🗊Презентация Философия медицины

Философия медицины Лекция 2

История тела от Ренессанса до эпохи Просвещения. Анализ и критика европейской культуры как исследование эволюции техники, медицинских и гигиенических практик в школе «Анналов» (Ф. Бродель и Ле Гофф). Антропологические основания социокультурного кризиса в современной медицине. Методологический поиск отличия между соотношениями означающего и означаемого в разных исторических дискурсах медицины. Язык клиники. Связь видимого и невидимого. Распространение научного рассуждения на индивида. «Грамматика знаков пришла на смену ботанике симптомов». Табличные способы систематизации знаний. Медицина как национальная задача. Особенность наук о жизни в связи с медициной. Клиника вписана в товарный обмен либерального мира. Анализ понятий моральное безумие и мономания для понимания природы безумия, Безумие, Свобода и Истина. Типы отношений к себе и формы интеграции этих предписаний в опыте. Этика как способ конституирования себя в качестве морального субъекта своего сексуального поведения. Биополитика как способ осмысления человека в дискурсе жизни и власти в философии М. Фуко и Д. Агамбена.

«Делайте с больным все, что захотите…» «Делайте с больным все, что захотите…» Франциск Сальский (лат. Franciscus Salesius, фр. François de Sales; 21 августа 1567, Савойя — 28 декабря 1622, Лион)

Х & Х: Хирургия и Христианство ТЕРТУЛЛИАН Квинт Септимий Флорент (Tertullianus Quintus Septimius Florens) (155/165 Карфаген – после 220, вероятно, там же) Тертуллиан: В момент воскресение тела, искалеченные до или после кончины, обретут свою целостность. Хирургия как «механическое искусство».

Изобретение вскрытия Самоочевидные методы познания не считавшие вскрытие необходимым в связи с выявлением «телесной» истины. Переводы с арабского – «галенова прививка» 1317 «О назначении частей человеческого тела»

Аутопсия Практики/методы аутопсии →переводы → практика вскрытий Под влиянием арабо-латинских трактатов анатомия выдвигается на первый план в качестве одной из важных составляющих медицинского знания. Затем, также во многом благодаря этим текстам, основным источником анатомического познания становятся факты, основанные на чувственном (сенсорном) восприятии. Таким образом, за ней закрепляются новый статус и новые цели, которые на рубеже XIII–XIV веков сливаются с практиками, подразумевающими вскрытие тела и изучение его внутреннего строения

«Зрячие руки» Истина и взгляд неразрывно связаны между собой. Художник заставлял трупы танцевать Композиция/последовательность вскрытия: изнутри наружу и снизу вверх На тело накладываются разные интерпретационные сетки , которые со временем начинают срастаться друг с другом

Чтение текста (Текста?) заменяется чтением тела Взгляд на тело подготовлен текстом

Микрокосмос и макрокосмос в медицинском и анатомическом дискурсе Несмотря на развитие одного направления анатомии, несущего в себе зачаток механицизма и стремящегося к все большей фрагментации, анатомы продолжают ссылаться и на другое Звездная анатомия как репрезентативная матрица Фрагментация лучше показывает, но целостность лучше объясняет

Не одномоментный переход

Противопоставление тайного и зримого Твердые части невозможно уловить Мочепророки

Механицизм в медицине Влияние развития науки на медицину: Принимаются идеи Декарта и Бойля Законы механики служили основой для анатомических исследований, подтверждая влияние нового технического воображение на репрезентацию тела Ятрохимия Парацельса – химия как ключ к бытию Измерения: термометр Фаренгейта, приоритет артериального давления Гейлса

Целое всегда больше совокупности частей Георг Эрнст Шталь симптомы болезней совпадают с анатомическими повреждениями Биша изменил перспективу: исследование локальных заболеваний не в сложных органах, но в тканях

Переход от размышлению над индивидуумом к осмыслению общностей Зарождается конкретное представление о пораженных ЗОНАХ, а вместе с ним в сферу научной видимости попадае больное тело, позволяющее догадываться о материальном характере его интимных недугов. Совпадение тела болезни и тела больного человека.

Видеть и говорить Кто может нам подтвердить, что врач XVIII века не видел того, что он видел, и что оказалось достаточно нескольких десятков лет, чтобы фантастические образы рассеялись и освобожденное пространство позволило узреть истинное положение вещей? Образы боли были превращены не в нейтральное знание, но перераспределены в пространстве, где встречались тела и взгляды. То, что изменилось — это скрытая конфигурация, в которой язык опирается на соотношение ситуации или положение между тем, кто говорит и тем, о чем говорят.

