🗊Презентация Хронические гепатиты

Хронические гепатиты Лектор: Доц. Ермолова Т.В.

Определение понятия. Хронический гепатит - воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, гепатоцеллюлярным некрозом, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении дольковой структуры печени. Хронический гепатит представляет собой, скорее, клинико-морфологический синдром, вызываемый разными причинами и характеризующийся различной степенью некроза гепатоцитов и воспаления.

Этиология хронического гепатита

Основные этиологические факторы ХГ 1.Вирусы гепатита В, С, D, G, ТТV. 2.Гепатотоксичные препараты ( антибиотики , сульфаниламиды, цитостатики и т.д.). 3.Токсическое влияние химических веществ. 4.Алкоголь. 5.Наследственная патология ( болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз и т.д. ). 6.Этиология аутоиммуннго гепатита , первичного билиарного цирроза , первичного склерозирующего холангита остается неизвестной.

Основные жалобы больного. астеновегетативный синдром (слабость, вялость, утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности) диспепсический синдром (снижение аппетита, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастральной области отрыжка вздутие живота, неустойчивый стул) болевой синдром (чувство тяжести, ноющие боли в правом подреберье) Аутоиммунные проявления (артралгии, миалгии, васкулит)

Объективные признаки ХГ, выявляемые при физикальном исследовании. гепатомегалия. желтуха, субиктеричность, ксантомы, ксантелазмы пальмарная эритема –симметричное пятнистое покраснение ладоней в области тенора и гипотенара. сосудистые звездочки на шее, лице, плечах, спине, слизистой оболочке рта. системные проявления ( лимфоаденопатии, артралгии, миалгии.серозиты, миокардиты, синдром Шегрена, Рейно). Значительное число больных может иметь малосимптомное или латентное течение ХГ.

План обследования больного ХГ: Вирусологическое обследование: При НВV инфекции в фазе репликации в сыворотке крови обнаруживают HBeAg, HBV - DNA и анти - HBc IgM; в ткани печени - HBсAg. В фазу интеграции в крови находят HBsAg, в сочетании с анти HBe и анти HBс Ig G, в цитоплазме гепатоцита - HBsAg. При ремиссии (спонтанной, индуцированной лечением) из крови исчезает HBсAg и HBV - DNA, наступает сероконверсия - появляется анти HBe.

При HСV инфекции в крови обнаруживают анти HСV антитела. В фазе репликации выявляется положительная PCR RNA, HCVAbIgM. При HСV инфекции в крови обнаруживают анти HСV антитела. В фазе репликации выявляется положительная PCR RNA, HCVAbIgM. При HDV инфекции в сыворотке крови обнаруживают анти HDV Ig М и анти HDV Ig G, в фазу репликации – HDV-RNA. При HGVинфекции обнаруживают HGV-RNA .

При биохимическом исследовании крови выделяют 4 синдрома: При биохимическом исследовании крови выделяют 4 синдрома: цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический печеночно-клеточной недостаточности.

Для цитолитического синдрома характерно повышение активности АсАТ, АлАТ, ЛДГ5, ферритина, сывороточного железа. Для цитолитического синдрома характерно повышение активности АсАТ, АлАТ, ЛДГ5, ферритина, сывороточного железа. Мезенхимально - воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, СОЭ, СРБ, серомукоида

При холестазе наблюдается повышение уровня коньюгированной фракции билирубина, активности щелочной фосфатазы, ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы), содержания холестерина, бета-липопротеидов. При холестазе наблюдается повышение уровня коньюгированной фракции билирубина, активности щелочной фосфатазы, ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы), содержания холестерина, бета-липопротеидов. Синдром печёночно - клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за счёт неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферритина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинестеразы, a липопротеидов. Повышение концентрации аммиака, фенолов.

