🗊Презентация Допомога при фатальних пароксизмальних аритміях та брадиаритміях на госпітальному етапі

ДОПОМОГА ПРИ ФАТАЛЬНИХ ПАРОКСИЗМАЛЬНИХ АРИТМІЯХ ТА БРАДИАРИТМІЯХ НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

МЕТА МОДУЛЯ Навчання лікарів у командах для надання допомоги в стандартних та нестандартних клінічних ситуаціях при фатальних пароксизмальних аритміях та брадиаритміях на госпітальному етапі, ознайомлення з єдиною стратегією лікування, що відповідає сучасним науковим поглядам які є загально визнані у світі.

Актуальність проблеми

1.Пазухо-передсердний вузол (синусно-передсердний, синусний, вузол Кіса-Фляка) – водій ритму, центр автоматизму 1-го порядку або пейсмекер (з англ. “той, що задає темп”). 2.Передсердно-шлуночковий вузол (атріовентрикулярний, вузол Ашоффа-Товара) – центр автоматизму 2-го порядку. 3. Пучок Гіса: права та ліва ніжки - центр автоматизму 3-го порядку. 4.Волокна Пуркіньє.

СЕРЦЕВІ АРИТМІЇ Аритмії можуть виникати у будь-якому віці; як у здорових осіб, так і при захворюваннях серця та інших органів; Важкість аритмій варіює від доброякісних до фатальних; аритмії є серед основних причин раптової смерті.

Класифікація антиаритмічних препаратів за Vaughan-Williams

1. У яких хворих пропанорм може бути препаратом вибору? 1. У яких хворих пропанорм може бути препаратом вибору?

1.У яких хворих флекаінід може бути препаратом вибору?

ТАХІАРИТМІЇ ПОРУШЕННЯ РИТМУ З ЧСС ПОНАД 100'

Тахікардії з вузькими комплексами QRS Синусова тахікардія

ФІБРИЛЯЦІЯ ПЕРЕДСЕРДЬ ФП – це часте хаотичне некоординоване збудження та скорочення передсердних м’язових волокон під впливом ектопічних передсердних імпульсів, що виникають з частотою від 300 до 600 на хвилину та супроводжуються нерегулярним ритмом шлуночків.

КЛАСИФІКАЦІЯ Пароксизмальна - ритм відновлюється спонтанно без зовнішнього втручання у межах 7 діб; Персистуюча – триває понад 7 діб, для відновлення ритму потрібне медикаментозне чи електричне втручання; Постійна – ритм відновити неможливо або недоцільно; Тривало персистуюча - епізод, що триває 1 рік та більше, коли синусовий ритм доцільно відновлювати.

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ: КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ: Раптовий напад серцебиття, відчуття страху, збудження, загальна слабкість, задишка, потемніння в очах, пульс аритмічний, дефіцит пульсу, неоднакового наповнення.

ПОЧАТОК ЛІКУВАННЯ В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ МОЖЛИВИЙ ЗА ТАКИХ УМОВ: ПОЧАТОК ЛІКУВАННЯ В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ МОЖЛИВИЙ ЗА ТАКИХ УМОВ: ідіопатична ФП; ефективність таблетованих форм антиаритмічних препаратів відома в минулому; персистуюча ФП зі стабільним станом гемодинаміки за призначення непрямих антикоагулянтів до виконання кардіоверсії; пароксизмальна ФП в анамнезі, адекватна антикоагуляційна терапія; перманентна ФП зі стабільною гемодинамікою, коли досягнуто адекватної антикоагуляції.

ПОЧАТОК ЛІКУВАННЯ В УМОВАХ СТАЦІОНАРУ. ПОЧАТОК ЛІКУВАННЯ В УМОВАХ СТАЦІОНАРУ. Структурне захворювання серця як причина ФП. Нестабільність стану гемодинаміки та виражені клінічні симптоми. Використання антиаритмічних препаратів І або ІІІ класу без попереднього досвіду їх застосування у пацієнта. Наявність факторів високого ризику тромбоемболії.