изменение роли языка в рациональном дискурсе Что касается самого языка, то с какого-то момента по некой семантической и синтаксической модификации можно установить изменение его роли в рациональном дискурсе. Взгляд чуть более педантичный, словесное описание чуть более медленное, больше опирающееся на вещи с тонко нюансированными и иногда менее туманными эпитетами, — не есть ли это простое развитие стиля медицинского языка, который, начиная с галеновской медицины, использовался перед лицом неразличимости вещей, их форм и неделимости их качеств?

Прежде слова и вещи еще не разделены Способы видения и высказывания слиты на языковом уровне. Нужно задаться вопросом об исходном распределении видимого и невидимого в той мере, в какой оно связано или разделено с тем, что себя выражает, и тем, что молчит: итак, артикуляция медицинского языка и его объекта появляется как цельная фигура. Следует установить и раз и навсегда сохранить фундаментальный уровень пространственного распределения и оречевления патологии, где рождается и сосредотачивается словоохотливый взгляд, устремленный врачом в ядовитую сердцевину вещей.

Современная медицина считает датой своего рождения последние годы XVIII века. эмпиризм держится не на вновь открытой абсолютной ценности видимого, не на полном отказе от систем и их химер, но на реорганизации этого явного и тайного пространства, которое было открыто, когда тысячный взгляд остановился на страдании людей. В начале XIX века медики описали то, что в течение веков оставалось за порогом видимого и высказанного, но не потому, что они начали воспринимать после того, как долго рассуждали, или начали слушать аргументы более сильные, чем воображение, а потому, что связь видимого и невидимого, необходимая для любого конкретного знания, изменила структуру и заставила проявиться во взгляде и в языке то, что было и по ту, и по другую ее сторону.

Между словами и вещами установилась новая связь Между словами и вещами установилась новая связь, заставляющая видеть и говорить, причем иногда в рассуждении реально настолько "наивном", что оно казалось расположенным на более архаичном уровне рациональности, как если бы речь шла о возвращении к куда более ранним взглядам.

Формы медицинской рациональности Пространство опыта стало идентифицироваться с областью внимательного взгляда, с эмпирической бдительностью, открытой с очевидностью лишь для видимого содержания. Глаз стал хранителем и источником ясности, располагая властью заставить выйти на свет истину, которую он принимал лишь в той мере, в какой она была освещена; открываясь сам, он открывает истину первого открытия: перелом, которым отмечен, начиная с мира классической ясности, переход от Просвещения к XIX веку.

Формы медицинской рациональности Для Декарта и Мальбранша видеть — значило воспринимать (вплоть до самых конкретных форм опыта: практическая анатомия у Декарта, наблюдение под микроскопом у Мальбранша). В опыте телесная непрозрачность

Взгляд и индивид Взгляд — более не то, что снижает, но — то, что создает индивида в его неустранимом качестве и делает возможным создание вокруг него рационального языка. Объект дискурса может также стать субъектом без того, чтобы образы объективности были изменчивыми. Эта формальная реорганизация на самом деле есть нечто большее, чем отказ от теории и старых систем, открывающий возможность клинического опыта; она снимает старый аристотелевский запрет: на индивида можно, наконец, распространить структуру научного рассуждения.

Открытие конкретного индивида на языке рациональности Клинический опыт — это первое в западной истории открытие конкретного индивида на языке рациональности, это грандиозное событие в отношении человека к самому себе, а языка к вещам — был быстро переведен в простое, не концептуальное столкновение. Мы "наблюдаем его" точно так же, как мы наблюдаем за звездами или лабораторным опытом«.

Новая структура отмечается, но, конечно, не исчерпывается Новая структура отмечается, но, конечно, не исчерпывается, мелким и решительным изменением, замещающим вопрос: "Что с Вами?", с которого начинался в XVIII веке диалог врача и больного с его собственной грамматикой и стилем, другим, в котором мы узнаем игру клиники и принцип всего дискурса: "Где у Вас болит?".

ЦЕЛЬ - речь идет об исследовании, пытающемся высвободить из плотности дискурса условия его истории. Предпринимаемое здесь исследование содержит смелый проект быть одновременно и историческим и критическим в той мере, в которой, помимо всех предписанных намерений, идет речь об установлении условий возможности медицинского опыта в том виде, в котором его знает современная эпоха.

