🗊Презентация Жұлынның жарақаты

ХАЛЫҚАРАЛЫҚ ҚАЗАҚ-ТҮРІК УНИВЕРСИТЕТІ ШЫМКЕНТ МЕДИЦИНА ИНСТИТУТЫ Хирургия, анестезиология-реанимация және жедел жәрдем кафедрасы Жұлынның жарақаты Қабылдаған: Дүйсебеков Қ. Д. Орындаған: Геменбек З. Тобы: ХҚ – 602 тобы

Арқа жарақаты кезінде сүйекті байламды аппарат, жұлын жəне жұлынның тамыры мен түбірлері зақымдануы мүмкін. Осы айтылған құрылымдарының қосарлана зақымдануы жиі кездеседі. Жұлын миы қызметінің бұзылысының қайтымсыз жарақаты кезінде сүйек ығысуы ықтималдылығы жоғары болуын қамтамасыз етеді. Бостау кеңістігі омыртқа өзегінің көкірек бөлімінде орналасады, сондықтан осы жердегі сүйек «футлярының» зақымдалуы жұлын миы жарақатына көп алып келеді. Көбінесе мойын (С5-С7) кеуде –бел (Th 10-L2) омыртқаларының бөлігі жарақаттанады. Омыртқа өзегі краниовертебральді жəне люмбосакральды бос кеңістік болып орналасады. Арқа жарақаты кезінде сүйекті байламды аппарат, жұлын жəне жұлынның тамыры мен түбірлері зақымдануы мүмкін. Осы айтылған құрылымдарының қосарлана зақымдануы жиі кездеседі. Жұлын миы қызметінің бұзылысының қайтымсыз жарақаты кезінде сүйек ығысуы ықтималдылығы жоғары болуын қамтамасыз етеді. Бостау кеңістігі омыртқа өзегінің көкірек бөлімінде орналасады, сондықтан осы жердегі сүйек «футлярының» зақымдалуы жұлын миы жарақатына көп алып келеді. Көбінесе мойын (С5-С7) кеуде –бел (Th 10-L2) омыртқаларының бөлігі жарақаттанады. Омыртқа өзегі краниовертебральді жəне люмбосакральды бос кеңістік болып орналасады.

Жіктелуі: Жұлын жарақатының клиникалық формалары жұлынның зақымдалу сипаты мен оның айналасындағы қабықтар мен құрылымдарының зақымдануымен негізделген. Жіктелуі: Жұлын жарақатының клиникалық формалары жұлынның зақымдалу сипаты мен оның айналасындағы қабықтар мен құрылымдарының зақымдануымен негізделген. Бірінші критерийі бойынша бөлінеді. 1. Жұлын шайқалуы 2. Жұлын соғылуы 3. Жұлынның жарқаттық қысылуы (алдыңғы,артқы,ішкі) Бірінші критерийі бойынша 1. Ашық арқа жарақаты 2. Жабық арқа жарақаты. Егер жаралық зақымдалу қапшықтың дуральды қабатын қосса онда жарақатты енген жұлын ми зақымы ретінде жіктейді. 3 негізгі топқа бөлінеді: 1.Жұлын қызметінің бұзылуынсыз омыртқа зақымдалуы 2.Жұлын өткізгіштігінің бұзылуымен омыртқа зақымдалуы 3.Омыртқа зақымданусыз жұлынның жабық жарақаты.

Омыртқа жарақатының жабық зақымдануы бөлінеді: Омыртқа жарақатының жабық зақымдануы бөлінеді: 1.Байлам аппаратының зақымдануы (байламдырдың созылуы, жыртылуы). 2.Омыртқа денесінің сынығы (сызықты, компрессионды, шытынаған, компрессионды- шытынаған) 3.Омыртқаның артқы жарты сақинасының сынығы: доға буын, көлденең, тік омыртқа өсіндісі 4.Омыртқаның сынуы, шығуы, омыртқа өзегінің деформациясы сол жəне басқа аймақтағы ығысулармен жүреді 5. Көптеп зақымдануы. Омыртқаның жабық зақымданулары тұрақты жəне тұрақсыз болып бөлінеді. Жұлын жарақаттарының бөлінуі. Морфофункциональды сипаттамасы бойынша: 1. Шайқалу 2. Соғылу 3. Қысылу 4. Толық анатомиялық үзіліс

