🗊Презентация Кодексы разработки и применения ЛС. Этические аспекты КИ. Нежелательные явления в КИ. Оригинальные и генерические препараты

КОДЕКСЫ РАЗРАБОТКИ И ПРИМЕНЕНИЯ ЛС. ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КИ. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ В КИ. ОРИГИНАЛЬНЫЕ И ГЕНЕРИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ №4 для студентов 6 курса педиатрического факультета 2012-13 учебный год

ПЛАН Исследования, посвященные методам диагностики. Этические аспекты клинических исследований Нежелательные явления в КИ Брэнды и дженерики Рекомендации по работе с представителями фармацевтического бизнеса

ХЕЛЬСИНСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАКРЕПЛЯЕТ: Этические принципы медицинских исследований на людях Признание необходимости таких исследований Обязанности врача-исследователя Права пациента Требования надлежащего планирования и проведения КИ Требования обязательного рассмотрения КИ независимым этическим комитетом Необходимость информированного согласия

Европейская конвенция, принятая Парламентской ассамблеей Совета Европы в 1996 г. о защите прав и достоинств человека в связи с использованием достижений биологии и медицины. Проведения исследований на людях возможно только при соблюдении следующих условий: Не существует альтернативных методов исследования, сопоставимых по своей эффективности Риск, которому может быть подвергнут испытуемый, не превышает потенциальной выгоды от проведения данного исследования Проект предлагаемого исследования был утвержден компетентным органом, осуществляющим независимую экспертизу научной обоснованности и оценку этической приемлемости исследования Испытуемые проинформированы об имеющихся у них правах и гарантиях защиты Получено письменное согласие испытуемого, которое может быть беспрепятственно взято назад в любое время

GMP (качественное производство) Правила GMP, принятые в настоящее время в 140 странах, являются общим руководством, устанавливающим порядок организации производственного процесса и проведения контроля 1 Россия не является участником данного соглашения, в частности из-за того, что не на всех предприятиях страны производство соответствует требованиям правил GMP 1

ВАЖНЕЙШИЕ ЭЛЕМЕНТЫ GMP Важнейшими элементами концепции GMP являются: Соответствие всей технологической документации на производстве содержанию регистрационного досье на соответствующий препарат Жесткий контроль за соблюдением правил, предполагающий применение санкций к предприятиям-нарушителям

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ КОДЕКСА GCP Клинические исследования должны проводиться в соответствии с этическими принципами, базирующимися на Хельсинской декларации, и соответствовать GCP и действующему законодательству. До начала КИ следует взвесить связанные с ним, с одной стороны, возможные риск и неудобства, а с другой — предполагаемую пользу и для испытуемого, и для общества. Клинические исследования следует начинать и продолжать только если предполагаемая польза оправдывает риск. Права, безопасность и здоровье испытуемых являются наиболее важными соображениями и должны превалировать над интересами науки и общества. Имеющейся неклинической и клинической информации об изучаемом медикаменте должно быть достаточно для адекватного обоснования предполагаемого КИ. Клинические исследования должны быть научно обоснованы и описаны в четком подробном протоколе. Клинические исследования следует проводить в соответствии с протоколом и поправками, которые должны предварительно получить одобрение независимого комитета по этике. Оказание медицинской помощи испытуемым и принятие в отношении последних медицинских решений должно осуществляться квалифицированными врачами. Лица, принимающие участие в проведении КИ, должны иметь соответствующие образование, подготовку и опыт для выполнения возложенных на них задач. Добровольное информированное согласие испытуемого должно быть получено до его включения в КИ. Вся информация о клиническом исследовании должна быть записана, обработана и сохранена с возможностью ее точного описания, интерпретации и проверки. Конфиденциальные записи, которые могут идентифицировать испытуемого, должны быть защищены с учетом норм конфиденциальности в соответствии с нормативными требованиями. Исследуемые продукты должны быть произведены, обработаны и сохранены в соответствии с требованиями качественной производственной практики (GMP) и должны использоваться в соответствии с утвержденным протоколом. Ответственность за все решения несет врач-исследователь

