🗊Презентация на тему "Экзогенный аллергический альвеолит" - скачать презентации по Медицине

История Заболевание было впервые описано в 1932 г. J. Campbell у пяти фермеров, у которых наблюдалось развитие острых респираторных симптомов после работы с влажным заплесневелым сеном. Эта форма заболевания получила название «легкое фермера». Затем были описаны и иные варианты. Вторая по значению ЭАА - «легкое любителей птиц» — была описана С. Reed и соавт. (1965 г.) у трех больных, занимавшихся разведением голубей

Эпидемиология  Распространенность ЭАА — до 42 случаев на 100 тыс. общего населения. Частота ЭАА в Англии — от 0,012 до 0,193 %; среди сельскохозяйственных рабочих — от 4 до 8,6 %. Большинство экспертов приходят к соглашению, что примерно от 5 до 15 % лиц, подвергшихся экспозиции высокой концентрации этиологического агента, заболевают гиперчувствительным пневмонитом. Тем не менее большинство людей, подвергшихся экспозиции антигенного материала, не заболевают ЭАА, что предполагает, кроме экзогенных факторов, участие в развитии заболевания и эндогенных факторов, которые пока изучены недостаточно.

Патогенез Для того чтобы развился ЭАА, необходимо глубокое – до альвеол – проникновение аллергенов. Поэтому величина аллергенов не должна превышать 5 мкм, они должны быть устойчивы к действию лизосомальных ферментов, экспозиция их (контакт с ними)  должна быть длительной. Аллерген должен быть представлен в корпускулярном виде (клетки) или в виде агрегированного белка, в том числе в комплексе с низкомолекулярными гаптенами. ЭАА считается иммунопатологическим заболеванием, в развитии которого ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов (по классификации Gell, Coombs).   Имеет значение и неиммунное воспаление.

Иммунокомплексные реакции (3-й тип) имеют основное значение на ранних этапах развития ЭАА. бразование иммунных комплексов (ИК) происходит insitu в интерстиции при взаимодействии ингалируемого антигена и IgG.Локальная депозиция ИК вызывает острое повреждение интерстиция и альвеол,характеризующееся нейтрофильным альвеолитом и повышением сосудистойпроницаемости. ИК ведут к активации системы комплемента и альвеолярныхмакрофагов. Активные компоненты комплемента повышают проницаемость сосудов(С3а) и оказывают хемотаксическое действие на нейтрофилы и макрофаги (С5а).Активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высвобождаютпровоспалительные и токсичные продукты, такие как кислородные радикалы,гидролитические ферменты, продукты арахидоновой кислоты, цитокины (такиекак интерлейкин-1- IL-1, фактор некроза опухоли a - TNF-a). Эти медиаторыприводят к дальнейшему повреждению и некрозу клеток и матричных компонентовинтерстиция, усиливают острый воспалительный ответ организма и вызываютприток лимфоцитов и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают реакциигиперчувствительности замедленного типа. Иммунокомплексные реакции (3-й тип) имеют основное значение на ранних этапах развития ЭАА. бразование иммунных комплексов (ИК) происходит insitu в интерстиции при взаимодействии ингалируемого антигена и IgG.Локальная депозиция ИК вызывает острое повреждение интерстиция и альвеол,характеризующееся нейтрофильным альвеолитом и повышением сосудистойпроницаемости. ИК ведут к активации системы комплемента и альвеолярныхмакрофагов. Активные компоненты комплемента повышают проницаемость сосудов(С3а) и оказывают хемотаксическое действие на нейтрофилы и макрофаги (С5а).Активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высвобождаютпровоспалительные и токсичные продукты, такие как кислородные радикалы,гидролитические ферменты, продукты арахидоновой кислоты, цитокины (такиекак интерлейкин-1- IL-1, фактор некроза опухоли a - TNF-a). Эти медиаторыприводят к дальнейшему повреждению и некрозу клеток и матричных компонентовинтерстиция, усиливают острый воспалительный ответ организма и вызываютприток лимфоцитов и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают реакциигиперчувствительности замедленного типа.

Иммуные реакции, опосредованные Т-лимфоцитами (4-й тип), включают CD4+Т-клеточную гиперчувствительность замедленного типа и CD8+ Т-клеточнуюцитотоксичность. Реакции замедленного типа развиваются через 24 - 48 чпосле экспозиции антигена. Цитокины, высвободившиеся в результате иммунокомплексного повреждения, особенно TNF-a, индуцируют экспрессиюадгезивных молекул на клеточных мембранах лейкоцитов и эндотелиальныхклеток, что значительно увеличивает последующую миграцию лимфоцитов имоноцитов в очаг воспаления. Отличительной особенностью реакцийзамедленного типа является активация макрофагов гамма-интерфероном,секретируемым активированными лимфоцитами СD4+. Продолжающаяся антигеннаястимуляция поддерживает развитие реакций замедленного типа и ведет кформированию гранулем и активации фибробластов ростовыми факторами, и витоге, к избыточному синтезу коллагена и интерстициальному фиброзу. Иммуные реакции, опосредованные Т-лимфоцитами (4-й тип), включают CD4+Т-клеточную гиперчувствительность замедленного типа и CD8+ Т-клеточнуюцитотоксичность. Реакции замедленного типа развиваются через 24 - 48 чпосле экспозиции антигена. Цитокины, высвободившиеся в результате иммунокомплексного повреждения, особенно TNF-a, индуцируют экспрессиюадгезивных молекул на клеточных мембранах лейкоцитов и эндотелиальныхклеток, что значительно увеличивает последующую миграцию лимфоцитов имоноцитов в очаг воспаления. Отличительной особенностью реакцийзамедленного типа является активация макрофагов гамма-интерфероном,секретируемым активированными лимфоцитами СD4+. Продолжающаяся антигеннаястимуляция поддерживает развитие реакций замедленного типа и ведет кформированию гранулем и активации фибробластов ростовыми факторами, и витоге, к избыточному синтезу коллагена и интерстициальному фиброзу.