Зақымдалу дəрежесі бойынша: Зақымдалу дəрежесі бойынша: 1. Мойын бөлігі 2. Кеуде бөлігі 3. Бел бөлігі 4. Сегізкөз бөлігі Жарақаттаушы снарядтың түріне қарай: 1. пышақпен 2. оқпен 3. жарықшақтармен жəне т.б. Жаралану түрі бойынша 1.тесіп өткен 2.тұйық 3.жанамалы(тангенциальды) Жұлын өзегі мен жара өзегінің траекториясына қатынасы бойынша 1. Енген 2. Енбеген 3. Паравертебральды

Жарақаттануға əсіресе омыртқаның қозғалғыш аймағының салыстырмалы тұрақтыға ауысатын жері,яғни кеуде мен сегізкөз бөлімдері бейім. Омыртқа зақымдануы тікелей жəне тікелей емес механизм бойынша бөлінеді Тыныштық кезеңге тікелей емес механизм тəн: аяқпен, жамбаспен, баспен құлау. Тікелей емес механизмдер негізінен бел жəне төменгі кеуде омыртқаның емізіктерінің деформациясынан дамитын компрессонды сынықтарына əкеп соғады. Жарақаттануға əсіресе омыртқаның қозғалғыш аймағының салыстырмалы тұрақтыға ауысатын жері,яғни кеуде мен сегізкөз бөлімдері бейім. Омыртқа зақымдануы тікелей жəне тікелей емес механизм бойынша бөлінеді Тыныштық кезеңге тікелей емес механизм тəн: аяқпен, жамбаспен, баспен құлау. Тікелей емес механизмдер негізінен бел жəне төменгі кеуде омыртқаның емізіктерінің деформациясынан дамитын компрессонды сынықтарына əкеп соғады. Жұлын шайқалуы (өткінші жарақаттық салдану). Жұлынның морфологиялық бірнеше сегментінің ісігімен жəне уақытша ишемиясымен сипатталады. Жарақаттанудан 6 сағаттан кейін, толық салданудың клиникалық көрінісі дамиды, ал 24-48 сағаттан кейін толық жазылу болады. Жұлын контузиясы. Жұлынның соғылуы, мидың жұмсаруы мен бұзылу ошақтарының қайтымды жəне қайтымсыз морфологиялық өзгерістерімен бірге сипатталады.

Ісіну жарақаттан соң 1 сағаттан кейін сұр заттың орталық бөлігінен жəне 8 сағатқа жуық уақыттан кейін ақ заттың сыртқы бетіне жетеді.Сұр затта басталып,жұлында аяқталатын микроциркуляция контузиядан кейін бірнеше сағаттан соң тоқтайды.Геморрагиялық инфарктың себебі тамырлардың спазмы, стазы, микротромбтар болып саналады. Ісіну жарақаттан соң 1 сағаттан кейін сұр заттың орталық бөлігінен жəне 8 сағатқа жуық уақыттан кейін ақ заттың сыртқы бетіне жетеді.Сұр затта басталып,жұлында аяқталатын микроциркуляция контузиядан кейін бірнеше сағаттан соң тоқтайды.Геморрагиялық инфарктың себебі тамырлардың спазмы, стазы, микротромбтар болып саналады. Қан құйылулар. Массивті бұзушы немесе компрессирленген қан құйылу интрамедулярлы, экстрамедулярлы, экстрадуральды болып дамуы мүмкін. Жүйке тіндерінің деструкциясы нəтижесінде сұр заттың орталығында орналасатын гематомиелия түзіледі. Мидың жиі зақымдалуынан өткізгіштік функциясының жиі бұзылыстары немесе жоғалуы болады. Өткізгіштің бөліктік зақымдану синдромы аяқтың парезі, параличі, гипотониямен, арефлексиямен, сезімталдылықтың, жамбас мүшелерінің қызметінің бұзылуымен көрінеді.

