🗊МГМСУ кафедра факультетской хирургии № 2 Хронические окклюзионные заболевания артерий

МГМСУ кафедра факультетской хирургии № 2 Хронические окклюзионные заболевания артерий

Облитерирующие поражения сосудов конечностей - группа заболеваний кровеносных и лимфатических сосудов конечностей; характеризуются сужением просветов сосудов вплоть до полной облитерации (окклюзии) и сопровождаются различными степенями нарушения кровообращения и лимфообращения в конечности.

Облитерирующий эндартериит (болезнь Винивартера) Это воспалительное заболевание дистальных отделов артерий нижних конечностей с нарушением их проходимости, тромбозом и развитием ишемического синдрома. Процесс локализуется в основном в дистальных артериях стопы и голени. Поражение, как правило, симметричное. Поражение распространяется в проксимальном направлении теории : аллергическая, нервная, эндокринная,гормональная. Факторы риска Гиперчувствительность к никотину. Длительное повторное охлаждение, особенно при высокой влажности.

диагностика диагностика Функциональные пробы 1. Симптом Оппеля: Побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45° (при осмотре). Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. 2. Симптом Гольдфлама: В положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах, через 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге (при осмотре). Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. 3. Симптом Панченко: В положении больного сидя; закинув больную ногу на колено здоровой больной вскоре начинает испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности. 4. Проба на реактивную гиперемию Шамова  — появление розовой окраски кожи на пальцах стопы или кисти после 5-минутного сдавления бедра или плеча пневматической манжеткой. В норме розовая окраска восстанавливается через 20—30 с после прекращения сдавления манжеткой, при поражении сосудов — позже. Лабораторные методы исследования (полный спектр). Ультразвуковая флоуметрия (доплерография). Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. Реовазография. Ангиография.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей занимает первое место среди других заболеваний периферических артерий; встречается в основном у мужчин старше 40 лет. Атеросклероз является наиболее частой причиной поражения артериального русла. В его основе лежит нарушение обменных процессов, особенно в обмене липопротеидов, липидов, холестерина. Изменения носят сегментарный характер, локализуются преимущественно в бедренной, затем в подколенной артерии В интиме артериальных сосудов эластического и мышечно-эластического типов формируются одиночные или множественные атеросклеротические бляшки, выступающие в просвет сосуда. Последующее разрастание в области поражения сосудистой ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующей деформации и сужению просвета сосуда. Хроническая, медленно нарастающая недостаточность кровообращения тканей нижних конечностей, питаемых через поражённую артерию, определяет клиническую картину ишемической стадии облитерирующего атеросклероза.

Частота атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей. 1- аорто-подвздошная, 2- бедренно-подколенная, 3- тибиальная, 4- подвздошно-бедренная, 5- подколенная зоны. Частота атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей. 1- аорто-подвздошная, 2- бедренно-подколенная, 3- тибиальная, 4- подвздошно-бедренная, 5- подколенная зоны.

Лериша синдром (R. Н.М. Leriche, франц. хирург, 1879—1955; синоним: хроническая закупорка аорты, аортоподвздошная окклюзия) — совокупность клинических проявлений, обусловленных хронической окклюзией в области бифуркации брюшной части аорты и подвздошных артерий. Наиболее часто встречается у мужчин в возрасте 40—60 лет Боли локализуются в ягодичных мышцах, в пояснице и по заднелатеральной поверхности бедер (высокая перемежающаяся хромота). Кроме того, больные отмечают похолодание, онемение нижних конечностей, выпадение на них волос и медленный рост У 20—50% больных мужчин наступает импотенция. Течение прогрессирующее. Синдром мезентериального обкрадывания. У больных до 50 лет Л.с. развивается более быстрыми темпами, чем у больных старше 60 лет.

