позволяет снизить уровень Нb А1С в среднем на 1,5 %. Актуальна титрация дозы с шагом в 1-2 нед. Монотерапия ПСМ показана больным СД 2 типа с нормальным ИМТ и сниженным уровнем С-пептида, т.е. с преобладанием недостаточной секреции инсулина. Можно комбинировать с другими ПССП, инсулином, кроме других ПСМ, меглитинидов. Коррекция режима дозирования при ХПН, кроме гликвидона

Побочные эффекты ПСМ Гипогликемия Увеличение массы тела Со стороны ССС: толбутамид увеличивал риск смерти больных с CCЗ. Исследование UКРDS по препаратам 2 поколения этого не выявило, но у больных СД 2 типа на фоне ОИМ зафиксировано достоверное увеличение смертности по сравнению с больными, получавшими инсулинотерапию. Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, анорексия, холестатическая желтуха Аллергические реакции Крайне редко: лейко-, тромбоцитопения, агранулоцитоз, анемия Противопоказания: СД 1 типа, беременность, лактация, ХПН, ХПеН

Меглитиниды (прандиальные регуляторы гликемии) Репаглинид (НовоНорм) Натеглинид (Старликс) Механизм действия: аналогичен ПСМ. Особенность – восстановление ранней фазы секреции инсулина, нет длительной гиперинсулинемии (короткий Т 1/2) Тактика применения при СД 2 типа: -более эффективны для снижения гликемии после еды, мало эффективны для снижения тощакового сахара крови -быстрое начало действия, но короткая продолжительность -назначают при каждом приёме пищи, 3-4 р/д -по клинической эффективности репаглинид, превосходит натеглинид и не требует коррекции дозы при ХПН. Побочные эффекты: гипогликемия, тошнота, артралгия, боли в спине

Тиазолидиндионы (глитазоны) Пиоглитазон (пиоглар) Росиглитазон (авандия) Механизм действия: Стимуляция ядерных рецепторов, активируемых PPAR-γ, → повышение синтеза транспортёров глюкозы → увеличение транспорта глюкозы внутрь адипоцитов и миоцитов (активация процессов синтеза гликогена и гликолиза). Действуют только при наличии инсулина (как метформин). Снижение инсулинорезистентности более выраженное, но глюконеогенез в печени подавляют незначительно, по сравнению с метформином.

Тактика использования глитазонов при СД 2 типа Применение наиболее рационально в комбинации с метформином, ПСМ, ИСП, ИДД (из-за риска задержки жидкости в организме в комбинации с инсулинами не используют при ССЗ) Возможно применение при легкой и среднетяжёлой ХПН. Пиоглитазон назначается 1 р/д, росиглитазон – 1-2 р/д Противопоказания: -СД 1 типа -беременность, лактация -СН ΙΙΙ-ΙV ФК -повышение уровня АЛТ в 2,5 раза

Побочные эффекты тиазолидиндионов Гепатотоксичность (контроль уровня АЛТ) Увеличение массы тела (дозо- и времязависимо) Задержка жидкости в организме Отёки стоп Сердечная недостаточность. Факторы риска развития СН: -ИБС в анамнезе -АГ, ГЛЖ -поражение митрального или аортального клапанов -возраст старше 70 лет -длительный СД -предшествующие отёки -сопутствующая инсулинотерапия -ХПН

Ингибиторы а-глюкозидаз Миглитол (диастабол) Акарбоза (глюкобай) Фармакодинамика Ингибирование а-гликозидаз в «щеточной каёмке» энтероцитов верхней части тонкого кишечника → нарушение расщепления ди- и олигосахаридов → уменьшение всасывания углеводов → отсутствие резкой гипергликемии после еды. Акарбоза практически не всасывается, а миглитол почти полностью всасывается в ЖКТ Применение: СД 2 типа для снижения постпрандиальной гипергликемии, чаще в комбинации с другими ПССП. Противопоказания: беременность, лактация, хронические заболевания кишечника, гепатиты, панкреатиты, возраст до 18 лет. НЛР: метеоризм, диарея, повышение активности аминотрансфераз