ПРЕИМУЩЕСТВА УЧАСТНИКОВ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Доступность новых подходов к лечению и диагностике Изучаемые в КИ новые методы могут быть эффективнее стандартных Регулярное, качественное и высоко профессиональное медицинское обслуживание Участники КИ могут оказаться первыми, кто получил высокоэффективный метод лечения Результаты исследования в будущим могут помочь другим пациентам

ВОЗМОЖНЫЕ НЕУДОБСТВА УЧАСТИЯ В КЛИНИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ Побочные эффекты при применении ЛС Лечение может оказаться неэффективным Протокол КИ может занять много времени Режимы дозирования могут быть сложнее, чем при стандартном лечении

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ Выбранный критерий отличия нормы от патологии Диагностический метод, используемый в качестве «золотого стандарта» Характеристика популяции, в которой используется тест Систематическая ошибка Случайная ошибка

РАСХОДЫ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ПРЯМЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ РАСХОДЫ (издержки, понесенные системой здравоохранения) Расходы на содержание пациента в ЛУ, включая затраты на содержание администрации и вспомогательного персонала Стоимость профессиональных медицинских услуг Стоимость медикаментов Стоимость обследования Стоимость процедур, включая хирургические вмешательства Стоимость транспортировки больного Плата за использование оборудования, площадей, средств Стоимость услуг, оказываемых на дому КОСВЕННЫЕ (НЕПРЯМЫЕ) ЗАТРАТЫ (связаны с производственными и другими потерями) Затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или раннего выхода на пенсию «Стоимость» времени отсутствия на работе членов семь (друзей) Экономические потери от снижения производительности на рабочем месте

ВОПРОСЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ОТВЕТА ПРИ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ЛЮБЫХ НОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Если новое ЛС менее эффективно, чем уже известные, или чаще дает ПЭ, зачем его вообще применять? Если новое ЛС такое же по эффективности, как ранее известное, почему оно должно стоить дороже? Если новое ЛС эффективнее известного ранее, то соответствует ли положительный экономический эффект от его применения более высокой стоимости лекарства?

Что такое настоящий Фармакоэкономический анализ? Рассчитывается не стоимость лечения, а стоимость эффекта: не сколько стоит пролечить, а сколько стоит вылечить Определяют: может ли себе это позволить государство, регион, ЛПУ?

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ (КОМПЛАЙЕНС) Приверженность – степень соблюдения больным назначенной схемы лечения (препарат, дозы, интервалы между приемами) Удержание на терапии – продолжительность времени, в течение которого больной продолжает принимать препарат

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ Связанные с больным Связанные с заболеванием Связанные с терапией Связанные с взаимоотношением больного и врача Связанные с системой здравоохранения

ЧТО КОНКРЕТНО ВЛИЯЕТ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ? Длительность терапии Кратность приема Количество препаратов Сложность схемы приема Размер и вкус таблеток Характер упаковки Побочные эффекты Трудности в понимании аннотации, что может пугать больного

ОТСУТСТВИЕ КОМПЛАЙЕНСА Отсутствие комплайенса снижает статистическую значимость исследования и соответственно достоверность результатов Степень отсутствия комплайенса прямо пропорциональна продолжительности и сложности исследования Комплайенс сложен, когда конечные точки достигаются в течение длительного времени (например случаи рака или смерти)

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ НИЗКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ БОЛЬНЫХ К ЛЕЧЕНИЮ Пожилой возраст Расстройства психики, особенно депрессия Бессимптомные заболевания и состояния (например ГЛП) Побочные эффекты лечения Недостаточное понимание больным сущности болезни Недостаточное понимание больным соотношения пользы и риска лечения Недоверие больного лечению Плохой контакт больного с врачом Наличие барьеров экономического и другого характера Недостаточная эффективность лечения Многокомпонентное лечение и трудноприемлемый режим приема препаратов Пожилой возраст врача Низкая мотивация врача и низкий уровень удовлетворенности работой

ЧТО ДОЛЖЕН ДЕЛАТЬ ВРАЧ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ БОЛЬНОГО Говорить с больным о приверженности Мониторировать лечение Контактировать с больными, длительно не являющимися на визиты Назначать визиты в удобное время Упростить и адаптировать лечение Привязать прием препаратов к повседневной активности больного

ЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ ЭК – независимый орган, в чьи обязанности входит обеспечение защиты прав, безопасности и благополучия субъектов исследования и гарантирование этой защиты посредством рассмотрения и одобрения протокола КИ, приемлемости исследователей, оборудования, методов и материалов исследования

ПРИНЦИПЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЭТИЧЕСКИХ КОМИТЕТОВ Независимость Компетентность Открытость Плюрализм Объективность, конфиденциальность, коллегиальность

ОБЯЗАННОСТИ ЭТИЧЕСКИХ КОМИТЕТОВ Защищать права, безопасность и здоровье испытуемых В разумные сроки рассматривать представленные документы и давать письменное заключение Давать заключение о квалификации исследователя планируемого КИ Не реже раза в год проверять каждое идущее КИ

СОСТАВ ЭТИЧЕСКОГО КОМИТЕТА ЭК должен состоять по крайней мере из пяти членов Один член ЭК по роду своей деятельности не должен иметь отношения к научной сфере Все члены ЭК должны быть независимы от исследователя и спонсора По крайней мере один член ЭК должен быть независим от исследовательского центра Список членов ЭК и их квалификация должны быть документированы

ПОЛНОМОЧИЯ ЭК Проводит независимую экспертизу документов исследования Независимо и объективно оценивает безопасность и соблюдение прав человека по отношению к испытуемым как на стадии планирования, так и на стадии проведения исследования Оценивает соответствие программы проведения исследования, квалификации исследователей и технического оснащения центра правилам кодекса GCP Осуществляет мониторинг соблюдения международных и национальных этических норм при проведении исследований Предмет экспертизы ЭК – все биомедицинские исследования с участием людей в качестве испытуемых

ВОЗМОЖНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕШЕНИЙ ЭК Одобрить проведение исследования без замечаний Одобрить проведение исследования с несущественными замечаниями, после исправления которых выписка о решении ЭК может быть выдана исследователю без повторного рассмотрения Внести изменения в процедуры и материалы исследования и вновь представить на рассмотрение Не разрешить проведение исследования с указанием причин отказа

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОЦЕНКЕ СООТНОШЕНИЯ РИСК/ПОЛЬЗА Жестокое (негуманное) отношение к участникам исследований никогда не может быть нравственно оправданным Риск должен быть минимизирован Необходимо требовать достаточного обоснования проведения исследований с риском серьезного ущерба Необходимость привлечения уязвимых групп населения должна быть доказана Пациенты должны быть полностью информированы обо всех возможных рисках и преимуществах участия в исследовании

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ (ИС) ИС – процесс добровольного подтверждения пациентом его согласия участвовать в том или ином исследовании после того, как он был ознакомлен со всеми аспектами исследования ИС документируется с помощью письменной подписанной и датированной формы ИС

ОСНОВНЫЕ ПУНКТЫ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ Цель КИ Исследуемые препараты Процедуры, в т.ч. инвазивные, применяемые в ходе КИ Какая часть КИ содержит в себе новизну Предполагаемые риск и неудобства для испытуемого Ожидаемая польза, или ее отсутствие Компенсация, предоставляемая испытуемому, в случае нанесения ему ущерба, связанного с КИ Предполагаемые выплаты испытуемым, если таковые предусмотрены Предполагаемые расходы испытуемого на участие в КИ Участие в КИ является добровольным и испытуемый может отказаться от него в любой момент без каких-либо потерь Конфиденциальность данных, позволяющих идентифицировать личность испытуемого, будет соблюдена В случае появления новых сведений о КИ, испытуемые будут своеременно проинформированы Предполагаемая длительность участия испытуемых в КИ Испытуемые или его официальный представитель должны получить подписанный и датированный экземпляр письменной формы ИС

