🗊Презентация Пороки сердца (стеноз и недостаточность МК, стеноз и недостаточность АК)

ПОРОКИ СЕРДЦА (стеноз и недостаточность МК, стеноз и недостаточность АК) доцент каф. пропедевтики внутренних болезней Одесского ОГМУ Коломиец С.Н.

ПОРОКИ СЕРДЦА – ПОРОКИ СЕРДЦА – это врождённые или приобретенные структурные дефекты (клапанного аппарата, подклапанных структур, камер сердца, перегородок, отходящих сосудов, проводящей системы) сопровождающиеся нарушениями гемодинамики и предрасполагающие к развитию : - сердечной недостаточности - нарушению ритма - инфекционного эндокардита

Приобретенные пороки сердца Стойкое органическое поражение клапанного аппарата и подклапанных структур различной этиологии, вызывающее нарушение гемодинамики Семантический смысл заболевания заложен в корне слова порок (рок, кор: рок сердца)

Актуальность проблемы Распространенность ППС в мире – 2,5 % (согласно статистике в 2000 г. Ао. порок диагностирован у 2,5 млн., а Митр. порок – у 2,7 млн. жителей США, а к 2030 году эти цифры составят соответственно 4,6 и 4,8 млн.) Диагностика до настоящего времени остается неудовлетворительной В структуре ППС лидируют Ао. пороки (44%), из них АС- 30%, АН – 14%), Митр. пороки – 35% всех ППС (недостаточность МК– 25 %, стеноз МК – 10%), комбинированные ППС – 20 %, пороки ТК – около 1% Ежегодная потребность в хирургическом лечении ППС составляет 14 500 операций

Этиология Дегенеративные изменения клапанного аппарата – 46% всех ППС (кальциноз, липоидоз, миксоматозная дегенерация - чаще поражается АК – 82%) Ревматизм - 42% всех ППС (чаще поражает МК – 78 %) ИЭ – 10 -12 % всех ППС ИБС – 10 - 8 % всех ППС Реже – СКВ, РА, склеродермия, сифилис

Основные причины развития пороков сердца - ЭТИОЛОГИЯ Недостаточность клапанов Врожденные Ревматизм Инфекционный эндокардит Старческая дегенерация Атероскероз Расширение клапанного кольца Разрыв клапана Повреждение хорд и сосочковых мышц Сифилитический аортит

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (НМК) НМК - порок, в результате которого митральный клапан не закрывает полностью атриовентрикулярное отверстие и кровь, во время систолы левого желудочка поступает обратно в левое предсердие (такой обратный ток крови называется регургитацией)

Причины НМК ОРГАНИЧЕСКАЯ НМК – непосредственное поражение МК при: Ревматизм (около 60-70%) Атеросклероз Инфекционный эндокардит Врожденные аномалии (пролапс МК) ОТНОСИТЕЛЬАЯ НМК при : расширение кольца МК при дилатации ЛЖ, дисфункция папиллярных мышц, отрыв хорд

Патогенез и изменения гемодинамики при НМК

Клиническая картина (развёрнутая стадия) Жалобы : одышка при небольшой физической нагрузке, сердцебиение, перебои в деятельности сердца, отеки, чувство тяжести в правом подреберье (увеличение печени), редко –боли в области сердца Осмотр : акроцианоз, отеки ног, в легких – картина застоя (ослабление дыхания в нижних отделах, хрипы, усиленный и разлитой верхушечный толчок, со смещением влево, при перкуссии – расширение границ влево и вверх, а позже и вправо, при аускультации - ослабление I тона, систолический шум над всеми точками с максимумом на верхушке пульс и АД обычно не меняются

Клиническая картина в основном представлена Синдромом сердечной недостаточности Синдромом кардиомегалии Синдромом аритмии Проявлениями основного заболевания

Методы исследования - ЭКГ Признаки гипертрофии ЛП (P mitrale) и ЛЖ

ЭКГ –признаки гипертрофии левого желудочка и предсердия

Митральный стеноз (МС) МС - порок сердца, при котором сужение левого предсердно-желудочкового отверстия создает препятствие для поступления крови из левого предсердия в левый желудочек

Клиника МС Клиническая картина митрального стеноза определяется степенью сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, величиной градиента давления между левым предсердием и левым желудочком и выраженностью легочной гипертензии. В зависимости от площади митрального отверстия выделяют несколько степеней митрального стеноза: легкий митральный стеноз — площадь отверстия от 2,0 см2 до 4,0 см2; умеренный митральный стеноз — площадь отверстия от 1,0 см2 до 2,0 см2; тяжелый митральный стеноз — площадь отверстия меньше 1,0 см2.