Инкретин-миметики Эксенатид (баета) Лираглутид (виктоза) Ситаглиптин (янувия) Вилдаглиптин (галвус) Саксаглиптин (онглиза) Фармакодинамика: Эксенатид, лираглутид – аналоги глюкагоноподобного пептида – 1, который стимулирует секрецию инсулина, подавляет постпрандиальную секрецию глюкагона, увеличивает количество β-клеток, замедляет опорожнение желудка и уменьшает аппетит → сахароснижающее действие и уменьшение веса Ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин: подавляют активность дипептидил-пептидазы ΙV типа, разрушающей глюкагоноподобный пептид-1. Не влияют на вес.

Инкретин-миметики Эксенатид и лираглутид применяется подкожно 2 р/д за 60 мин. до еды; ситаглиптин, вилдаглиптин и саксаглиптин применяются внутрь 1-2 р/д. Показаны при СД 2 типа с отсутствием эффекта от других ПССП, ситаглиптин можно и в виде монотерапии. Противопоказания: СД1 типа, гиперчувствительность НЛР: тошнота, рвота, диарея, нервозность, головокружение, головная боль. Ситаглиптин увеличивает риск инфекций ДП, назофарингита, головных болей.

Аналоги амилина Прамлинтид (симлин)- синтетический аналог островкового амилоидного полипептида Замедляет опорожнение желудка, снижает секрецию глюкогона и снижает аппетит Вводится подкожно, начало действия через 48 мин., продолжительность действия – 150 мин (3 р/д непосредственно перед едой). Показан в качестве дополнительной терапии больным СД 1 и 2 типов с постпрандиальной гипергликемией или увеличением веса на фоне инсулинотерапии. Противопоказания: аллергия, гастропарез, бессимптомная гипогликемия НЛР: гипогликемия, тошнота, рвота, анорексия, головная боль, усталость, головокружение, боли в суставах, фарингит, кашель

Комбинированные пероральные сахароснижающие препараты Глибомет = глибенкламид 2,5 мг. + метформин 400 мг. Глюкованс = глибенкламид 2,5/5 мг. + метформин 500 мг. Авандамет = росиглитазон 1/2 мг. + метформин 500 мг. Авандаглим = росиглитазон 4/8 мг. + глимепирид 4 мг. Галвус Мет = вилдаглиптин 50 мг + метформин 500/850/1000 мг

Бигуаниды В настоящее время используется только метформин (глюкофаж, сиофор,). Механизм действия не известен Фармакологические эффекты: -снижение продукции глюкозы печенью; -замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике; -увеличение поглощения глюкозы периферическими тканями, т.е. уменьшение инсулинорезистентности -антиатерогенные свойства (↓ СЖК, ↓ ТГ); -снижение аппетита; -активация фибринолиза и антиагрегантная активность. Не происходит повышение уровня инсулина в крови, т.о. эффект антигипергликемический, а не гипогликемический

Места воздействия препарата

Показания к назначению метформина СД 2 типа при неэффективности диеты и физических нагрузок, у лиц с ИМТ более 27 кг/м2. Монотерапия метформином снижает уровень Нb А1С в среднем на 1,5 %, не вызывает гипогликемий и повышения массы тела. При неэффективности монотерапии можно комбинировать с другими ПССП или инсулинами Профилактика СД 2 типа у лиц с ожирением и НТГ Синдром поликистозных яичников (в комбинации с кломифеном приводит к нормализации менструальной функции)

Противопоказания к назначению бигуанидов СД 1 типа; Беременность, лактация Предрасполагающие к лактат-ацидозу факторы: -ХПН, СН, ХПеН -алкоголизм -тяжёлые заболевания с ацидозом: шок, ОИМ, инсульт, сепсис, ДН, тяжёлое инфекционное заболевание, гангрена -лактат-ацидоз в анамнезе -оперативное вмешательство -возраст старше 80 лет

