🗊Презентация Антиретровирусная терапия в современных условиях

Антиретровирусная терапия в современных условиях Сизова Наталия Владимировна Холина Нина Алексеевна Санкт-Петербургский центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ Санкт-Петербург

Особенности эпидемии ВИЧ-инфекции сегодня: Увеличивается кумулятивное количество больных ВИЧ-инфекцией Употребление инъекционных наркотиков остаются преобладающим путем передачи ВИЧ в РФ Увеличивается доля женщин Увеличивается возраст ВИЧ-инфицированных пациентов Позднее выявление ВИЧ-инфекции у пациентов и позднее начало АРВТ

Основной целью является Основной целью является увеличение продолжительности и сохранения качества жизни пациентов Дополнительными целями являются: Снижение контагиозности пациента, что приводит к снижению риска передачи ВИЧ-инфекции (при половых контактах, от инфицированной ВИЧ женщины ребенку во время беременности, родов и в послеродовом периоде, от ВИЧ – инфицированного пациента медицинским работника при возникновении аварийной ситуации во время оказания пациенту медицинской помощи Уменьшение финансовых затрат, связанных с госпитализацией, лечением вторичных заболеваний, нетрудоспособностью пациентов Снижение демографических потерь, связанных со снижением репродуктивной способности и сокращением репродуктивного периода жизни

Изменения рекомендаций ВОЗ с 2002 по 2015 гг.

Предпочтительные и альтернативные схемы первого ряда схемы АРВТ первого ряда

«особые группы пациентов» Пациенты с анемией, эритропенией или гранулоцитопенией. Женщины детородного возраста, не исключающие рождения ребенка на фоне АРВТ. Беременные. Пациенты с низким (< 50 клеток/мкл) уровнем CD4+-лимфоцитов. Пациенты старше 50 лет или имеющие нарушения липидного или углеводного обмена. Пациенты с нейрокогнитивными расстройствами. Пациенты, имеющие повышенный уровень аминотрансфераз. Пациенты, получающие лечение ХГС. Пациенты с ХГВ. Пациенты с туберкулезом. Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями почек. Пациенты, инфицированные ВИЧ-2.

Женщины детородного возраста, не исключающие рождение ребенка на фоне АРТ

Специфика АРТ у женщин

Женщины и ВИЧ: статистические данные На конец 2015г. в РФ зарегистрировано 372 000 женщин с ВИЧ* Исследование «ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТА» выявило контингент женщин, активно посещающих центры СПИД Среди женщин, вставших на учет в 2013-2014г.г. 93% в возрасте от 18 до 49л Только 19,6% инфицировались при употреблении психотропных препаратов И Лишь 4,6% женщин были активными потребительницами в/в ПАВ У 42,5% женщин CD4 лимфоциты ≤ 350 кл/мкл

  ПРИКАЗ от 30 августа 2012 г. N 107н   О ПОРЯДКЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ И ОГРАНИЧЕНИЯХ К ИХ ПРИМЕНЕНИЮ   ВИЧ-инфекция не является противопоказанием По эпидемиологическим показаниям ВРТ проводится в дискордантных парах с целью снижения риска инфицирования партнера при попытке зачатия. Пациентам с ВИЧ-инфекцией в стадии инкубации (стадия 1) и острой стадии (2А, 2Б, 2В) рекомендуется отсрочить использование ВРТ до перехода заболевания в субклиническую стадию (стадия 3). Женщинам в стадии вторичных заболеваний (4А, 4Б, 4В) в фазе прогрессирования также рекомендуется отсрочить проведение ВРТ до перехода заболевания в фазу ремиссии, продолжительность ремиссии - не менее 6 месяцев. ВРТ рекомендуется проводить при достижении неопределяемого уровня РНК ВИЧ в крови в двух последовательных исследованиях, сделанных с интервалом не менее 3 месяцев. В случае отсутствия полного подавления РНК ВИЧ в ходе антиретровирусной терапии вопрос о проведении ВРТ решается консилиумом врачей.

Беременные

Пораженность среди беременных в 2014 г.

