🗊Презентация Неотложные состояния в пульмонологии и гематологии

Неотложные состояния в пульмонологии и гематологии

Астматический статус — тяжелый затянувшийся приступ бронхиальной астмы, характеризующийся выраженной или остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, с формированием резистентности больного к проводимой терапии. Продолжительность астматического статуса — от нескольких часов до 4–6 дней и более. При астматическом статусе нарушается нормальная проходимость бронхов 12–16-го порядка, возникает эффект «воздушной ловушки» — прогрессирующая задержка воздуха в альвеолах вследствие неэффективного выдоха с формированием острой легочной эмфиземы.

Диагностические критерии I стадия (стадия относительной компенсации, сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам). 1. Клинические проявления: — приступообразный, мучительный, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой; — вынужденное положение (ортопноэ), учащенное дыхание (до 40 в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры; на расстоянии слышны дыхательные шумы, сухие свистящие хрипы; — выраженный цианоз и бледность кожи и видимых слизистых оболочек; — при перкуссии легких — коробочный звук (эмфизема легких); — при аускультации легких «мозаичное» дыхание: в нижних отделах легких дыхание не выслушивается, в верхних — жесткое с умеренным количеством сухих хрипов; — тахикардия до 120 в мин, аритмии, боль в области сердца, АД — нормальное или повышено, пародоксальный пульс; — набухание шейных вен, увеличение печени; — нарушение функции ЦНС — раздражительность, возбуждение, беспокойство, страх.

2. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования: — общий анализ крови: полицитемия; — газовый состав крови: умеренная артериальная гипоксемия (РаО2 60–70 мм рт. ст.) и нормокапния (РаСО2-35–45 мм рт. ст.); — снижение ОФВ1 до 30 % должного; — ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия, правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо.

II стадия (стадия декомпенсации, «немого легкого», прогрессирующих вентиляционных нарушений): 1. Клинические проявления: — резко выраженная одышка, дыхание поверхностное, больной судорожно хватает ртом воздух; — положение вынужденное, ортопноэ; — шейные вены набухшие; — кожные покровы бледно-серые, влажные; — периодически отмечается возбуждение, вновь сменяющееся безразличием; — при аускультации легких — над целым легким или на большом участке обоих легких не прослушиваются дыхательные шумы («немое легкое», обтурация бронхиол и бронхов), лишь на небольшом участке может прослушиваться небольшое количество хрипов; — пульс частый (до 140 в мин), слабого наполнения, аритмии, артериальная гипотензия, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа.

2. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования: — общий анализ крови: полицитемия; — исследование газового состава крови: выраженная артериальная гипоксемия (РаО2— 50–60 мм рт. ст.); гиперкапния (РаСО2— 50–70 и более мм рт. ст.). — исследование кислотно-щелочного равновесия: респираторный ацидоз; — ОФВ1измерить затруднительно, пиковая скорость выдоха менее 33 %; — ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка, диффузное снижение амплитуды зубца Т, различные аритмии.

III стадия(гипоксическая гиперкапническая кома): 1. Клинические проявления: — больной без сознания, перед потерей сознания возможны судороги; — разлитой диффузный «красный» цианоз, холодный пот; — дыхание поверхностное, редкое, аритмичное (возможно дыхание Чейна-Стокса); — при аускультации легких отсутствие дыхательных шумов или резкое их ослабление; — пульс нитевидный, аритмичный, АД резко снижено или не определяется, коллапс, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков.

2. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования: — общий анализ крови: значительное увеличение гематокрита; — исследование газового состава крови — тяжелая артериальная гипоксемия (РаО2 — 40–55 мм рт. ст.) и резко выраженная гиперкапния (РаСО2— 80–90 мм рт. ст.); — исследование кислотно-щелочного равновесия — метаболический ацидоз.

Неотложная помощь 1. Общие мероприятия: — придать больному максимально комфортное положение в постели; — пункция и катетеризация периферической или центральной вены; — инсуфляция увлажненной кислородно-воздушной смеси (30–40 % кислород — 2–4 л в мин), лучше через носовые катетеры; — контроль АД, ЦВД (нельзя продолжать инфузию при ЦВД выше 12 см вод. ст.), ЭКГ.

2. Инфузионная терапия: — Внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы или 0,9 % раствор натрия хлорида, общий объем инфузий 50 мл на 1 кг массы тела в сутки, при выраженной перегрузке правых отделов сердца — 25 мл/кг/сут. 3. При нарушении сознания и угрозе остановки дыхания можно использовать эпинефрин 0,18 % подкожно в дозе 0,3 мл каждые 20 минут в течение первого часа (или до получения бронхолитического эффекта).