ПРОСТРАСТВА и КЛАССЫ Для наших уже "приглядевшихся" глаз человеческое тело образует по праву природы пространство причины и распределения болезни; пространство, линии, объемы, поверхности и пути которого фиксированы в соответствии со знакомой по анатомическому атласу географией. Этот принцип твердого и видимого тела стал теперь для медицины лишь способом представления болезни в пространстве, без сомнения ни самым важным, ни самым фундаментальным. Были и будут другие способы распределения болезни.

Точное совпадение "тела" болезни и тела больного человека — лишь историческая и преходящая данность Их очевидная встреча существует только для нас или, точнее, мы едва начинаем ее видеть. Пространство конфигурации болезни и пространство ее локализации накладываются друг на друга в медицинском опыте лишь в течении короткого периода: так это существовало в XVIII веке, когда медицина была исключительно согласована с патологической анатомией. Эпоха, маркирующая господство взгляда, так как в самом перцептивном поле, следуя самой последовательности или же самим разрывам, опыт сразу считывает видимое повреждение организма и его соответствие патологическим формам. Болезнь артикулируется прямо в теле, ее логическое распределение вводится в игру, благодаря анатомическим массам.

ТАБЛИЦА Перед тем как быть погруженной в плотность тела, болезнь получает иерархическую организацию семьи, рода и типа. Очевидно, речь идет ни о чем ином, как "о таблице", позволяющей сделать чувствительной к обучению и запоминанию разбухающую область болезни.

«Конфигурация» болезни Классифицирующая медицина предполагает некую "конфигурацию" болезни: она никогда не была сформулирована, но ее наиболее существенные реквизиты можно сформулировать задним числом. Так же, как генеалогическое древо по эту сторону содержащегося сравнения и всех своих воображаемых тем предполагает пространство, где родство формализуемо, нозологическая таблица требует представлений о болезни, которые не являются ни сцеплением (связью, последовательностью) результатов и причин, ни хронологической серией событий, ни ее видимым следом в человеческом теле.

Избыток аналогий В плоском гомогенном неметрическом мире сущность болезни существует там, где есть избыток аналогий. Для медицинской мысли эта ботаническая модель имеет двойное значение. Она позволяет, с одной стороны, обратить принцип аналогии форм в закон производства сущностей: так, перцептивное внимание врача, который то здесь, то там что-то вновь находит и объединяет, по полному праву сообщается с онтологическим порядком, организующим изнутри и задолго до всех проявлении мир болезни. С другой стороны, порядок болезни есть не что иное, как отпечаток жизненного мира: здесь и там царят одни и те же структуры, те же формы деления на классы и тот же порядок. Рациональность жизни идентична рациональности того, что ей угрожает. Одна по отношению к другой не являются чем-то вроде природы и контр-природы, но в общем для них природном законе они пересекаются и входят друг в друга. В болезни жизнь узнают, так как именно закон жизни основывает помимо всего и познание болезни.

Рациональность жизни идентична рациональности того, что ей угрожает. Рациональность жизни идентична рациональности того, что ей угрожает. Одна по отношению к другой не являются чем-то вроде природы и контр-природы, но в общем для них природном законе они пересекаются и входят друг в друга. В болезни жизнь узнают, так как именно закон жизни основывает помимо всего и познание болезни.

Знание болезни есть компас врача «Знание болезни есть компас врача: успех лечения зависит от точного знания болезни»; взгляд врача направлен вначале не на это конкретное тело, а на то видимое множество, позитивное изобилие, стоящее перед ним; не на больного, но на разрывы природы, лакуны и промежутки, где проявляются как в негативе "знаки, дифференцирующие одну болезнь от другой, истинность подлога, законность бастарда, лукавство благодушия"2. Решетка, которая скрывает реального больного и сдерживает любую терапевтическую неловкость. Назначенное слишком рано и со спорными намерениями снадобье противоречит болезни и искажает ее сущность; оно мешает достичь ее истинной природы и, делая ее не соответствующей правилам, превращает ее в неизлечимую.

Точное совпадение "тела" болезни и тела больного человека — лишь историческая и преходящая данность Познание открывается себе самому, следуя порядку сущности. Классифицирующее мышление обретает для себя сущностное пространство. Вся работа медицины состоит в воссоединении с присущим ей состоянием, но путем, на котором она должна стирать каждый свой шаг, ибо медицина достигает своей цели, нейтрализуя не только случаи, на которые опирается, но и свое собственное вмешательство. Отсюда странный характер медицинского взгляда: он включен в бесконечную спираль, он адресуется к тому, что есть видимого в болезни, но исходя из больного, который скрывает это видимое, показывая его; следовательно нужно опознать, чтобы знать. И этот взгляд, продвигаясь, пятится, так как он идет к истине болезни, лишь позволяя ей реализовываться, ускользая и разрешая болезни самореализовываться в своих феноменах, в своей природе.

