🗊Презентация Аритмии и блокады сердца

Аритмии и блокады сердца

АРИТМИЯ - это любые нарушения сердечного ритма характеризующиеся: изменением частоты, регулярности, источника возбуждения сердца, нарушением проведения импульсов.

Все нарушения ритма делятся на: Нарушения функции автоматизма – синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма асистолия; нарушения функции возбудимости – экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание, мерцание предсердий и желудочков нарушения проводимости – блокады: с/а, а/в, внутрижелудочковые; комбинированные аритмии – ускользающие сокращения и ритмы, а/в диссоциация, парасистолия.

Органические причины аритмий ИБС Миокардиты Кардиосклероз Миокардиодистрофии Кардиопатии Пороки сердца СН АГ Диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах

Функциональные причины аритмий (следствие нарушений нейро-гуморальной регуляции сердечной деятельности) Поражения ЦНС дисфункция вегетативной нервной системы эндокринные заболевания электролитный дисбаланс гипо- и гипертермия чрезмерная физическая нагрузка интоксикация алкоголем, никотином, кофе, интоксикация лекарственными средствами (симпатомиметики, сердечные гликозиды, диуретики, психотропные, антиаритмики).

Генерация потенциала действия

Методы исследования для верификации аритмии Длительная регистрация ЭКГ в отведениях II, аVF Удвоенный вольтаж ЭКГ Суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру) Пищеводная электрокардиография Запись ЭКГ на скорости 100 мм/с; Болюсные пробы с медикаментами Пробы с физической нагрузкой ЭФИ электролиты (К+, Са2+,Mg2+), показатели функции щитовидной железы; R-грудной клетки.

Патогенез аритмий Активация эктопического очага возбуждения Механизм повторного входа

Клиническая картина при аритмии Сердцебиение, Ощущение перебоев в сердце, Гемодинамические расстройства: головокружения и обмороки (МАС).

Классификация аритмий сердца I. Нарушения образования импульса А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии): 1) синусовая тахикардия; 2) синусовая брадикардия; 3) синусовая аритмия; 4) синдром слабости синусового узла; 5) остановка синусового узла.

В. Эктонические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма 1) экстрасистолия: а) предсердная; б) из атриовентрикулярного соединения; в) желудочковая; г) политопная; 2) пароксизмальная тахикардия: а) предсердная; б) из а/в; в) желудочковая; г) политопная; 3) трепетание предсердий; 4) мерцание предсердий; 5) трепетание и мерцание желудочков.

II. Нарушение проводимости: 1. Синоатриальная блокада. 2. Внутрипредсердная блокада. 3. Атриовентрикулярная блокада. 4. Внутрижелудочковые блокады. 5. Асистолия желудочков. 6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков: а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW); б) синдром укорочения интервала PQ (CLC).

Лечение аритмий Психотерапия Лекарственная терапия Электрокардиостимуляция Кардиохирургия

Классификация антиаритмических средств: 1 класс – средства, действующие на натриевые каналы. 1А – удлиняют реполяризацию 1B – укорачивают реполяризацию 1C – практически не влияют на реполяризацию 2 класс – бета-адреноблокаторы 3 класс – средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы. 4 класс - кальциевые блокаторы.

Группа 1А с умеренным замедлением проведения. Хинидина сульфат: ударная доза (УД) – 500–1000 мг в/в, поддерживающая (ПД) – внутрь 200 – 400 мг через 6 ч; побочные эффекты (ПЭ) – артериальная гипотензия, шум в ушах, диарея, удлинение QT, анемия, тромбоцитопения. Прокаинамид: 500 – 1000 мг в/в, в /в: 2 – 5 мг/мин внутрь 500 – 1000 мг через 4 ч; ПЭ – тошнота, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз. Дизопирамид: ПД – внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч, ПЭ – антихолинергические эффекты.

Группа 1В с минимальным замедлением проведения. Лидокаин: УД – 1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8 – 10 мин до общей дозы 3 мг/к; ПД – 1– 4 мг/мин; ПЭ – спутанность сознания, угнетение дыхания. Мексилетин: внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8.ч; ПЭ – мышечный тремор, тошнота, нарушенная походка. Дифенин: 100 мг. По 1 табл. 4 раза в день.

Группа 1С с выраженным замедлением проведения. Флекаинид: внутрь 50–200 мг через 12ч; ПЭ – тошнота, уси­ление желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS. Пропафенон: внутрь 150–300 мг через 8 ч.

Группа II -Адреноблокаторы 1. -Адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств: а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.); б) 1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.). 2. -Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами: а) неселективные (пиндолол, лабетолол и др.); б) 1-селективные (карведилол, целипролол и др.) .

Группа III. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия. Амиодарон: внутрь 800 – 1400 мг ежедневно в те­чение одной – двух недель; ПД – внутрь 200–600 мг ежедневно, через каждые пять дней приема препарата следует делать перерыв один – два дня; ПЭ – нарушения функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, удлинение QT. Бретилиум: УД–5–10 мг/кг в/в; ПД – 0,5–2,0 мг/мин в/в; ПЭ – тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия. Соталол: внутрь 80 – 160 мг через 12 ч; ПЭ – утомляе­мость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии.