ПРОЦЕДУРА ЭТИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ Соискатель подает в ЭК в определенный срок следующие документы: Аннотацию диссертации Протокол планируемого исследования Краткую аннотацию на используемые ЛС (если есть) Профессиональную автобиографию соискателя и его руководителя Форму информированного согласия для пациента (если необходимо) ИРК пациента (если необходимо) Сертификаты соискателя по GCP и/или GLP – если таковые имеются; если их нет, соискатель должен их получить в каком-либо образовательном учреждении

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ НЕРАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛС (документы ВОЗ) Использование ЛС, когда лекарственная терапия не показана Неправильный выбор ЛС Назначение неэффективных и сомнительно эффективных ЛС Назначение небезопасных ЛС без учета соотношения польза/вред Недостаточная дозировка эффективных ЛС Использование ЛС в течение неверного времени Полипрагмазия Назначение ЛС без учета их взаимодействия

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ НЕРАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛС (продолжение) Необоснованное применение АБ при небактериальных инфекциях Неоправданное парентеральное введение ЛС, когда возможен их пероральный прием Применение ЛС с недоказанной эффективностью Самолечение с помощью безрецептурных ЛС как следствие недобросовестной рекламы

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ЛC Любое вещество, способное оказать терапевтическое воздействие, также может вызвать нежелательные явления I.Edwards ea. Lancet, 2000; 356: 1255-9

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ AE (adverse event) – неблагоприятное явление, нежелательное событие SE (side effect) – побочный эффект SAE (serious adverse event) – серьезное нежелательное явление UAE (unexpected adverse event) – неожидаемое нежелательное явление SUSAR (suspected unexpected serious adverse event) – подозреваемое неожидаемое серьезное нежелательное явление

ADVERSE EVENT – НЕБЛАГОПРИЯТНОЕ ЯВЛЕНИЕ Любая неблагоприятная с медицинской точки зрения реакция испытуемого, которому было назначено ЛС и не обязательно имеющая причинно-следственную связь с этим ЛС. Может проявляться лабораторными изменениями, симптомами или заболеванием

ДЛЯ ОЦЕНКИ СВЯЗИ АЕ С ПРИЕМОМ ИССЛЕДУЕМОГО ПРЕПАРАТА НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ: Временной интервал между началом АЕ и приемом исследуемого препарата Возможное влияние других препаратов или вмешательств Терапевтический эффект приема исследуемого препарата Влияние сопутствующих состояний пациента

SERIOUS ADVERSE EVENTS – СЕРЬЕЗНОЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОЕ СОБЫТИЕ Любое неблагоприятное медицинское событие, которое вне зависимости от дозы ЛС: Привело к смерти Представляет угрозу для жизни Требует госпитализации или ее продления Привело к стойкой или значительной нетрудоспособности или инвалидности Представляет собой врожденную аномалию или дефект рождения Привело к возникновению опухоли

РОЛЬ ИССЛЕДОВАТЕЛЯ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ Правильно сообщать информацию о AE/SAE Правильно хранить сообщения о SAE Извещать этический комитет о SAE Информация обо всех SAE должна быть передана спонсору в течение 24 часов, а спонсор должен в минимальный срок сообщать всем участникам исследования обо всех серьезных и непредвиденных реакциях

МОНИТОРИНГ И АУДИТ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОНИТОРИНГ КИ - действия по надзору за ходом КИ и по обеспечению гарантии того, что его проведение осуществляется в соответствии с протоколом, требованиями GCP и соответствующими регулятивными требованиями

МОНИТОР ПРОВЕРЯЕТ Точность следования протоколу и правилам GCP Соответствие данных CRF первичной документации Правильность обращения с исследуемым препаратом Правильность хранения необходимой документации Правильность оформления информированного согласия пациента После каждого визита в исследовательский центр или связанного с исследованием контакта монитор должен представить спонсору письменный отчет АУДИТОРСКАЯ ПРОВЕРКА Систематическая и независимая проверка с целью определения соответствия КИ протоколу, GCP и соответствующим регулятивным требованиям, а также полностью ли отражают исследовательские отчеты проведенные мероприятия и полученные данные

ВОЗМОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ МОНИТОРИНГЕ И АУДИТЕ

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ЗАВЕРШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЖЕНЕРИКОВ

БИОЭКВИВАЛЕНТНОСТЬ

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ДЖЕНЕРИКАМ Тот же активный инградиент Тот же путь введения Та же дозировка Та же эффективность Те же показания и противопоказания Доказанность эффективности и безопасности имеющихся изменений

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ДЖЕНЕРИКОВ Снизить стоимость лечения и профилактики осложнений Обеспечить безопасность, эффективность, экономичность, доступность и правовые нормы лечения Обеспечить удовлетворенность врача и пациента проводимым лечением Быть источником данных для последующего анализа

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ ДЖЕНЕРИКОВ В большинстве случаев дешевле оригиналов из-за отсутствия затрат на разработку и исследования Расширение выбора врача и доступность современных препаратов для большинства пациентов Сдерживание роста цен на брэнды Стимуляция компаний, производящих оригинальные препараты, к внедрению новых разработок

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ ДЖЕНЕРИКОВ Значительные различия по качеству в зависимости от производителя субстанции Отсутствие текущего контроля качества Отсутствие доказательств терапевтической эквивалентности для большинства препаратов, зарегистрированных в РФ - Отсутствие доказательств долгосрочной эффективности и безопасности

В КАКИХ СЛУЧАЯХ ДЖЕНЕРИКУ МОЖНО ДОВЕРЯТЬ? Соответствие требованиям GMP Регистрация в западных странах и в США Наличие данных по фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности оригиналу Наличие проведенных грамотно спланированных КИ

В КАКИХ СЛУЧАЯХ КАЧЕСТВО ДЖЕНЕРИКА ВЫЗЫВАЕТ СОМНЕНИЕ? Различия в путях введения дженерика и оригинала Необычно низкая цена Различие в описании свойств, показаний, побочного действия и сроков годности с оригиналом

Недопустимо переносить данные по эффективности и безопасности, полученные на оригинальных препаратах, на их копии

КАК ПОЛУЧИТЬ ДОСТОВЕРНУЮ ИНФОРМАЦИЮ ОТ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ КОМПАНИЙ

КОГДА МОЖНО НЕ ЧИТАТЬ МЕДИЦИНСКУЮ СТАТЬЮ? Если в названии и тексте стоит торговое название препарата Если нет контрольной группы Если не указан метод распределения больных в группы Если исследование не проспективное Если не описаны статистические методы и/или нет данных о статистической значимости различий

Критические заметки к статьям Общие Не сообщаются цели исследования Концепция исследования не оригинальна Исследование лишено практической пользы Возможны этические возражения по поводу дизайна или представления результатов исследования

Критические заметки к статьям (продолжение) Метод Дизайн исследования не сочетается с целями Приведенные примеры не репрезентативны с популяцией, относящейся к данному вопросу в целом Не используется контрольная группа там, где она необходима, или она не соответствует экспериментальной Методы отбора в экспериментальную / контрольную группу неясно объяснены Другие детали не понятны и не последовательны Опросники не понятны и не соответствуют проблематике

Критические заметки к статьям (продолжение) Результаты Пропущены результаты, в т.ч. больных, не явившихся на визиты Цифры, проценты, значения «p» непонятны Статистические методы не использовались, или использовались несоответствующие статистические методы Размер группы столь мал, что не достигается статистическая достоверность

Критические заметки к статьям (продолжение) Обсуждение В исследовании не было критического обсуждения Результаты не обсуждались в аспекте важнейших литературных данных по проблеме Обсуждение и выводы спекулятивны и далеки от того, что продемонстрировано в исследовании

ЧТО ДАЕТ ВРАЧУ УЧАСТИЕ В МНОГОЦЕНТРОВОМ КЛИНИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ? Лидирующая позиция в профессиональном сообществе Внедрение современных технологий в лечебно-диагностический процесс Обогащение научного и врачебного мировоззрения Навыки партнерских отношений с пациентом Навыки выявления и регистрации НЯ Навыки общения с представителями страховых компаний Сокращение использования препаратов без доказанной клинической эффективности Критическая оценка исторических стандартов и новых рекомендаций Улучшение реальной клинической практики и исходов Дополнительные финансы без отвлечения от профессиональной деятельности Качественное постдипломное образование