Өткізгіштік функциясының бөліктік сақталуын зақымдалған деңгейден төмен сезімталдықтың, қозғалыс дəрежесінің болуы дəлелдейді. Жұлын өткізгіштігінің толық бұзылу синдромы клиникада бұлшықеттерінің салдануы гипотониямен, арефлексиямен, зақымдалған деңгейден өткізгіштік типі бойынша сезімталдықтың толық болмауымен немесе мидың қысылуы мен жамбас ағзаларының қызметінің ауыр бұзылыстарымен көрінеді. Өткізгіштік функциясының бөліктік сақталуын зақымдалған деңгейден төмен сезімталдықтың, қозғалыс дəрежесінің болуы дəлелдейді. Жұлын өткізгіштігінің толық бұзылу синдромы клиникада бұлшықеттерінің салдануы гипотониямен, арефлексиямен, зақымдалған деңгейден өткізгіштік типі бойынша сезімталдықтың толық болмауымен немесе мидың қысылуы мен жамбас ағзаларының қызметінің ауыр бұзылыстарымен көрінеді. Жұлындық шок бұл орталық жəне сопақша ми жағынан супраспинальдық əсерден айырылғанда, жұлынның жарақаттық тітіркену əсерінен пайда болады. Альфа-мотонейронды қозғыштықтың өшу кезеңі айларға созылуы мүмкін. Клиникада жұлынның толық көлденең зақымдалуымен көрінеді. Жұлын қызметі бірнеше тəулік пен аптадан кейін біртіндеп қалпына келеді.

Жұлын үзілісі 2 түрде кездеседі: Жұлын үзілісі 2 түрде кездеседі: 1) анатомиялық үзіліс-макроскопиялық көріністе жұлын аяқшаларының ажырауымен жəне диастаздың түзілуі. 2) аксональды үзіліс-мидың сыртқы бүтіндігі сақталған кезде аксондардың ыдырауы жəне анатомиялық бүтіндіктің бұзылуы. Ұзақ уақыт жұлынның қысылуы ишемиямен,кейін нерв өткізгіштігінің өлуімен жүреді. Клиникалық белгілері жарақат алу кезінде(жедел қысылу),одан бірнеше сағат өткен соң(ерте қысылу)немесе бірнеше айлар жəне жылдан кейін(кеш қысылу)пайда болуы мүмкін. Жедел қысылу омыртқаның сүйектік жиегімен немесе оның сынықтарымен,дискінің түсуімен шақырылады. Жұлынның ерте қысылуы қабықтық немесе ми ішілік гематоманың (біртіндеп дамиды) түзілуінің салдарынан болмаса сүйек сынықтарының екіншілік ығысуынан (тез дамиды) болады.

Жұлынның кеш қысылуы- тыртықты-спайкалы үрдістің жəне екіншілік жұлынды қан айналымының бұзылысының нəтижесі. Жұлынның қысылуы бағытталады: Жұлынның кеш қысылуы- тыртықты-спайкалы үрдістің жəне екіншілік жұлынды қан айналымының бұзылысының нəтижесі. Жұлынның қысылуы бағытталады: 1. Артынан алдына (қанмен қапталған сары байламның үзілуі, омыртқа доғасының жарықшақтары). 2. Алдынан артқа (омыртқа денесінің сүйектік жарықшақтары, омыртқа аралық диск). 3. Ішінен (ми затының жұмсаруы немесе қан құйылуымен дамыған ісік, ми ішілік гематома) Жұлын қысылуының даму дəрежесі толық жəне бөліктік болып бөлінеді. Омыртқаның немесе жұлынның ашық жарақатын мидың жарақаттану деңгейін, зақымдаушы қару түріне, мидың қатты қабығының бүтіндігіне байланысты бөледі. Жұлын мен омыртқаның жабық зақымдануларының 3 негізгі механизмі бар: 1. гиперрефлексия 2. гиперэкстензия 3. омыртқа доғасы мен дискісінің бөлшектенуі.

Флексионды механизм байқалады: негізінен төменгі мойын бөлігінде сирек бүйрек көкірек бөлімдерінде. Флексионды механизм байқалады: негізінен төменгі мойын бөлігінде сирек бүйрек көкірек бөлімдерінде. Иілу күші С5-С6 концентрацияланады жəне денесінің компрессиясымен ығысуын шақырады. Жұлынның зақымдалуы тікелей болады, шайқалу, жарылу ж\е интрамедулярлы қан құйылулар жəне тікелей емес болып бөлінеді. Түбінің қысылуы немесе қан айналым бұзылысы инфаркт дамуына дейін алып келеді. Жұлын ми жарақаты ішкі жəне сыртқы ликвориямен асқынуы мүмкін. Ішкі ликвория жұлынның мүйіздерінің үзілуі немесе қатты қабығының бүтіндігі бұзылған кезде дамиды. Сыртқы ликвория жұлынның енген жарақаттары кезінде немесе аса қауіпті инфекциялар дамуы кезінде байқалады.