ДІАГНОСТИКА ДІАГНОСТИКА 1. Збір скарг та анамнезу 2. Клінічний огляд 3. Вимірювання АТ 4. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; АЛТ; АСТ; білірубін; креатинін; ліпідограма та тригліцериди; глюкоза крові; гормони щитовидної залози і гіпофізу (Т3,Т4 вільний, тиреотропний гормон); коагулограма та МНВ, АЧТЧ. 5. ЕКГ у 12 відведеннях 6. ЕхоКГ 7. Проба з фізичним навантаженням 8. Добовий моніторинг ЕКГ або реєстрація випадків 9.ЧСЕхоКГ 10.Рентгенографія органів грудної клітини 11.Маркери запального процесу в міокарді

РЕКОМЕНДОВАНІ АНТИКОАГУЛЯНТИ: варфарин 3–5 мг/день, потім — 2,5–3 мг/день (цільове МНВ (міжнародне нормалізаційне відношення) — 2,0–3,0); дабігатран (прямий інгібітор тромбіну) 150 мг 2 рази на день (подовжує АЧТЧ); ривороксабан (інгібітор Х фактору) 20 мг 1 раз на добу (не потребує контролю МНВ); апіксабан (прямий інгібітор Х фактору) 2,5 мг 2 рази на добу (подовжує МНВ та АЧТЧ, але не потребує їх контролю).

Обґрунтування цільового діапазону МНВ

Ризик кровотеч за шкалою HAS-BLED

КАТЕТЕРНА АБЛЯЦІЯ ПРИ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ Катетерна абляція має бути резервним методом лікування. Під місцевою анестезією виконуються 2-3 проколи в судинах, через які під рентгеноскопічним контролем в серце заводяться електроди за допомогою яких вивчаються робота провідної системи серця. Після знаходження аритмії та вивчення її механізму, радіочастотною енергією приступають до абляції зони аритмії. На кінчик електроду подається радіочастотна енергія, яка викликає місцевий опік і руйнує зону аритмії. Через 20-30 хвилин проводиться контрольне тестування, якщо аритмії нема – процедуру завершено.

Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія Раптовий напад серцебиття з частотою серцевих скорочень 140–240 на хв.

Немедикаментозна терапія пароксизму за допомогою Немедикаментозна терапія пароксизму за допомогою основних «вагусних» проб. 1. Проба Чермака-Герінга - масаж ділянки каротидного синуса. Лікар масажує правий каротидний синус протягом 5-10 с (нижче від рівня кута нижньої щелепи та вище від щитоподібного хряща. 2. Проба Вальсальви - затримка дихання з натужуваннням на висоті вдиху протягом 5-10 сек. 3.Проба Ашнера-Даніні - натискання на обидва очні яблука протягом 5-10 секунд, проводиться лікарем з інтервалом 1-3хвилини. 4. Провокація блювотного рефлексу подразненням кореня язика (хворі здійснюють самі). 5. «Рефлекс занурювання» - опускається обличчя в холодну воду із затримкою дихання на 10-20 сек.

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ У разі негативного результату вводять в/в струминно АТФ (1–3 мл - 1–3 ампули за 1–3 с без розведення), після чого водять в/в 20 мл фіз. р-ну. Якщо неефективні попередні заходи: при нестабільній гемодинаміці - синхронізована кардіоверсія; при стабільній гемодинаміці: в/в β-блокатори (метопролол 5,0 мл в/в зі швидкістю введення 1 мл/хв. або пропранолол 1–10 мг в/в повільно) або в/в дилтіазем (300 мкг/кг), або в/в верапаміл - 2,0 мл (5 мг).

ЛІКУВАННЯ ЕКСТРАСИСТОЛІЇ Обов'язковому лікуванню підлягає: шлуночкова екстрасистолія 3-5 градації Лауна, алоритмія будь-якого виду, поява або раптове збільшення частоти ЕС під час нападів стенокардії або при гострому ІМ; шлуночкова ЕС після нападу ШПТ або фібриляції шлуночків; екстрасистолія, що виникає при захворюваннях, які сприяють виникненню проаритмічних ефектів (пролапс мітрального клапану, синдром подовженого інтервалу Q-T, синдром WPW).

ПАРОКСИЗМАЛЬНА ШЛУНОЧКОВА ТАХІКАРДІЯ Пароксизмальна шлуночкова тахікардія (ШТ) — напад серцебиття, що раптово починається та раптово закінчується з ЧСС 140–220 за 1 хв. і правильним ритмом.

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ: Раптовий початок сильного серцебиття, пульсація в голові, шиї, відчуття зупинки серця, запаморочення, відчуття страху, задишка, стиснення в грудях, блідість шкіри, пітливість, набухання та пульсація шийних вен, пульс правильний з частотою 140–220 за хв., зниження АТ, ритм галопу.