Гистологическая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Подострая форма развивается при менее интенсивной хронической экспозиции "виновных" антигенов, что чаще происходит в домашних условиях. Характерным примером является ЭАА, связанный с контактом с домашними птицами. Основными симптомами являются одышка при физической нагрузке,быстрая утомляемость, кашель со слизистой мокротой, иногда лихорадка в дебюте заболевания. В легких, обычно в базальных отделах, выслушивается мягкая крепитация.

При неэффективности или непереносимости кортикостероидов назначают циклофосфамид, 2 мг/кг/сут внутрь (не более 200 мг/кг/сут), в сочетании с преднизоном, 0,25 мг/кг/сут внутрь. Лечение проводят под контролем числа нейтрофилов, которое не должно быть ниже 1500 мкл–1. Продолжительность лечения не менее 3 мес. Если удалось добиться улучшения или стабилизации состояния, циклофосфамид применяют в течение 9—12 мес. Азатиоприн при идиопатическом фиброзирующем альвеолите менее эффективен, но обладает менее выраженными побочными действиями. Азатиоприн назначают в дозе 2 мг/кг/сут внутрь (не более 200 мг/сут) в сочетании с преднизоном в дозе 0,25 мг/кг/сут внутрь. Минимальная продолжительность лечения также составляет 3 мес, а при улучшении или стабилизации состояния его продолжают в течение 9—12 мес. При неэффективности или непереносимости кортикостероидов назначают циклофосфамид, 2 мг/кг/сут внутрь (не более 200 мг/кг/сут), в сочетании с преднизоном, 0,25 мг/кг/сут внутрь. Лечение проводят под контролем числа нейтрофилов, которое не должно быть ниже 1500 мкл–1. Продолжительность лечения не менее 3 мес. Если удалось добиться улучшения или стабилизации состояния, циклофосфамид применяют в течение 9—12 мес. Азатиоприн при идиопатическом фиброзирующем альвеолите менее эффективен, но обладает менее выраженными побочными действиями. Азатиоприн назначают в дозе 2 мг/кг/сут внутрь (не более 200 мг/сут) в сочетании с преднизоном в дозе 0,25 мг/кг/сут внутрь. Минимальная продолжительность лечения также составляет 3 мес, а при улучшении или стабилизации состояния его продолжают в течение 9—12 мес. Эффективность лечения зависит от многих факторов, ни один из которых не может служить определяющим. При преобладании десквамативной интерстициальной пневмонии и выявлении лимфоцитарной инфильтрации межальвеолярных перегородок наиболее эффективны кортикостероиды. При нейтрофильной инфильтрации межальвеолярных перегородок, по некоторым данным, более эффективен циклофосфамид. На поздних стадиях — при интерстициальной пневмонии, пневмосклерозе и эозинофильной инфильтрации — лечение малоэффективно.  Об эффективности лечения обычно судят по улучшению клинической и рентгенологической картины, улучшению или стабилизации функции внешнего дыхания. ЖЕЛ возрастает в среднем на 25%, диффузионная способность — на 40%, повышается насыщение крови кислородом при физической нагрузке. Оценку эффективности лечения проводят не ранее чем через 3 мес после его начала.

При резистентности заболевания к кортикостероидам иногда назначают Д-пеницилламин и колхицин, однако эффективность такой терапии не доказана. У пациентов с доказанной гиперреактивностью дыхательных путей может быть полезно использование ингаляционных бронходилататоров. Получены обнадеживающие результаты использования циклоспорина и ингибиторов липоксигеназы при экспериментальном ЭАА на моделях животных .При появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: кислород при дыхательной недостаточночти, антибиотики при бактериальном бронхите, диуретики при застойной сердечной недостаточности и др. При резистентности заболевания к кортикостероидам иногда назначают Д-пеницилламин и колхицин, однако эффективность такой терапии не доказана. У пациентов с доказанной гиперреактивностью дыхательных путей может быть полезно использование ингаляционных бронходилататоров. Получены обнадеживающие результаты использования циклоспорина и ингибиторов липоксигеназы при экспериментальном ЭАА на моделях животных .При появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: кислород при дыхательной недостаточночти, антибиотики при бактериальном бронхите, диуретики при застойной сердечной недостаточности и др. Купренил, препятствующий переходу коллагена из растворимого в нерастворимый, назначают при муральной форме ИФА как в начальной фазе, так и в фазе фиброзирования легочной ткани; длительность лечения составляет 1—2 года. При выраженной активности заболевания и повышенном содержании иммунных комплексов в крови фармакологическую терапию дополняют плазмаферезом