Гемотоманың түзілуі: Гемотоманың түзілуі: 1. Эпидуральды-эпидуральді веналарның жыртылуының əсерінен қан кету, көбінесе омыртқалардың зақымдануымен бірге жүреді. 2. Субдуральды-сирек кездеседі. Интрамедулярлы зақымданулар мыналардың нəтижесі болуы мүмкін: 1. жұлынға тікелей қысым түсуі. 2. соққы толқынының өтуі. 3. сүйектің бөлшектерімен жұлынның қысылуы. 4. пышақ пен оқпен жаралану. 5. ми тініне соққы толқыны өткенде,қан құйылғанда тамырлардың жыртылуы. Арқа жарақатының жиі себептері болып табылады: - жол апаты, биіктен құлау - спорттық жарақаттар - пышақ , оқ жарақаты.

Арқа жарақатына бейімдеуші факторлар: Арқа жарақатына бейімдеуші факторлар: - мойын спондилезі, алдыңғы,артқы,көлденең байламдардың жыртылуы мен ісінуі,омыртқа остеохондрозымен жəбірленушінің конституциясы маңызды болып табылады (дене массасы,мойын ұзындығы). Диагностика критерилері: Омыртқа жарақатын мына белгілермен күмəнданамыз: 1. локальды ауырсыну 2. жергілікті бұлшық ет ригидтілігі 3. сүйек контурының бұзылуы 4. омыртқа деформациясы 5. крепитация 6. тырысулар

Пальпацияны жəбірленушінің қозғалысынсыз жасау керек. Пальпацияны жəбірленушінің қозғалысынсыз жасау керек. Жұлынның жоғарғы мойын бөлігінің травматикалық зақымдануы. С1-С4 сегментінің атланто - осьтік буындардың сынып-шығуы жұлынның жоғарғы мойын бөлігінің травматикалық жарақаттары: 1. спастикалық тетрапарез немесе тетраплегия 2. көкеттің (диафрагма) салдануы немесе қозуы 3. өткізгіштік тип бойынша қысылу дəрежесінен төмен сезімталдықтың барлық түрін жоғалту. 4. мойын,шүйде кейде бет аймағында түбірдің ауырсынуы 5. несеп ағу орталығының бұзылыстары 6. жұтынудың,тыныс алудың бұзылыстары-брадикардия,нистагм,бас айналу 7. қылилану,диплопия 8. мезэнцефальды симптомдар:көз конвергенциясының бұзылыстары, қылилану, птоз, анизокория, қарашықтың жарыққа реакциясының төмендеуі

Төменгі мойын бөлігінде ЖМ (С5-Т1 сегменттері) қысылуы С5-С7 деңгейінде орналасуы, көрінеді: Төменгі мойын бөлігінде ЖМ (С5-Т1 сегменттері) қысылуы С5-С7 деңгейінде орналасуы, көрінеді: 1. Қолдың перифериялық параличі жəне аяқтың орталық параличі 2. Өткізгіштік тип бойынша сезімталдықтың барлық түрінің жоғалуы 3. Қолдағы түбірлік ауыру 4. Орталық тип бойынша несеп ағудың бұзылыстары 5. Бернар-Горнер синдромы 9 мойын 1 кеуде сегменттері зақымдалғанда байқалады.

Медициналық жəрдем беру тактикасы. Медициналық жəрдем беру тактикасы. Ауруханаға дейінгі жұлын жəне омыртқа жарақаттарында медициналық жедел – жəрдем көрсету алгоритмі: Негізгі принциптері: -өмірге қауіпті зақымдануларды емдеу,тыныс жолдарының бос өткізгіштерін қалпына келтіру,ал жіті тыныс жетіспеушілігінде: -өкпені жасанды желдендіру. -қандай жағдай болмасын зардап шегушіні отырғызбау қажет; өйткені шеткі қан тамырларындағы қанның депонирленуі жəне ауысуына байланысты немесе соның əсрінен спинальды шок жағдайында коллапс дамуы мүмкін. -Ауырсыздандыру,иммобилизация,перифериялық тамырлардың тонусын ұстап тұру,метилпреднизолонмен ерте глюкокортикоидты терапия.