ПРИЧИНИ: ПРИЧИНИ: основну масу хворих з ШТ складають особи, що хворіють на ГІМ чи хронічну ІХС (в першу чергу форми, що включають наявність зон гіпокінезії або аневризми шлуночка); міокардити та кардіоміопатії; ревматичні і вроджені вади серця; пролапс мітрального клапану; дигіталісна інтоксикація; ШТ можуть виникати у хворих з гіпертензивним серцем, при передозуванні антиаритмічними та адреноміметичними препаратами, при проведенні втручань на серці.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА Обов’язкові дослідження: 1. Збір скарг та анамнезу. 2. Клінічний огляд. 3. Вимірювання АТ. 4. Лабораторні дослідження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, визначення електролітного балансу в плазмі крові, глюкоза, холестерин, тригліцериди). 5. ЕКГ в 12 відведеннях. 6. ЕхоКГ. 7. Добовий моніторинг ЕКГ. Додаткові дослідження: Гормони щитовидної залози. Імунограма, маркери запального процесу. 3. Коронаровентрикулографія.

АЛГОРИТМ АЛГОРИТМ КУПУВАННЯ СТІЙКОЇ ШТ: стійка ШТ з порушенням гемодинаміки - синхронізований шок з потужністю 200, 360 Дж під загальним в/в знеболенням (тіопентал натрію 5–10 мг/кг 1–2% р-ну, пропафол 102 мг/кг 1% р-ну, кетамін 1,5–2 мг/кг 5% р-ну); стійка ШТ без порушення гемодинаміки (на фоні органічних уражень міокарда)— аміодарон 300 мг в/в струминно повільно протягом 5–15 хв., потім 300 мг на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 1 год. Потім аміодарон в/в крапельно до загальної добової дози 1200–1800 мг. При неефективності— синхронізований шок з потужністю 200, 360 Дж; стійка ШТ без порушення гемодинаміки (без органічних уражень міокарда)— пропафенон 2 мг/кг в/в струминно повільно. При неефективності— синхронізований шок з потужністю 200, 360 Дж.

ІМПЛАНТОВАНИЙ КАРДІОВЕРТЕР- ДЕФІБРИЛЯТОР Це компютеризований прилад, який відстежує та знімає напади життєвозагрозливих аритмій, які призводять до розвитку раптової коронарної смерті. Показання: пацієнтам з документованою шлуночковою тахікардією і структурним захворюванням серця при стійкій мономорфній ШТ, яка індукована у пацієнтів з інфарктом міокарда в анамнезі ІКД можна розглядати у пацієнтів з задокументованою ШТ і спадковою кардіоміопатією .

Тріпотіння і фібриляція шлуночків Тріпотіння шлуночків (ТШ) – це часте (до 200–300 за хв.) і ритмічне їх збудження і скорочення. Фібриляція (миготіння) шлуночків (ФШ) - також часте (до 200–500 за хв.), але неупорядковане, нерегулярне збудження і скорочення окремих м’язових волокон, яке веде до повного припинення систоли шлуночків (механічної асистолії шлуночків).

ПРЕДИКТОРИ ФІБРИЛЯЦІЇ ШЛУНОЧКІВ ШЕ високих градацій (часті, парні, групові); рецидивируючі напади ШТ пароксизми фібриляції або тріпотіння передсердь повна АВ-блокада, особливо дистального типу; внутрішньошлуночкові блокади зі значним розширенням комплексів QRS.

КЛІНІКА Розвивається ФШ раптово і характеризується поетапним виникненням наступних симптомів: Після початку фібриляції шлуночків через 3-5с з'являється запаморочення і слабкість. Хворий втрачає свідомість через 15-20 секунд від початку нападу. З'являються судоми (через 40 с.), як правило, тонічного характеру, при яких спостерігається скорочення скелетних м'язів. Разом з цим розслабляються сфінктери, що призводить до мимовільного сечовипускання і дефекації. Розширюються зіниці (45 с. потому), які через 1,5 хв. стають максимально розширеними.

ЛІКУВАННЯ При тріпотінні і фібриляції шлуночків проводяться реанімаційні заходи: Дефібриляція розрядом 200 Дж, потім 360 Дж.

AV-БЛОКАДИ – це порушення проведення збудження від передсердь до шлуночків через AV-з’єднання AV-блокада І ст. характеризується вповільненим проведенням усіх імпульсів від передсердь до шлуночків, що проявляється на ЕКГ подовженням інтервалу PQ понад 0,2 с. При цьому ЧСС є незміненою, а зубець Р наявний перед усіма комплексами QRS.

AV-БЛОКАДА ІІ СТ. типу Мобітц-І – більш глибоке порушення AV-провідності, при якому від передсердь до шлуночків проводяться не всі імпульси. Поступове подовження PQ з наступним випадінням комплексу QRS. Інтервал PQ не постійний.