Жалобы : одышка и кашель при небольшой физ. нагрузке, сердцебиение, перебои в деятельности сердца, отеки, чувство тяжести в правом подреберье (увеличение печени), редко –боли в области сердца либо между лопатками (при дилатации левого предсердия) Жалобы : одышка и кашель при небольшой физ. нагрузке, сердцебиение, перебои в деятельности сердца, отеки, чувство тяжести в правом подреберье (увеличение печени), редко –боли в области сердца либо между лопатками (при дилатации левого предсердия) Осмотр : акроцианоз (facies mitrales) отеки ног, в легких – картина застоя в малом круге (ослабление дыхания в нижних отделах, хрипы, Пальпация области верхушки сердца в ряде случаев выявляет так называемое диастолическое «кошачье мурлыканье», а при увеличении ПЖ – усиленный, разлитой сердечный толчок, при перкуссии – расширение границ вверх, а позже и вправо, при аускультации - «ритм перепела», диастолический шум с максимумом на верхушке, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии Пульс – pulsus differens

Исследования – рентгенологическое (увеличение контура ЛП, ПП, отклонение пищевода по дуге большого радиуса)

На ЭКГ – очень часто нарушения ритма (фибрилляция предсердий), при сохраненном синусовом ритме – «P-mitrale», признаки гипертрофии правых камер На ЭКГ – очень часто нарушения ритма (фибрилляция предсердий), при сохраненном синусовом ритме – «P-mitrale», признаки гипертрофии правых камер

Наиболее важными диагностическими признаками стеноза МК являются: Наиболее важными диагностическими признаками стеноза МК являются: 1. Гипертрофия и дилатация ЛП и ПЖ, выявляемые при пальпации и перкуссии сердца (усиленные и разлитые сердечный толчок, эпигастральная пульсация, сглаженность талии сердца, смещение вправо правой границы относительной тупости и расширение абсолютной тупости сердца). 2. “Мелодия митрального стеноза”: “хлопающий” I тон, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, тон открытия митрального клапана и диастолический шум на верхушке сердца с пресистолическим усилением. 3. Клинические признаки застоя крови в малом и большом кругах кровообращения

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ АОРТЫ недостаточность АК (НАК) НАК – порок, при котором створки полулунного клапана не закрывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

Этиология НАК ревматический эндокардит, септический эндокардит, атеросклероз, расслаивающая аневризма аорты. травма, сифилис, врожденные пороки клапана аорты,

Клиника НАК Синдром сердечной недостаточности с ощущением выраженной пульсации (особенно лежа на левом боку) Синкопе при нагрузках (потеря сознания при физ. нагрузке) Синдром стенокардии Синдром артериальной гипертензии Синдром аритмии

Осмотр – бледность кожи, Осмотр – бледность кожи, «Пляска каротид» - пульсация сонных артерий Симптом де Мюссе - ритмичное покачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла; симптом Квинке (“капиллярный пульс”); симптом Ландольфи — пульсация зрачков в виде их сужения и расширения; Пальпаторно - верхушечный толчок значительно усилен за счет гипертрофии ЛЖ, разлитой (“куполообразный”) Перкуторно определяется резкое смещение левой границы относительной тупости сердца влево. При аускультации - диастолический шум на аорте и в точке Боткина, ослабление II и I тонов сердца Пульс становится скорым, высоким, большим и быстрым (pulsus celer, altus, magnus et frequens) АД – высокое систолическое и низкое диастолическое

Инструментальные исследования

Стеноз АК порок сердца, связанный с сужением устья аорты, что создает препятствие для прохождения крови из левого желудочка в аорту (нагрузка сопротивлением)

Этиология Ревматизм Атеросклероз Врожденные аномалии Инфекционный эндокардит

Клиника порок может длительное время протекать бессимптомно Головокружения либо СИНКОПЕ (особенно при физ. нагрузке); Синдром сердечной недостаточности; Синдром стенокардии

Осмотр - характерная бледность кожных покровов (“аортальная бледность”), реже – акроцианоз, отеки – редко Осмотр - характерная бледность кожных покровов (“аортальная бледность”), реже – акроцианоз, отеки – редко При пальпации и перкуссии – усиленный и смещенный влево до V-VI межреберья верхушечный толчок, систолическое «кошачье дрожание» во II межреб. справа, При аускультации - грубый интенсивный систолический шум в зоне аускультации аорты (проводится на сосуды шеи) и разнообразные изменения II и I тонов, чаще их ослабление

Инструментальные исследования

Стратегия лечения ППС Хирургическое – основной метод лечения ППС Консервативное : - лечение основного заболевания профилактика и устранение симптомов СН; нормализация ритма; профилактика тромбоэмболических осложнений и ИЭ

Факторы влияющие на развитие СН при ППС 1. ПОРАЖЕНИЕ МИОКАРДА : ПЕРВИЧНЫЕ (миокардиты) ВТОРИЧНЫЕ (ИБС, кардиосклероз и др.) 2. ПЕРЕГРУЗКА СЕРДЦА : СОПРОТИВЛЕНИЕМ (стеноз АК) ОБЬЁМОМ (недостаточность МК,АК) СМЕШАННАЯ (комбинированные пороки) 3. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ (гипертрофии миокарда, кардиосклероз)

ЦЕЛИ консервативной терапии при ППС «…нет медикаментозного лечения, которое продлевает жизнь, и консервативное только облегчает симптомы» ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Лечение основного заболевания; Профилактика и лечение симптомов СН Профилактика и лечение аритмий; Профилактика тромбоэмболических осложнений; Профилактика ИЭ Профилактика и лечение проявлений коронарной недостаточности

Коломиец Сергей Николаевич