Лериша синдром

Факторы риска Факторы риска Курение. Сахарный диабет. Артериальная гипертензия. Нарушения липидного обмена (чаще всего — наследственная гиперхолестеринемия). Инсульты и сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе. Осложнения Тромбоз , острая ишемия

Синдром диабетической стопы является сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, который встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом. Синдром диабетической стопы является сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, который встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом. Общая численность больных сахарным диабетом, составлявшая в 1996 году 120 млн. человек, возрастет к 20-25 году до 250 млн От 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутации нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом. Нейропатическая форма (60–75 % случаев) Нейро-ишемическая (20–30 %) Ишемическая (5–10 %) Оптимизация метаболического контроля  Ангиотропная терапия Антибиотикотерапия  Разгрузка пораженного участка  Местная обработка раны 

Трофическая язва подошвенной поверхности стопы Гнойно-некротическая рана правой пяточной области.

Ангиограмма а) стенозы на грани окклюзии левой общей подвздошной артерии б) стенозы правой общей подвздошной артерии в) окклюзия берцовых артерий слева

Ангиограмма после бедренно- подколенного шунтирования

Методы лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей Комплексное консервативное лечение предусматривает: устранение спазма кровеносных сосудов (антиспастические средства. новокаиновые блокады), снятие болевого синдрома (наркотики, анальгетики), средства для улучшения трофики тканей (витамины, АТФ, кокарбоксилаза, глютаминовая кислота), десенсибили­зирующая противовоспалительная терапия, средства, направленные на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции (реополиглюкин, трентал, никотиновая кислота, тиклид, аспирин, антикоагулянты непрямого действия, гепарин (в режиме малых доз), внутрнартериальное введение лекарственных веществ с целью стимуляции коллатерального кровообращения, физиолечение (диатермия, токи Бернара, “Пульс”), ЛФК, санаторно-курортное лечение (сероуглекислые, сероводородные, радоновые ванны).

Непрерывная инфузия ангиотропных, метаболических препаратов, антибиотиков и дезагрегантов через катетер, установленный в коллатерали левой глубокой артерии бедра Непрерывная инфузия ангиотропных, метаболических препаратов, антибиотиков и дезагрегантов через катетер, установленный в коллатерали левой глубокой артерии бедра

Методы лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей Операции на симпатической нервной системе: пояснично-крестцовая симпатэктомия, поясничная симпатэктомия в сочетании с эпинефрэктомией (операция Диеса) Артериальная дилятация области стеноза посредством раздувания баллоновидного катетера : Реконструктивные операции на магистральных сосудах:   Показанием к реконструктивным операциям является наличие ишемии IIБ—IV степени, резекция облитерированного сегмента артерии с протезированием, обходное шунтирование с использованием в качестве пластического материала синтетических протезов, аутовены, аутоартерии эндартерэктомия. Ампутация бедра и голени, “малые ампутации”.

Эндартерэктомия — вскрытие просвета артерии и удаление атероматозной бляшки вместе с интимой. Существуют открытый, полузакрытый и закрытый способы эндартерэктомии. при окклюзии бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) дает 85—90% хороших результатов на протяжении 5 лет со средней послеоперационной летальностью 1—5%. Подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное, бедренно-болыиеберцовое одностороннее шунтирование применяют при одностороннем поражении соответствующего сегмента. Профундопластика (восстановление проходимости глубокой артерии бедра) приводит к уменьшению болей, заживлению язв, сохранению конечности при облитерации бедренной артерии и сохранении проходимости артерий голени. Внеанатомическое шунтирование — создание анастомозов между разными артериальными бассейнами: бедренно-бедрен-ное шунтирование применяют при одностороннем поражении подвздошной артерии с хорошими результатами у 70—75% больных на протяжении 5 лет; подмышечно-бедренное шунти-

Схема операции бедренно-подколенного шунтирования Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование

Экзартикуляция стопы по поводу атеросклеротической гангрены

Заболевания артерий (тромбозы, эмболии ) Прежде всего следует отметить актуальность проблемы лечения больных с острой ишемией. До настоящего времени она остается одной из наиболее трудных и наименее разрешенных проблем экстренной сосудистой хирургии. Убедительным доказательством тому служит высокая смертность этого контингента больных (от 20 до 50%), а у каждого пятого из оставшихся в живых развивается гангрена конечности, требующая ампутации и приводящая к инвалидности больных. Жизнь таких больных впоследствии находит­ся под постоянной угрозой повторных, нередко смертельных эм­болий. Этиология Для правильности выбора метода лечения очень важно знать закономерности возникновения источников эмболий. Установлено, что в 95% причиной периферических эмболий явля­ются заболевания сердца (в 55% - атеросклеротические кардиопатии, в 43% - ревматические пороки сердца, в 2% - врожденные пороки, септические эндокардиты и др.). При кардиопатиях наблюдаются нарушения ритма сердечных сокращений (мерцательная аритмия), что приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики и способствует тромбообразованию и фрагментации тромба. Тромб, как основа для последующей эмболии может локализоваться вне полости сердца - в аневризме аорты и ее крупных вет­вях (3-4%). Реже причиной эмболии являются пневмонии, опухо­ли легких, тромбоз вен большого круга кровообращения при нали­чии врожденных дефектов перегородок сердца, искусственные кла­паны сердца, опухоли сердца.

Классификация Классификация Эмболии могут быть одиночными и множественными. Последние могут быть: 1. “этажными”, когда поражаются сосуды одной и той же конечности; 2. комбинированными, когда поражаются артерии разных конечностей; 3. сочетанными, когда поражаются артерии одной из конечностей, а также висцеральная или церебральная артерия.

При обследовании больных необходимо выделить следующие объективные признаки острой ишемии: При обследовании больных необходимо выделить следующие объективные признаки острой ишемии:

При обследовании больных необходимо выделить следующие объективные признаки острой ишемии: При обследовании больных необходимо выделить следующие объективные признаки острой ишемии: 1) изменение окраски кожных покровов; 2) снижение кожной температуры; 3) отсутствие пульсации артерий проксимальнее окклюзии; 4) усиление пульсации артерии проксимальнее окклюзии; 5) нарушение чувствительности при выраженной ишемии ко­нечности (сначала поверхностной, а затем и глубокой чувстви­тельности); 6) нарушение активных движений в суставах конечностей; 7) болезненность при пальпации мышц; 8) субфасциальный отек мышц; 9) ограничение и болезненность пассивных движений в суста­вах конечностей.

Консервативное лечение должно включать в себя: Консервативное лечение должно включать в себя: 1. Применение антикоагулянтной терапии (гепарин по 5 тыс. ЕД. через 4 часа 10 дней с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия: фенилин 0,03 * 2-3 раза, неодикумарин 0,1 * 2-3 раза). 2. Проведение спазмолитической терапии папаверин, но-шпа, галидор, реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь – 1000-1500 мл (5% раствор глюкозы и 0,25% раствор новокаина в соотно­шении 1:1 с добавлением 8-10 мл 1% никотиновой кислоты). 3. Коррекцию метаболических нарушений (4—8% бикарбонат натрия, витамины, кокарбоксилаза, анаболические гормоны, АТФ). 4. Применение сердечных средств (сердечные глюкозиды, антиаритмическпе препараты). 5. физиотерапевтическое лечение (УФО, УВЧ, магнитные поля, токи Бернара). Методом выбора в лечении острой артериальной непроходи­мости является необходимость выполнения экстренной хирургической операции под местной анестезией, перидуральной анестезией и реже эндотрахеальным наркозом. Примеры различных ме­тодов восстановления магистрального кровотока: прямая эмболэктомия, непрямая эмболэктомия (с применением катетеров типа Фогарти, ретроградная аспирационная, ретроградное промывание). При тромбозе артерии на фоне органического поражения арте­риального русла показаны различные виды реконструктивных операций (протезирование, обходное шунтирование, тромбэндартэрэктомия) с применением пластического материала ( синтетического протеза и т. д.).