Группа IV. Лекарственные средства, блокирующие медленные кальциевые каналы. Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у верапамила и дилтиазема. Верапамил: УД – 2,5 – 10 мг в/в; ПД – внутрь 80 – 120 мг три – четыре раза в день; ПЭ – АВ-блокада, артериальная гипотензия, ЗСН, запоры.

Частая суправентрикулярная экстрасистолия (>4 в мин.)

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия с узкими комплексами до 120 мсек, Лечение Ваготонические процедуры В\в введение верапамила, аденозина, ЭИТ. Профилактика Дигоксин 0.375-0.5 мг\сут Дигоксин + β-адреноблокаторы Дигоксин + АК АК Хирургическое или радиочастотноу разрушение перинодальных структур

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Трепетании предсердий, лечение Пропафенон в/в медленно в 0,5 мг / кг с последующим увеличением до 1 - 2 мг / кг со скоростью 1 мг в минуту (1,5-2 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин). Хинидин 1200 мг / сут. с верапамилом 120 - 240 мг / сут. Амиодарон в/в капельно 600 - 1200 мг/сут - (5-7 мг/кг - в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин.) Дизопирамид 600 - 900 мг / сут. ЭИТ.

Тактика ведения больных при трепетании предсердий: При нарушениях гемодинамики или ЧСС >150 - кардиоверсия; при сохранении пароксизма ТП > 48 ч. - антикоагулянты в течение нескольких дней до кардиоверсии; первоначально следует  число сокращений желудочков (с использованием β-блокаторов или АК; перед купированием тахисистолических форм ТП антиаритмиками 1А класса обязательна блокада проведения в АВ узле, так как могут  частоту сокращения желудочков; хинидин предрасполагает к желудочковой тахикардии типа “torsade de pointes”, что не зависит от дозы. Назначение одного хинидина противопоказано, (учащением желудочкового ритма в результате возникновения АВ узлового проведения типа 1:1).

Фибрилляция предсердий Пароксизмальная МА: Амиодарон, β-блокаторы, Дизопирамид, Дигоксин, Хинидин + Профилактическая антикоагулянтная терапия + Кардиоверсия Профилактика: Амиодарон, Соталол, Бетта-адреноблокаторы, IС группа Постоянная форма: Дигоксин, Амиодарон, Бетта-адреноблокаторы

Пароксизмальная мерцательная аритмия (тахисистолическая форма)

Антитромботическая терапия при МА и ТП возраст < 60 лет (нет заболеваний сердца) - аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения; возраст < 60 лет (есть заболевание сердца, но нет СН, ФВ ≥ 35%, АД в норме) - аспирин 325 мг/сут; Возраст ≥ 60 (сахарный диабет или ИБС) - пероральные антикоагулянты (ПА) (МНО 2,0-3,0); возраст ≥ 75 - ПА (Варфарин) до - (МНО до 2,0); СН, ФВ ЛЖ < 35% , АГ, тиреотоксиоз – ПА (МНО 2,0-3,0); ревматические пороки сердца (митральный стеноз), искусственные клапаны сердца, тромбоэмболия в анамнезе, наличие тромба в предсердии, по данным ТП ЭхоКГ – ПА (МНО 2,5-3,5 или более).

Желудочковая экстрасистолия Прогностически значимы: в постинфарктном периоде (>10\час) при СН, при Аортальном стенозе. Опасны: R/T, Частые, Аллоритмии, Политопные, Групповые. Лечение: β-адреноблокаторы, Мексилетин, Дизопирамид (ритмилен), Коронароангиопластика, АКШ.

Жслудочковая экстрасистолия

Лечение желудочковой тахикардии Дефибрилляция 200 - 300 – 360 – 360 … Дж Лидокаин в\в 100 мг в течение 2 минут, через 5 минут еще 50 мг При отсутствии эффекта показаны: флекаинид, энкаинид, пропафенон, прокаинамид, дизапирамид, мексилетин (мониторинг ЭКГ и АД)

Неотложная помощь при фибрилляции желудочков Немедленная (в течении 30 секунд) дефибрилляция с энергией 200 Дж. Нет эффекта - дефибрилляция 300, 360 Дж. В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 минут проведения реанимационных мероприятий. Действовать по схеме: - Лекарство - Массаж сердца и ИВЛ, через 30 - 60 с дефибрилляция 360 Дж. Лидокаин 1.5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж . Нет эффекта - через 3 -5 минут повторить инъекцию лидокаина и дефибрилляцию 360 Дж. Нет эффекта - новокаинамид в дозе 1 гр., дефибрилляция с 360 Дж Нет эффекта - через 3 -5 минут - Магния сульфат 2 гр. и дефибрилляция 360 Дж.