Иммунограмма с определением клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При аутоиммунных заболеваниях печени определение антинуклеарных,антимитохондриальных,антигладкомышечных, почечных и печеночных микросомальных антител и определение солюбизированного печеночного антигена. Иммунограмма с определением клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При аутоиммунных заболеваниях печени определение антинуклеарных,антимитохондриальных,антигладкомышечных, почечных и печеночных микросомальных антител и определение солюбизированного печеночного антигена.

.Сканирование печени, при котором определяются размеры и положение органа, равномерность распределения РФП. .Сканирование печени, при котором определяются размеры и положение органа, равномерность распределения РФП. УЗИ органов брюшной полости, где выявляется гепатомегалия, изменение диаметра портальной и селезеночной вен, структуры печени и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, наличие жидкости в брюшной полости. Компьютерная томография целесообразна для исключения очагового поражения органа.

Биопсия печени. Гистологическое исследование биоптата - важный метод диагностики и контроля за эффективностью лечения, определения активности и стадии процесса, выраженности структурных изменений в печени. Этим же методом проводят дифференциальную диагностику между врождёнными метаболическими, вирусными и другими заболеваниями печени и ХГ. Биопсия печени. Гистологическое исследование биоптата - важный метод диагностики и контроля за эффективностью лечения, определения активности и стадии процесса, выраженности структурных изменений в печени. Этим же методом проводят дифференциальную диагностику между врождёнными метаболическими, вирусными и другими заболеваниями печени и ХГ.

Выделяют следующие морфологические синдромы: Воспалительные реакции. Дистрофии. Некроз. Фиброз. Холестаз.

Для оценки степени активности используют индекс гистологической активности (ИГА) хронического гепатита (по R.J.Knodell и соавт. [1981] с рекомендациями V.Desmet и соавт. [1994]), учитывающий степень морфологических изменений, определяемых баллами. Определение стадии хронического гепатита проводят по оценке степени фиброза (по V.Desmet и соавт., 1994).. Для оценки степени активности используют индекс гистологической активности (ИГА) хронического гепатита (по R.J.Knodell и соавт. [1981] с рекомендациями V.Desmet и соавт. [1994]), учитывающий степень морфологических изменений, определяемых баллами. Определение стадии хронического гепатита проводят по оценке степени фиброза (по V.Desmet и соавт., 1994)..

Наличие слабой воспалительной инфильтрации портальных трактов (менее 1/3 портальных трактов) расценивается в 1 балл, Наличие слабой воспалительной инфильтрации портальных трактов (менее 1/3 портальных трактов) расценивается в 1 балл, умеренная (1/3 - 2/3) - 3 балла, выраженная инфильтрация (более 2/3 портальных трактов) - 4 балла

Лобулярный некроз гепатоцитов (разрушение паренхимы внутри дольки воспалительным инфильтратом) - 1-4 балла, Лобулярный некроз гепатоцитов (разрушение паренхимы внутри дольки воспалительным инфильтратом) - 1-4 балла, проявления ступенчатого некроза - 1-4 балла, мостовидного некроза - 5-6 баллов, мультилобулярного некроза - 10.

Диагноз хронического гепатита соответствует морфологическим изменениям согласно ИГА минимальной активностью 1-3 балла; слабо выраженный хронический гепатит - ИГА 4-8 балла; умеренный хронический гепатит - ИГА 9-12 балла; тяжелый хронический гепатит - ИГА 13-18 баллов.

Определение стадии хронического гепатита проводят по оценке степени фиброза (по V.Desmet и соавт., 1994): Определение стадии хронического гепатита проводят по оценке степени фиброза (по V.Desmet и соавт., 1994): 1 баллом оценивается слабый фиброз, характеризующийся портальным и перипортальным фиброзом, 2 - умеренный фиброз (порто-портальные септы: одна и более), 3 - тяжелый фиброз (порто-центральные септы: одна и более), 4 - выраженный процесс фиброзирования, характерный для цирроза печени.