Болезнь, улавливаемая в таблице, проявляется через тело Там она встречает пространство, конфигурация которого совершенно отлична, а именно: объемы и массы. Эта скованность определяет видимые формы, принимаемые болезнью в организме больного: образ, каким она там распределяется, проявляется, прогрессирует, разрушая ткани, движение или функции, вызывая видимое на аутопсии поражение, запускает в том или ином месте проявления симптомов, провоцирует реакции, и, тем самым, направляется к благоприятному или фатальному исходу. Речь идет о сложных и производных формах, с помощью которых сущность болезни со своей табличной структурой артикулируется в густом и плотном объеме организма и обретает в нем тело.

БДИТЕЛЬНОСТЬ И КОНЕЦ ТИПОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ Медицинский опыт в свободном пространстве общества, образованного единственной фигурой семьи. Не влечет ли он наряду с особым вниманием, проявляемым к индивиду, одновременного распространения общей бдительности по отношению к группе в ее единстве? Следовало бы создать медицину, в достаточной степени связанную с государством, чтобы она могла в согласии с семьей осуществлять постоянную, всеобщую, но дифференцированную политику помощи. Медицина становится национальной задачей, и Менюре в начале революции мечтал о бесплатном лечении, обеспечиваемом врачами, которых государство вознаграждает из доходов церкви'. Поэтому же было необходимо осуществлять контроль над этими врачами, ограничивать злоупотребления, объявлять вне закона шарлатанов, избегая, с помощью здоровой и разумной организации медицины того, чтобы домашний уход не превращал больного в жертву и не подвергал бы его окружение опасности заражения. Хорошая медицина должна получать от государства, "устанавливающего, что существует истинное искусство врачевания", свидетельство правильности и законную защиту'. Медицина индивидуального восприятия, семейной помощи, домашнего ухода может найти поддержку лишь с точки зрения полностью ее покрывающих коллективно контролируемых структур. Открывается совершенно новое, почти неизвестное в XVIII веке институциональное пространственное распределение болезней. Типологическая медицина на этом будет закончена.

Политическое сознание Медицина не должна быть необходимой только для лечения, и в свободном наконец обществе, где неравенство исчезнет и воцарится согласие, врачу достанется лишь одна преходящая роль: дать законодателю и гражданину советы, чтобы привести в равновесие душу и тело. Не будет более нужды ни в академиях, ни в больницах: "Простые диетические правила, воспитывая граждан в умеренности, в особенности обучая молодых людей удовольствиям, которые дает суровая жизнь, заставляя дорожить самой строгой дисциплиной на флоте и в армии, предотвратят болезни, сократят расходы и дадут новые средства... для самых великих и трудных предприятий"

Медицинская биполярность нормы и патологии «Наконец медицина будет тем, чем она должна быть: знанием о естественном и социальном человеке» Когда будут говорить о жизни групп и обществ, о жизни рас, или даже о "психологической жизни", то будут иметь в виду не только внутреннюю структуру организованного существа, но медицинскую биполярность нормы и патологии.

Негативность и позитивность Если науки о человеке появились как продолжение наук о жизни, то это может быть потому, что они были скрыто биологизированньми, но также и медикализированными: без сомнения, с помощью частого переноса, заимствования и метафоризации науки о человеке использовали концепции, сформированные биологами; но сам объект, на исследование которого они направлены (человек, его поведение, его индивидуальное и социальное воплощение) реализуется все же в поле, разделенном по принципу нормы и патологии. Отсюда особенный характер наук о человеке, неспособных оторваться от негативности, где они появились, но связанных также и с позитивностью, которую они имплицитно включают как норму.