Побочные эффекты метформина Со стороны ЖКТ: снижение аппетита, металлический привкус во рту, тошнота, метеоризм, диарея (проходит самопроизвольно) Нарушение всасывания витамина В 12 (для коррекции препараты кальция) Лактат-ацидоз (летальность до 50%. Предвестник – внезапное, беспричинное появление болей в мышцах)

Глюкофаж: рекомендации по снижению риска развития побочных эффектов Начинать с низких доз (500 мг/сут) Разработать план по увеличению дозы Титрацию производить каждые 7-14 дней Установить максимально эффективную дозу (макс. 3000 мг) Принимать с пищей, соблюдать режим приема

Преимущества Глюкофажа (vs дженериков) Оригинальный препарат метформина, соответствующий всем принципам доказательной медицины Достоверно улучшает выживаемость и снижает риск развития осложнений сахарного диабета 2 Метформин, применявшийся в самом значимом исследовании по СД 2 типа UKPDS Разрешен к применению у детей Единственный метформин, применявшийся в исследовании по профилактике СД 2 типа (DPP) и доказавший снижение риска развития сахарного диабета 2 типа на 31% у пациентов с метаболическим синдромом Самый известный сахароснижающий препарат: 50-летний опыт применения

Глюкофаж и Глюкованс Препараты входят в стандарты лечения сахарного диабета 2 типа, Глюкофаж - в первую линию терапии СД 2 типа Метформин и глибенкламид включены в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС) и список препаратов дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) Глюкофаж – это препарат, требующий назначения на всех этапах лечения СД, со всеми сахароснижающими препаратами, в т.ч. с инсулином Метформин – это основа терапии СД 2 В России большая часть пациентов с СД являются льготной категорией граждан (аукционы, тендеры)

Выводы: Метформин является препаратом первой линии фармакологического вмешательства при СД 2 типа. Эффективность и безопасность Глюкофажа доказана 50-летним периодом успешного использования в клинической практике. Обладает рядом дополнительных эффектов, позволяющих снижать риск сердечно-сосудистых осложнений. Метформин показан для проведения профилактики СД 2 типа на этапе нарушенной толерантности к глюкозе в сочетании с изменением образа жизни. Согласно консенсусу ADA/EASD метформин необходимо использовать на всех этапах лечения СД 2 типа, включая 2-й этап комбинированной терапии с другими ПССП и/или инсулином, а также 3-й этап – проведение интенсифицированной инсулинотерапии

Стандартный метформин: ограничения применения 1-4 ПРОБЛЕМЫ при применении обычного метформина: Дробление приема и большое количество таблеток1 Возникновение нежелательных явлений со стороны ЖКТ (20-30% пациентов)2,3 РЕЗУЛЬТАТ: Более 60% пациентов с сахарным диабетом 2 типа не достигают целевых уровней гликемии4 Снижение комплаентности у пациентов с СД 2 типа

ГЛЮКОФАЖ® ЛОНГ: уникальное решение сложной проблемы

Создание метформина пролонгированного действия с ОДНОКРАТНЫМ ПРИЕМОМ: сложная задача Всасывание МФ происходит на ограниченном участке верхних отделов ЖКТ1 При увеличении концентрации МФ в просвете кишечника выше порогового уровня происходит «насыщение всасывания» При обычном замедлении высвобождения активного вещества из таблетки его выделение происходит на всем протяжении кишечника.

Метформин пролонгированного действия ОДНОКРАТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ: уникальное решение проблемы

Глюкофаж® Лонг: впервые в России! Действующее вещество: метформин 500 мг Форма выпуска: Таблетки пролонгированного действия №30, №60 таблеток в упаковке Показания к применению: лечение СД 2 типа в качестве монотерапии, или в сочетании с другими ПССС, или с инсулином Терапевтическая область применения: 1ая линия терапии СД 2 типа; инсулинорезистентные состояния

Режим дозирования: пациенты, которым ВПЕРВЫЕ НАЗНАЧЕН метформин (Глюкофаж Лонг) Начинать с 1 таблетки в сутки С вечерним приемом пищи Постепенно увеличивать дозу до 3 таблеток/сутки Максимальная дозировка – 2000 мг (4 таблетки х 500 мг)