Пароксизм тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) вводить внутривенно АТФ, нет эффекта - лидокаин, нет эффекта - новокаинамид, нет эффекта – ЭИТ. Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов.

Неотложная помощь при асистолии При подтверждении состояния по результатам ЭКГ в 2-х отведениях действовать как при фибрилляции желудочков. Нет эффекта - атропин через 3 -5 минут по 1 мг до общей дозы 0.04 мг/кг Электрокардиостимуляция как можно раньше. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 минут проведения реанимационных мероприятий. Корректировать возможную причину - гипоксия, ацидоз, передозировка лекарств. Введение 240 - 480 мг. Эуфиллина.

Брадикардии, осложненные СН, артериальной гипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью. Лечение: атропин через 3 – 5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг; оксигенотерапия; немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрескожная ЭКС; нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) в/в медл. струйное вливание 240–480 мг эуфиллина; нет эффекта – дофамин 5 – 20 мкг/(кг/мин) либо адреналин 2 – 10 мкг/мин, либо изопротеренол 1 – 4 мкг/мин в/в кап., постепенно увеличивать скорость инфузии до увеличения ЧСС;

Лекарственные средства для лечения брадиаритмий

Критерии проаритмического эффекта Появление полиморфных или мономорфных ЖЭ. Появление фибрилляции желудочков с увеличением интервала QT. Развитие постоянной формы ЖЭ. Возникновение проаритмического эффекта одновременно с началом антиаритмического лечения.

Факторы риска возникновения проаритмии Органические заболевания сердца Дисфункция левого желудочка, СН. Желудочковые тахикардии в анамнезе. Ранний период после инфаркта миокарда. Синдром удлинненного интервала QT. Гипокалиемия, гипомагниемия. Нарушение функции почек, печени.

Электроимпульсная терапия Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная) Электрокардиостимуляция (временная и постоянная; Эндокардиальная, Чреспищеводная,Чрескожная Имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Противопоказания к ЭИТ: Интоксикация сердечными гликозидами. Постоянная форма М/А (более 2-х лет). Аритмии, возникшие на фоне резкой дилатации и дистрофических изменений желудочков.

Кардиостимуляция. Регулировка амплитуды силы тока до “захвата” стимула комплексом QRS

Международная номенклатура имплантируемых электрокардиостимуляторов 1- стимулируемая камера сердца: А — предсердие; V — желудочек; D — предсердие и желудочек. 2- воспринимающая камера сердца: А; V; D. 3- ответ на восприятие: А — триггер; I — подавление; D — триггер и подавление. 4- программируемость: 0 - нет. Р – простое, М - мультипрограммирование; С - коммуникативность; R - модуляция частот 5- возможность подавления тахикардий: О — нет; Р — антитахикардическая стимуляция; S — дефибрилляция; D — антитахикардическая стимуляция и дефибрилляция.

Установка ЭКС

ЧПЭС В результате конкуренции естественного и искусственного ритмов в течение 2 – 3 мин один из импульсов вызывает преждевременную деполяризацию, которая прекращает круговое движение импульсов. При пароксизмах ЖТ ЧПЭС не показана, особенно с частотой, на 30 – 40% превышающей частоту тахикардии и стимуляция парными импульсами может индуцировать фибрилляцию желудочков.

Методы ЧПЭС для устранения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий Учащающая стимуляция ЛП залпами с I = 20 – 30 мА и t = 10 – 30 с в режиме overdrive pacing. Если после прекращения ЭКС тахикардия сохраняется, то стимуляцию повторяют. Каждый раз частота импульсов увеличивается на 10 в 1 мин до восстановления синусового ритма. Метод сверхчастого подавления ПТ (overdrive suppression) с помощью залпов электростимулов с частотой 600 – 800 имп.мин в течение 10 – 20 с. Конкурирующая ЭКС (underdrive pacing). Стимуляцию проводят с частотой импульсов на 10 – 15 % ниже частоты тахикардии в течение 2 – 3 мин.

Хирургические методы лечения аритмий Деструкция АВ соединения с имплантацией электрокардиостимулятора; Радиочастотная катетерная деструкция (аблация) - прерывается проведение возбуждения по "порочному кругу" в правом предсердии. По эффективности метод не отличается от "лабиринтного", но более доступен, поэтому ему отдается предпочтение в последние годы. Операции на открытом сердце: «Модификацию» АВ соединения, имплантацию предсердного дефибриллятора или специальных электрокардиостимуляторов; "Лабиринтный" метод - в определенных участках предсердий делается несколько разрезов, которые останавливают проведение возбуждения, разрывая "порочный круг". Сократительная функция сердца обычно сохраняется. Эффективность операции достигает 60%; "Коридорный" метод - изоляция правого и левого предсердия от межпредсердной перегородки. Образуется "коридор" из смежных тканей от синусового до атриовентрикулярного узла;

Будущее аритмологии в новом тысячелетии на помощь придет молекулярная и генетическая аритмология. Для понимания природы сердечных аритмий и их диагностики важны программированная электрическая стимуляция сердца и картирование фокусов активации миокарда.