Структурная единица печени

Структурная единица печени

Классификация хронических гепатитов (Международный конгресс гастроэнтероолгов, Лос-Анджелес, 1994 г.):

Классификация хронических гепатитов (Международный конгресс гастроэнтероолгов, Лос-Анджелес, 1994 г.): По клинико - биохимическим и гистологическим критериям: По активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени) а) минимальная б) слабо выраженная в) умерено выраженная г) выраженная Стадия ХГ (определяется распространённостью фиброза и развитием ЦП) 0 - фиброз отсутствует 1 - слабо выраженный перипортальный фиброз 2 - умеренный фиброз с портопортальными септами 3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами 4 - цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются выраженностью портальной гипертензии и печёночно - клеточной недостаточности) При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции: а) репликации б) интеграции Примечание: анти ANA - антиядерные антитела; анти SMA - аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти F - актиновые и др.); анти LKM 1- аутоантитела к микросомам печени и почек; анти SLА - антитела к солюбилизированому печёночному антигену.

Основные принципы лечения Лечебное питание, лечебный режим. Этиотропная терапия: отказ от алкоголя при алкогольном гепатите отмeна гепатотоксичных препаратов при лекарственно-индуцированном гепатите противовирусное лечение в фазе репликации вируса модификация факторов риска при НАСГ Противовирусные средства можно разделить на 3 группы: альфа- интерфероны противовирусные химиопрепараты (аналоги нуклеозидов) индукторы интерферона

Альфа-интерфероны обладают противовирусным, антипролиферативным, антифибротическим и противоопухолевым эффектом Альфа-интерфероны обладают противовирусным, антипролиферативным, антифибротическим и противоопухолевым эффектом Рекомбинантные интерфероны - реальдирон, реаферон, пегинтрон, пегасис).

Побочные эффекты интерферонов- альфа: гриппоподобные явления: лихорадка, озноб, недомогание, миалгии, артралгии, исчезающие через несколько часов после введения препарата. Указанные явления можно уменьшить приемом парацетамола; тромбоцитопения и нейтропения; головные боли; депрессивные состояния; анорексия; развитие аутоиммунного тиреоидита, гипертиреоза.

«Золотой стандарт» лечения гепатита С: ПегИнтрон (пегасис) + ребетол (рибавирин) 6 - 12 месяцев Препараты для хронического гепатита В: ламивудин, энтекавир, телбивудин, короткие интерфероны, пегинтерфероны

Лечение аутоиммунного гепатита: глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез. Лечение аутоиммунного гепатита: глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез. ПБЦ, ПСХ: урсофальк пожизненно 10-25мг/кг, гептрал, плазмаферез, глюкокортикостероиды. Алкогольный гепатит: метадоксил, гептрал, эссенциальные фосфолипиды, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, глюкоза, преднизолон при ввысокой активности НАСГ: гепатопротекторы, сиофор при сочетании с СД.

Гепатопротекторы (эссенциале, гепатофальк, гепабене, галстена, расторопша, гепа-мерц и др.). Гепатопротекторы (эссенциале, гепатофальк, гепабене, галстена, расторопша, гепа-мерц и др.). В случае хронического вирусного гепатита, холестаза эссенциальные фосфолипиды не показаны. При холестазе: гептрал, урсофальк.

Базисная терапия ХЗП включает: Базисная терапия ХЗП включает: Антиоксиданты (витамины С. Е, полиоксидоний и др.) Поливитаминные комплексы (декамевит, гексавит, дуовит, триовит, АДЕК-фальк) Гепатопротекторы (по показаниям)

Немедикаментозные методы (экстракорпоральная гемокоррекция). плазмаферез (ПА), криоаферез (КА), цитаферез (ЦА), гемосорбцию (ГС), криоплазмосорбцию (КС), энтеросорбцию (ЭС)

Дезинтоксикационная терапия . С этой целью внутривенно вводят: 5% раствор глюкозы - 500-1000 мл, изотонического раствора натрия хлорида - 1000 мл, раствора Рингера - 400-800 мл., гепасол А 500 мл., реамберин.

Санаторно - курортное лечение показано больным ХГ с минимальной активностью, при незначительных отклонениях показателей функциональных проб печени и удовлетворительном состоянии.