Свободная область??? Великий миф свободного взгляда, который в своей верности тому, чтобы открывать, получает свойство разрушать. Очищенный и очищающий взгляд, свободный от тени, рассеивает мрак. Медицинский взгляд, чьи возможности познаются, еще не перенял в клиническом опыте новых условий реализации; он не более чем сегмент диалектики Просвещения, перенесенной в глаз врача. Благодаря эффекту, обусловленному успехом современной медицины, для большинства умов, более приверженных темам просвещения и свободы, клиника, которой они в общем избегают, будет пребывать в дискурсивных структурах, где она обрела рождение. Будут охотно думать, что клиника родилась в этом свободном саду, где встречаются с общего согласия врач и больной, где наблюдение свершается в немоте теорий, единственно ясностью взгляда, где опыт передается от учителя к ученику вне самих слов. К выгоде этой истории, связывающей плодоносность клиники с научным, политическим и экономическим либерализмом, забывается, что на протяжении многих лет он воспроизводил идеологическую тематику, бывшую препятствием в организации клинической медицины.

КЛИНИКА КАК ИНВАРИАНТ Принцип, согласно которому медицинское знание формируется у самой постели больного, датируется не ранее чем концом XVIII века. То, что модифицировалось беспрестанно, это решетка, следуя которой, опыт проявлялся, артикулировался в анализируемых элементах и находил дискурсивную формулировку. Не только названия болезней, не только объединение симптомов не оставались прежними, но менялись также фундаментальные перцепетивные коды, налагаемые на тело больных, поле объектов, которым адресовалось наблюдение, поверхности и глубины, обозреваемые взглядом врача — вся система ориентировки этого взгляда.

"Чувствительность больного обучает его тому, что та или иная поза облегчает или усиливает его страдание" До того как стать встречей больного и врача, истины, требующей раскрытия, и невежества, клиника должна конституционально образовывать полностью структурированное нозологическое поле.

Клиника есть позитивное время знания Упадок начался тогда, когда была введена письменность и секретность, то есть распределение знания в привилегированных группах Граница между Взглядом и Речью: то, что было известно, теперь не сообщалось другим и обращалось к выгоде практики, однажды прошедшей через эзотеризм знания

Организация клиники все же не соотносится с открытием индивидуального случая в медицине!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Исследования случаев; их детализированное протоколирование, связь с возможным объяснением — являются очень древней традицией медицинского опыта; организация клиники все же не соотносится с открытием индивидуального случая в медицине.

Клиника нацеливает обучение на практику В XVIII веке клиника — уже фигура куда более сложная, чем чистое и простое знание случаев, и, между тем, она не играла специфической роли в самом движении научного познания. Она образует маргинальную структуру, артикулирующую больничное поле, не имея с ним общей конфигурации; она нацеливает обучение на практику, которую скорее обобщает, чем анализирует

Эссе о методе в области столь смутной, столь мало и столь плохо структурированной как история идей. Необходимо развернуть анализ: изменились именно формы наблюдаемого. Новый медицинский дух, который, без сомнения, абсолютно связно засвидетельствовал Биша, не был предписан порядку психологического и эпистемологического очищения. Он есть не что иное, как эпистемологическая реорганизация болезни или пределов видимого и невидимого, следующих новому плану.

Необходимо было также открыть язык совершенно новой области: постоянной и объективно установленной корреляции наблюдаемого и высказываемого Полная реорганизация больничной сферы, новое определение статуса больного в обществе и установление определенного отношения между содействием и опытом, между помощью и знанием. Необходимо было поместить болезнь в коллективное и однородное пространство.

Пространство язык и смерть Медицинский язык было необходимо расположить на этом внешне поверхностном, но, на самом деле, глубоко скрытом уровне, где формула описания есть в то же время разоблачающий жест. И это разоблачение включает в себя в свою очередь дискурсивное пространство трупа как область первопричины и проявлений истины: раскрытую внутренность. Формирование патологической анатомии в эпоху, когда клиницисты определяли свой метод — не простое совпадение: равновесие опыта требовало, чтобы взгляд, устремленный на индивида, и язык описания покоились на устойчивом, видимом и разборчивом основании смерти.

Научный дискурс и смерть Смерть была эпистемологически интегрирована в медицинский опыт, болезнь смогла отделиться от контрприроды и обрести плоть в живой плоти индивидов.

Опыт "безумия" Опыт "безумия" дал начало всем видам психологии, и даже самой возможности существования психологии; от выделения места для смерти в медицинском мышлении родилась медицина, которая представляет собой науку об индивиде

Совпадение и разделение S & O познания в медицине Возможность для индивида быть одновременно и субъектом и объектом своего собственного знания содержит в себе то, что игра в конечность может быть инвертирована в знание.

СВОБОДА БЕЗУМЦА Реструктуризация классического опыта безумия, источником которой было присущее этому опыту отсутствие внутреннего равновесия.