Жұлынның зақымдануы мен омыртқа жарақаты - қосарланған жарақаттарды (күштемелі пневмоторакс, пневмоторакс, құрсақ қуысы мүшелерінің жарақаты, сыртқы жəне ішкі қан кетулер) жою. Күштемелі пневмоторакс əсерінен үдемелі тыныс жетіспеушілігінде: Жұлынның зақымдануы мен омыртқа жарақаты - қосарланған жарақаттарды (күштемелі пневмоторакс, пневмоторакс, құрсақ қуысы мүшелерінің жарақаты, сыртқы жəне ішкі қан кетулер) жою. Күштемелі пневмоторакс əсерінен үдемелі тыныс жетіспеушілігінде: - ортаңғы бұғана сызығының бойымен 2-ші қабырғааралықтан плевра қуысына тез арада пункция, катетеризация жасау. Күштемелі гемоторакс əсерінен жіті тыныс жетіспеушілігінде: - артқы аксилиярлы сызықпен 6-7 –ші қабырғааралықтан пункция, катетеризация. - жоғарғы тыныс жолдарының өткізгіштерін қалпына келтіру, қажет болған жағдайда коникотомия жəне эндотрахеалды интубацияны жасау.

Мойын омыртқасының жарақатына эндотрахеальды интубацияны науқастың басын қимылдатпай жасау керек. Коникотомияны арнайы коникотоммен жасайды. Жіті тыныс жетіспеушілігінен кейін тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпына келтіру де тыныс қозғалысы минутына 40-50 –ден жоғары н\е минутына 10-нан төмен болса өкпеге жасанды вентиляция жасалады. Мойын омыртқасының жарақатына эндотрахеальды интубацияны науқастың басын қимылдатпай жасау керек. Коникотомияны арнайы коникотоммен жасайды. Жіті тыныс жетіспеушілігінен кейін тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпына келтіру де тыныс қозғалысы минутына 40-50 –ден жоғары н\е минутына 10-нан төмен болса өкпеге жасанды вентиляция жасалады. Ішкі қан ағуды тоқтату, АҚҚ 90 мм.с.б төмендесе - полиглюкин полиионды ертінділер (дисоль,трисоль,хлосоль, ацесоль) инфузия жылдамдығы мен көлемін АҚҚ 90 мм. с.б деңгейінде ұстап тұратындай етіп тағайындау; - вазопрессорлар (норадреналин,мезатон)- 1,0-3,0 мл плазма алмастырушы ертінділердің бірінде (АҚ деңгейі бойынша).

- метилпреднизолон көк тамырға 30-40 мг көмек беру кезінде; - метилпреднизолон көк тамырға 30-40 мг көмек беру кезінде; - баралгин 5 мл көк тамырға; - кеторолак 30 мг-1,0 көк тамырға немесе бұлшық етке; - наркоз аппаратының маскасымен 2:1 қатынасымен азот тотығын оттегімен беру; - седуксен (реланиум,медозолан) 0,2мг\кг+ натрий оксибутираты 60-80 мг\кг көк тамырға (науқас тасымалдануы 2 сағаттан асса); - мойын жағасы (омыртқаның зақымдану деңгейіне байланыссыз); - зембілге зардап шегушіні ақырын жатқызу (3-5 адам орындайды; - науқасты көп салалы ауруханаға ( нейрохирургия немесе реанимация бөлімшесіне) жеткізу; - АҚҚ қалпына келтіру АҚҚ 90 мм. с.б төмендетпеу жəне өкпені жасанды желдендіру;

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі: Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі: - преднизолон 25 мг\мл ампула - диазепам 10 мг\2 мл ампула; - декстран 400 мл;флакон - кеторолак 1 мл \30 мг ампула; - натрий оксибутираты 20% 5 мл ампула; Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі: - Эпинефрин 0,18% 1 мл амп; - Норадреналин 0,2% -1,0 амп; - Мезатон 1% -1,0 амп; - Декстран 200,0 Полиионды ертінділер (дисоль,трисоль);

Пайдаланылған əдебиеттер: Пайдаланылған əдебиеттер: 1. «Болезни нервной системы» /Руководство для врачей /Под редакцией Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана – 3-е издание, 2003г. 2. В.А. Михайлович, А.Г. Мирошниченко. Руководство для врачей скорой медицинской помощи. 2001г. 3. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в РФ / 2-е издание, под редакцией проф. А.Г. Мирошниченко, проф. В.В. Руксина. 2006 г. 4. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006, 44 с. 5. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года № 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств». 6. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».