Глюкофаж® Лонг: выводы, основанные на доказательствах Единственный метформин пролонгированного действия с возможностью применения 1 РАЗ В СУТКИ Лучшая переносимость в сравнении с обычным метформином: СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ СО СТОРОНЫ ЖКТ НА 50%3 Оригинальный препарат метформина. Базовый препарат в лечении сахарного диабета1

Принципы профилактики остеопороза Адекватное питание (кальций и витамин D) Достаточная инсоляция Препараты кальция и витамина D Отказ от вредных привычек Поддержание нормальной массы тела Оптимальный уровень физической активности

Факторы, влияющие на усвоение кальция и костную минерализацию Обеспеченность витамином Д Генетические факторы Гестационный возраст при рождении Возраст (всасывание Са у младенцев - 58%, в пубертате – 34%) Хронические заболевания, вызывающие нарушение метаболизма кальция и витамина Д Пол Стадия полового созревания Темпы линейного роста Двигательная активность Число перенесенных инфекционных болезней Характер вскармливания на 1-м году жизни Вегетарианство в младенческом возрасте Курение, употребление алкоголя Соответствие хронологического возраста биологическому

Рекомендации по лечению остеопороза !

Лечение остеопороза Симптоматическая терапия Анальгезия боли в спине - частый симптом ОП, снижающий двигательную активность и качество жизни пациента Препараты Кальция и Витамина Д обязательно должны применяться в комплексе терапии с другими средствами как основа для патогенетической терапии, а также для профилактики Корсеты показаны при болях в спине и при наличии компресионных переломов позвонков Лечебная физкультура и массаж категорически исключается мануальная терапия

Лекарственная терапия

Лечение остеопороза Один из эффективных методов лечения остеопороза и минимизации последующей потери костной ткани: дополнительный прием кальция + метаболита витамина D

Эстроген-заместительная терапия ДОСТОИНСТВА Эффективна в первые 2-3 год Способна предотвратить потерю костной ткани и увеличивают костную массу в комбинации с Кальций Д3 Никомед Снижение уровней эстрогенов приводит к увеличению потери костной ткани после менопаузы, т.о. ГЗТ – «естественная» терапия Снижение риска коронарной болезни сердца Возможен выбор путей введения гормональных средств в организм: пероральный, трансдермальный

Бисфосфонаты ДОСТОИНСТВА Эффективно предотвращают потерю костной ткани увеличивают костную массу в комбинации с Кальций Д3 Никомед Продемонстрирован эффект снижения частоты случаев переломов Относительно специфичны по отношению к костной ткани

Кальцитонин ДОСТОИНСТВА Устраняет боли после переломов Это физиологически образующийся гормон Использую только в комбинации с Кальций Д3 Никомед

Анаболические стероиды ДОСТОИНСТВА Может быть использован при лечении остеопороза у мужчин

Кальций-Д3 Никомед и лечение ГКС Наиболее быстрые и выраженные изменения в костной ткани происходят в первые 6-12 месяцев лечения стероидами, затем идет более медленное, но неуклонное снижение массы кости Кальций-Д3 Никомед форте назначается в течение всего периода лечения глюкокортикостероидами (ГКС), когда доза превышает 5 мг/кг в сутки ! другие ГСК-препараты в эквивалентных дозах Первичный и вторичный остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Марова Е.И.   Издание: МЗ РФ, Эндокринологический научный центр Российской Академии медицинских наук Москва, 1999

Состав каждой таблетки (активного вещества)

Показания (напрямую или косвенно связанные с остеопорозом)

Клинические рекомендации РАОП

Резюме Кальций-Д3 Никомед \ Форте– препарат выбора для: Профилактики остеопороза у пациентов с факторами риска Профилактики глюкокортикоидного остеопороза Базовая терапия остеопороза с антирезорбтивными препаратами Этальфа – препарат выбора для лечения почечной остеодистрофии у пациентов с ХПН