🗊Презентация Острая ревматическая лихорадка и тактика ведения больных с ревматическими пороками сердца

«Острая ревматическая лихорадка и тактика ведения больных с ревматическими пороками сердца»

Распространенность острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца на 100000 населения с 1998 по 2003 годы в Пензенской области

КРИТЕРИИ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ ДЖОНСА, 1992. (Данные американской кардиологической ассоциации) 1. БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ: Кардит полиартрит хоррея кольцевидная эритема подкожные ревматические узелки 2. МАЛЫЕ КРИТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ: артралгии, лихорадка ЛАБОРАТОРНЫЕ: повышение острофазовых белков крови, ускоренное СОЭ, положительный СРБ, удлинение PQ на ЭКГ

3. ДАННЫЕ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ БГСА-ИНФЕКЦИЮ: 3. ДАННЫЕ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ БГСА-ИНФЕКЦИЮ: повышение титра АСЛО, АСК, АСГ положительная БГСА-культура, выделенная из зева 4. ДИАГНОЗ ПРАВОМОЧЕН ПРИ НАЛИЧИИ 2Х БОЛЬШИХ ИЛИ 1 БОЛЬШОГО И 2 Х МАЛЫХ КРИТЕРИЕВ.

КРИТЕРИИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПОЛИАРТРИТА: поражение преимущественно средних и крупных суставов (коленные, голеностопные, плечевые, локтевые) доброкачественность, летучесть, симметричность поражения суставов с полной регрессией в течение 2 х недель преходящий моно- и олигоартрит и полиартралгии

КРИТЕРИИ РЕВМАТИЧЕСКОГО КАРДИТА: преимущественно вальвулит в сочетание с миокардитом или перикардитом аускультативно- дующий систолический шум , связанный с 1 тоном на верхушке- признак митральной регургитации, ослабление 1 тона на верхушке наличие 111 тона наличие изолированной аортальной недостаточности нехарактерно для ОРЛ для миокардита- одышка, тахикардия, нарушение ритма и проводимости на ЭКГ для перикардита- глухость тонов, шум трения перикарда на ЭхоКГ- наличие клапанной регургитации и перикардиального выпота положительная динамика после активной противоревматической терапии перкуторно - расширение границ сердца преимущественно влево

КРИТЕРИИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ХОРРЕИ чаще у девушек пентада симптомов- хореические гиперкинезы, мышечная гипотония, стато-координаторные нарушения, сосудистая дистония, психопатические явления

КРИТЕРИИ ПОДКОЖНЫХ РЕВМТИЧЕСКИХ УЗЕЛКОВ округлые плотные безболезненные образования до 1 см, быстро исчезают симметричность узелков в области тканей фасций, апоневрозов на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, плюсно-фаланговых суставов и ахилловых сухожилиях

Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

Отрыв створки митрального клапана у больного с инфекционным эндокардитом (ЭхоКГ - наблюдение)

УЗИ сердца при пролапсе митрального клапана

Эхокардиографические данные при гипертрофической кардиомиопатии

Эхокардиограмма при миксоме левого предсердия

РЕВМАТИЧЕСКОГО ПОЛИАРТРИТА: РЕВМАТИЧЕСКОГО ПОЛИАРТРИТА: ревматоидный полиартрит псориатический полиартрит геморрагический васкулит Шенлейна- Геноха болезнь Рейтера

Рентгенограмма дистальных отделов стоп. Ревматоидный артрит. Множественные кистовидные просветления костной ткани, выраженные распространенные эрозивные изменения.

- РЕВМАТИЧЕСКОЙ ХОРРЕИ: - РЕВМАТИЧЕСКОЙ ХОРРЕИ: гепатоцеребральная дистрофия тиреотоксикоз наследственная доброкачественная хоррея системная красная волчанка хоррея Гентингтона - КОЛЬЦЕВИДНОЙ ЭРИТЕМЫ: лайм- боррелиоз узловатая эритема

- РЕВМАТИЧЕСКИХ УЗЕЛКОВ: - РЕВМАТИЧЕСКИХ УЗЕЛКОВ: ревматоидные узлы подагрические тофусы

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ 1. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ 2-3 НЕДЕЛИ. 2. ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ: бензилпенициллин 1,5 млн х 4 раза в день взрослым и 150 тыс х 4 раза в день детям - 10 дней при непереносимости пенициллина макролиды- кларитромицин 0,5 х 2 раза в день взрослым и 15 мг/ кг веса детям - 10 дней или линкозамины- линкомицин 1,5 х 3 раза в день взрослым и 30 мг / кг веса детям- 10 дней или клиндацицин 0,6 х 4 раза в день и 20 мг/кг веса детям- 10 дней

3. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: 3. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: преднизолон 20-30 мг/сутки взрослым и 0,8 мг/кг веса детям в день Показания: полисерозиты, панкардит, максимальная активность воспаления нестероидные противоспалительные средства: диклофенак или индометацин 150 мг в 3 приема в течение 2 месяцев. 4. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: аспаркам 1 табл х 3 раза в день - 1 месяц инозин 1 табл х 3 раза в день - 1 месяц рибоксин 1 табл х 3 раза в день - 1 месяц 5. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: ингибиторы АПФ В-блокаторы Диуретики Сердечные гликозиды при тахикардии и фибрилляции предсердий

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ Акушерская тактика у беременных с ревматическими пороками сердца определяется сроками обращения женщины, наличием и степенью сердечной недостаточности.

ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ митральный стеноз и фибрилляция предсердий аортальный стеноз и недостаточность митрально-аортальный порок сердца с ХСН 11- 111 ф. класса вторичный инфекционный эндокардит (опасность развития острой сердечной недостаточности вследствие деструкции клапанов) состояние после протезированных митрального и аортального клапанов (опасность тромбозов и эмболий)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА при установлении диагноза в сроки 8-10 недель беременности показано прерывание беременности при установлении диагноза в сроки 28-32 недели беременности показана пролонгация беременности до периода жизнеспособного плода родоразрешение через естественные родовые пути , исключая потужной период:

Профилактика инфекционного эндокардита у больных с ревматическим пороком сердца

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА С ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ 1. Для мониторирования состояния свертывающей системы крови в связи с постоянным приемом антикоагулянтов. 2. Для динамического наблюдения за функцией протезированного клапана сердца для ранней диагностики ее нарушений. 3. Для коррекции состояний, непосредственно связанных с наличием протеза сердца. 4. Для своевременного выявления у больных с протезированными клапана нового порока сердца. 5. Для коррекции недостаточности кровообращения и нарушения сердечного ритма. 6. Для лечения заболеваний, не связанных с протезированием клапанов. 7. Для ранней диагностики осложнений, возникших в позднем послеоперационном периоде.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ В РЕВМАТОЛОГИИ Показания Значение МНО крови 1. Механические протезы клапанов сердца 2,5 ( 2-3) в аортальной позиции 2. Механические протезы клапанов сердца 3,0 (2,5- 3,5) в митральной позиции 3. Механические протезы клапанов сердца + 3,0 (2,5- 3,5) фибрилляция предсердий 4. Биологические протезы клапанов сердца 2,5 (2- 3) 5. Ревматические пороки сердца 2,5 (2 –3) 6. Антифосфолипидный синдром 3,0 (2,5 – 3,5)

АЛГОРИТМ СТАРТОВОГО ЛЕЧЕНИЯ ОРАЛЬНЫМИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ НА ПРИМЕРЕ ВАРФАРИНА Дни МНО в 9 часов утра Дозы варфарина - прием в 19 часов 1. Исходное МНО 5мг 2. меньше 1,5 5 мг 1,5- 1,9 2,5 мг 2,0- 2,5 1,0- 2,5 мг больше 2,5 - 3. меньше 1,5 5,0 – 10,0 мг 1,5 – 1,9 2,5- 5,0 мг 2,0- 3,0 0 – 2,5 мг более 3,0 - 4. менее 1,5 10,0 мг 1,5 – 1,9 5,0 – 7,5 мг 2,0 – 3,0 0 – 5,0 мг более 3,0 - 5. менее 1,5 10,0 мг 1,5 – 1,9 7,5- 10,0 мг 2,0 – 3.0 0 – 5,0 мг более 3,0 - 6. менее 1,5 7,5- 10,0 г 1,5 – 1,9 5,0 – 10,0 мг 2,0- 3,0 0 – 7,5 мг более 3,0 -

ВЫСОКАЯ СТЕПЕНЬ РИСКА РАЗВИТИЯ КАРДИОГЕННЫХ ЭМБОЛИЙ В РЕВМАТОЛОГИИ а) Ревматические пороки сердца С фибрилляцией предсердий С наличием системных эмболий в анамнезе С размерами левого предсердия более 5,5 см С кальфицированными клапанами сердца Наличие внутрисердечного тромба b) Механические протезы клапанов сердца в митральной и аортальной позиции c) Биологические протезы митрального клапана первые 3 мес. d) Биологические протезы + эмболии в анамнезе + постоянная фибрилляция предсердий e) Антифосфолипидный синдром с тромбозами и эмболиями в анамнезе

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ РИСКА РАЗВИТИЯ КАРДИОГЕННЫХ ЭМБОЛИЙ В РЕВМАТОЛОГИИ Дилатационная кардиомиопатия (при системных эмболиях в анамнезе + фибрилляция предсердий постоянная форма + тромбоз полостей сердца) Неревматические пороки сердца + фибрилляция предсердий Застойная сердечная недостаточность

НИЗКАЯ СТЕПЕНЬ РИСКА РАЗВИТИЯ КАРДИОГЕННЫХ ЭМБОЛИЙ В РЕВМАТОЛОГИИ Пролапс митрального клапана (при наличии системных эмболий в анамнезе + фибрилляция предсердий) Гипертрофическая кардиомиопатия (фибрилляция предсердий + эмболии в анамнезе)

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ Общий анализ крови + тромбоциты и общий анализ мочи Билирубин, АСТ, АЛТ, гамма-ГАТП, щелочная фосфатаза, креатинин крови АЧТВ, МНО – крови ЭхоКГ

Лечение варфарином проводилось при исключении противопоказаний: Язвенная болезнь желудка и 12 ПК Текущий инфекционный эндокардит и другие инфекции Артериальная гипертония Нарушение функции печени и почек Прием препаратов, усиливающих действие антикоагулянтов (аллопуринол, аспирин, кордарон, омез, ранитидин, тиклид, симвастатин, хинидин, антибиотики - цефалоспорины, эритромицин). Злоупотребление алкоголем Осторожно у лиц старше 60 лет и лиц азиатского происхождения. Протезированные клапаны и беременность – осторожно Контрацептивы ослабляют действие варфарина.

Осложнения приема варфарина Носовые кровотечения Желудочно-кишечные кровотечения Маточные кротечения Внутричерепные кроизлияния Гематурия.