4. Глюкокортикостероиды: — метилпреднизолон в/венно по 125 мг каждые 6 ч; — гидрокортизон в/венно капельно 1000 мг в день (по 200 мг 5 раз, 4 мг/кг в ч); — преднизолон по 60–120 мг на одно введение (в суточной дозе до 10 мг/кг). 5. Бронхолитики: — если в последние 24 ч до развития асматического статуса не применялись лекарственные средства, содержащие теофиллин— 2,4 % раствора аминофиллина в нагрузочной дозе 3–6 мг/кг в/венно в течение 20 мин, затем в/венно капельно у курильщиков — 0,8 мг/кг/час,у больных с тяжелой ХОБЛ — 0,4 мг/кг/ч, у лиц с застойной сердечной недостаточностью, патологией печени, пневмонией — 0,2 мг/кг/ч, без сопутствующей патологии — 0,6 мг/кг/ч; — если больной ранее получал теофиллин, то безопасная нагрузочная доза эуфиллина составляет 1–2 мг/кг массы тела, поддерживающая — 0,5 мг/кг/ч; максимальная суточная доза эуфиллина — 2 г. — β2-агонисты назначаются после восстановления чувствительности рецепторов бронхов на фоне проводимой гормональной терапии.

6. Коррекция метаболического ацидоза: — раствор натрия гидрокарбоната 4 %-ный — 150–200 мл в/венно капельно при pH крови менее 7,2. 7. Для коррекции расстройств микроциркуляции, профилактики тромбоэмболических осложнений — гепарин 5000–10000 ЕД в/венно капельно с одним из плазмозамещающих растворов. 8. При выраженной тахикардии (суправентрикулярных нарушениях сердечного ритма) верапамил 0,25 %— 2 мл в/венно.

9. ИВЛ Абсолютные показания нарушение сознания, остановка дыхания остановка сердца развитие тяжелых аритмий); Относительные показания: -отсутствие эффекта от максимально проведенной терапии, -прогрессирующая гипоксия с РО2менее 50 мм рт. ст. -гиперкапния с РаСО2 более 45 мм рт. ст. -изнурение больного и выраженное утомление дыхательных мышц на фоне слабого дыхания

При проведении медикаментозной терапии противопоказаны: •седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию); •холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту); •муколитические средства для разжижения мокроты, антибиотики, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью); препараты кальция (углубляют гипокалиемию); • диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию); •дыхательные аналептики — этимизол и кордиамин — (могут истощать резервы дыхания); •гипертонические растворы, содержащие соли натрия ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ КРИЗ Гемолитический криз— патологическое состояние, развивающееся в результате массивного преждевременного разрушения (гемолиза) эритроцитов Диагностические критерии 1. Анамнез заболевания: •трансфузии эритроцитарной массы, наличие васкулитов, отравление ядами гемолитического действия, прием лекарств (сульфаниламидов, хинидина и др.), большие физические нагрузки, большие перепады атмосферного давления (подъемы в горы, парашютный спорт), вирусные инфекции, охлаждение организма, вакцинация. 2 Клинические проявления: •общая слабость, головокружение, потеря сознания; •боли в поясничной области; •боли в костях и суставах; •повышение температуры тела с ознобами; •бледность в сочетании с желтушностью кожных покровов; •гепатомегалия, спленомегалия; •тромбоэмболические осложнения, инфаркты органов, ДВС-синдром.

3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования: •Общий анализ крови: нормохромная нормоцитарная гиперрегенераторная анемия (уровень гемоглобина может снизиться менее 60 г/л), ретикулоцитоз иногда достигает более 50 %. При исследовании морфологии эритроцитов отмечается пойкилоцитоз, умеренный шизоцитоз, выявляются единичные микросфероциты, макроциты, единичные нормоциты; лейкоцитоз до 10–15×109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до единичных миелоцитов, что отражает лейкемоидную реакцию миелоидного типа на гемолиз; ускорена СОЭ; количество тромбоцитов нормальное или пониженное (в зависимости от вида гемолитической анемии). •Биохимический анализ крови: повышение уровня билирубина за счет непрямого; повышение лактатдегидрогеназы; снижение гаптоглобина; определяется свободный гемоглобин плазмы (при внутрисосудистом гемолизе). •Общий анализ мочи: повышение содержания уробилина; при внутрисосудистом гемолизе в моче определяется свободный гемоглобин и гемосидерин, моча темного цвета. •Общий анализ кала: повышение стеркобилина.