AV-БЛОКАДА ІІ СТ. ТИПУ МОБІТЦ-ІІ

AV-БЛОКАДА ІІІ СТ. (ПОВНА): відсутність проведення збудження з передсердь на шлуночки AV-дисоціація – ритм зубців Р незалежний від шлуночкових комплексів проксимальна (вузлова) повна блокада: замісний водій ритму знаходиться в пучку Гіса і генерує імпульси з частотою 30-40. ЕКГ: вузькі комплекси QRS (0,12 ) Дистальна:замісний водій ритму знаходиться в одній з ніжок пучка Гіса і генерує імпульси з частотою 20-30. ЕКГ: широкі комплекси QRS (понад 0,12).

ПРИЧИНИ ПРИЧИНИ ІХС, в тому числі інфаркт міокарда; міокардити різного генезу; вроджені вади серця; передозування препаратів наперстянки та деяких антиаритмічних препаратів; гіперкаліемія.

ЛІКУВАННЯ ЛІКУВАННЯ БРАДИАРИТМІЙ 1. У хворих з АВ- блокадою, яка виникла вперше, проводити терапію основного захворювання. Необхідно відмінити всі ААП, які сповільнюють АВ- провідність (кордарон, β-адреноблокатори, верапаміл, ААП І класу, крім лідокаїну і дифеніну) ФАРМАКОТЕРАПІЯ. Атропін – 0,5-1 мг повторити за потреби ( максимальна доза 2 мг); Ізопреналін – болюс 20-40 мкг в/в. Інфузія дози 2 мг на 100 мг фізрозчину із швидкістю 0,5 мкг/хв. Адреналін – інфузія 2-10 мкг/хв.

Тимчасова трансвенозна кардіостимуляція АВ-блокада високого ступеня без вислизувального ритму; Загрозливі для життя брадиаритмії, зокрема під час інтервенційних процедур, при ІМ, токсичній дії ліків. Постійна кардіостимуляція Документована симптомна брадикардія, часті синусові паузи, які супроводжуються клінічною симптоматикою; АВ-блокади III ст., II ст. з проведенням лише одного з 3,4,5 або більше передсердних імпульсів, індуковані фізичними навантаженнями, на тлі нервово-м'язових захворювань; Симптомна АВ-блокада II ст. типу Мobitz I або Мobitz II з широким комплексом QRS або хронічною двопучковою блокадою; АВ-блокада II ст. (Мobitz I або Мobitz II) або III ст. після катетерної абляції або хірургічних втручань на клапанах.

ОСНОВНІ ВІДОМОСТІ ОСНОВНІ ВІДОМОСТІ Штучним кардіостимулятором серця називається спеціальний електронний прилад. У нього вбудована мікросхема, яка дозволяє виявляти будь-які зміни в роботі серцевого м’яза. Завдяки приладу при необхідності проводиться корекція скорочень міокарда. Прилад складається з основних елементів:

В даний час для кардіостимуляції можуть застосовуватися однокамерні, двокамерні і трикамерні кардіостимулятори. В даний час для кардіостимуляції можуть застосовуватися однокамерні, двокамерні і трикамерні кардіостимулятори. Однокамерний кардіостимулятор володіє тільки одним активним електродом, який стимулює тільки один шлуночок. Двокамерний кардіостимулятор володіє двома електродами. Їх імплантують в передсердя і правий шлуночок – це забезпечує стимуляцію обох ланок прокачування крові, узгоджену роботу передсердя і шлуночка і правильний потік крові до серця. Трикамерні кардіостимулятори (кардіосинхронизуючі) здатні стимулювати в певній послідовності три камери серця: правий і лівий шлуночок і праве передсердя. Такі кардіостимулятори останнього покоління забезпечують нормальну роботу серця і фізіологічну внутрішньосерцеву гемодинаміку.

Імплантація штучного водія ритму (ЕКС) Імплантація штучного водія ритму (ЕКС)

РЕАБІЛІТАЦІЯ На підставі наказу МОЗ України від 30.10.1992 р. № 206 санаторно-курортному лікуванню підлягають хворі з пароксизмальною або персистуючою формами ФП/ТП після відновлення синусового ритму з нападами порушень ритму не частіше 2 рази місяць. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями хворим, що вживають аміодарон. За наявності частих пароксизмів з порушенням гемодинаміки хворі потребують направлення на МСЕК для визначення можливості продовжувати професійну діяльність.

Після імплантації ШВР хворого необхідно направити на МСЕК з метою визначення подальшої працездатності. Після імплантації ШВР хворого необхідно направити на МСЕК з метою визначення подальшої працездатності. Хворі з імплантованими пристроями повинні з'являтися на огляди з метою перевірки, адаптації програми. Графік візитів. 1.– через 10 днів після імплантації; 2. - 1 місяць; 3. - 3 місяці; 4. - 6 місяців; 5. - кожні 6 місяців. Пацієнти з ІКД мають звертатися до електрофізіолога, крім планових візитів, після кожного розряду кардіоресинхронізатора.