АРВТ во время беременности в рекомендациях 2015 г

Дозирование у беременных женщин

Пациенты с низким уровнем CD4 - лимфоцитов (< 50 клеток/мкл)

Прогноз у пациентов с поздно установленным диагнозом

Количество CD4-лимфоцитов при начале АРВТ

Исследование CASTLE: уровень ответа к 96 неделе в зависимости от исходного уровня CD4 клеток

ATV и ингибиторы протонной помпы (ИПП) Абсорбция ATV зависит от pH Растворимость ATV зависит от pH, и его абсорбция  при более высоких значениях pH ИПП (напр. омепразол) подавляет секрецию кислоты и  pH в желудке Омепразол  уровень ATV (AUC, Cmin и Cmax) Омепразол 20 мг 1 р/сут:  уровень ATV ~на 20 - 40%1,2 Последние данные: влияние времени приема омепразола Рандомизированное открытое иследование у 48 здоровых ВИЧ-отрицательных субъектов4 Омепразол в дозе 20 мг 1 р/сут  уровень ATV ~ на 30% по сравнению с приемом только ATV/r (300/100 мг) Вне зависимости от утреннего/вечернего приема Указания инструкции по применению Пациентам с ВИЧ при отсутствии... снижения чувствительности к атазанавиру рекомендуется назначать комбинацию Реатаз 400 мг/ритонавир 100 с омепразолом в максимальной дозе 20 мг. один раз в день (или другим препаратом из группы ИПП в соответсвующей дозе3

ATV и антагонисты H2-гистаминовых рецепторов Фамотидин несколько  уровень ATV у здоровых субъектов1 Фамотидин 40 мг 2 р/сут:  AUC ATV на 21% и  Cmin на 28% Эффект фамотидина меньше при приеме 40 мг 1 р/сут или 20 мг 2 р/сут  AUC ATV на 4–12% и  Cmin на 18–23% При применении других антагонистов H2-гистаминовых рецепторов ожидаются аналогичные результаты2 Указания инструкции по применению Пациенты, не получавшие лечения ранее. ATV 400 мг. за 2 часа до или не менее 10 часов после приема Фамотидина в дозе 20 мг., не превышать суточную дозу 40 мг. ATV/r 300/100 за 2 часа до или не менее 10 часов после приема Фамотидина в однократной дозе 40 мг., Пациенты, получавшие ранее лечение ATV/r 300/100 за 2 часа до или не менее 12 часов после приема Фамотидина в однократной суточной дозе 40 мг. ATV/r 300/100 одновременно, за 2 часа до или не менее 10 часов после приема Фамотидина в дозе 20 мг. 1 или 2 раза в день ATV/r 400/100 мг. при совместном приеме с Фамотидином и Тенофовиром

Дозирование при нарушении функции печени

Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями почек

Заболевания почек у ВИЧ-положительных пациентов

ИП повышают концентрацию тенофовира в плазме крови при совместном приеме, при этом возрастает нефротоксичность Тенофовир выводится преимущественно почками Хотя ИП метаболизируются в печени, они вызывают повышение концентрации TDF в плазме крови при совместном приеме1

Дозирование Реатаза при нарушении функции почек С мочой выводится только 7% неизмененного Атазанавира Коррекции дозы для пациентов НЕ НАХОДЯЩИХСЯ на гемодиализе НЕ ТРЕБУЕТСЯ Для «наивных » пациентов на гемодиализе рекомендуется только в комбинации с ритонавиром в дозе 300/100 Для «опытных» пациентов, получающих гемодиализ, Реатаз НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ

Пациенты с предполагаемой недостаточной приверженность к АРВТ

Сравнительная характеристика периодов полувыведения ИП/р и ННИОТ

Пациенты, получающие схему с ННИОТ, разной степени приверженные к АРВТ

Динамика СД4 лимфоцитов и РНК ВИЧ

Переключение

Несмотря на все существующие сегодня трудности необходимо стремиться к индивидуализированной АРТ с учётом сопутствующих заболеваний, образа жизни и особенностей пациента для достижения долгосрочного контроля над ВИЧ и удержания пациента на терапии

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!