• Дополнительные методы исследования с целью уточнения причины гемолиза определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах; электрофорез гемоглобинов (диагностика талассемий); выявление антител, фиксированных на эритроцитах с помощью пробы Кумбса и определение количества иммуноглобулинов на поверхности эритроцитарных мембран с помощью иммуноферментного метода (диагностика аутоиммунной гемолитической анемии); исследование осмотической резистентности эритроцитов (снижается при наследственной микросфероцитарной анемии); проба Хема и сахарозный тест (положительные при пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

Неотложная помощь 1. Дезинтоксикационная терапия: •глюкоза 5 % раствор или натрия хлорида 0,9 %-ный— 500–1000 мл в/венно капельно (с витаминами В2и В6). При тяжелом кризе рекомендуется круглосуточная инфузия (до 3000 л/сут) под контролем диуреза. При снижении диуреза — фуросемид 40–120 мг/сут в/венно). 2. Трансфузии эритроцитарной массы показаны при развитии тяжелой анемии (гемоглобин менее 80 г/л, гематокрит менее 21 %). 3. Назначение препаратов для конъюгации билирубина: •фенобарбитал, зиксорин по 0,1 г 3 раза в день. 4. Профилактика развития ДВС-синдрома на фоне массивного гемолиза: •гепарин 5000 ЕД/сут в/венно в растворе для инфузии. 5. Глюкокортикостероиды: •преднизолон до 4мг/кг/сут в/венно капельно в растворе для инфузий или солумедрол до 1000 мг/сут. 6. Лечебный плазмаферез при отравлениях гемолитическими ядами и иммунных формах гемолиза для быстрого удаления из крови вызвавшего гемолиз агента, антиэритроцитарных антител и ммунных комплексов.

БЛАСТНЫЙ КРИЗ Бластный криз — патологическое состояние, возникающее в результате бесконтрольной пролиферации бластных клеток, приводящей к их по-вышенному содержанию в костном мозге и периферической крови. Диагностические критерии 1. Анамнез заболевания: •бластный криз наблюдается в стадии разгара остроголейкоза, а также при прогрессии хронического миелолейкоза (стадия бластного криза). 2. Клинические проявления: •гиперпластический синдром, характеризующийся гепатомегалией, спленомегалией, лимфаденопатией, появлением лейкемидов на коже, ней-ролейкемией; •тяжелые инфекционно-септические осложнения (бактериальные, грибковые, вирусные инфекции); •геморрагический синдром; •головокружение, слабость, потливость; •нарушения сердечного ритма, вплоть до асистолии; •отек легких; •отек головного мозга; •острая почечная недостаточность.

3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования: •Общий анализ крови: нормохромная, нормо- или макроцитарная гипорегенераторная анемия; лейкопения с нейтропенией (вплоть до агранулоцитоза) или лейко-цитоз до 100×10 9/л; тромбоцитопения; бласты более 20 %. •Миелограмма: бласты в костном мозге более 30 %. С целью дифференциальной диагностики варианта острого лейкоза (лимфобластный/миелобластный) и последующего выбора программной полихимиотерапии необходимо проведение цитохимических и иммунофенотипических исследований бластных клеток. •Биохимический анализ крови: гиперкалиемия; гиперурикемия; гиперфосфатемия; гипокальциемия; повышение мочевины, креатинина; повышение билирубина, печеночных трансаминаз.

Неотложная помощь 1. Проведение программной полихимиотерапии, соответствующей варианту лейкоза. 2. Лечение анемического синдрома: •трансфузии одногруппной эритроцитарной массы 300–500 мл при снижении уровня гемоглобина менее 80 г/л и гематокрита менее 21 %. 3. Лечение геморрагического синдрома: •трансфузии одногруппной тромбоцитарной массы из расчета 1 доза на 10 кг веса пациента; •трансфузии свежезамороженной плазмы до 500 мл однократно; •ангиопротекторы (дицинон 12,5 %-ный — 5 мл в/венно).

4. Лечение синдрома инфекционных осложнений: •антибиотики широкого спектра действия (как правило, комбинированная антибиотикотерапия с использование цефалоспоринов и аминогликозидов). В дальнейшем коррекция антибиотикотерапии проводится с учетом полученной микробной чувствительности биологических посевов; • противогрибковая терапия (флюконазол, амфотерицин,итраконазол и др.); •деконтаминации кишечника (колистин, полимиксин, нифуроксозид).

5. Профилактика и лечение синдрома опухолевого лизиса: •адекватная гипергидратация и форсированный диурез. Суточный объем инфузионной терапии составляет 3000 мл/м2 . Базисный раствор для инфузии состоит из 5 %-ной глюкозы и 0,9 %-ного раствора хлорида натрия в соотношении 2:1; •необходимо поддерживать удельную плотность мочи < 1010 и проводить контроль баланса жидкостей. Баланс: количество выделенной мочи = количество введенной жидкости + потери жидкости с дыханием. Инициальная инфузия проводится без калия. Однако в дальнейшем коррекция электролитов проводится в соответствии с данными биохимических анализов. •учитывая более низкую растворимость мочевой кислоты в кислой среде, необходимо обеспечить поддержание нейтрального или слабощелочного рН мочи. Значение pH мочи 6,5–7,0 является идеальным. Защелачивание мочи: 60 ммоль гидрокарбоната натрия на литр инфузии (7,5 % — 60 мл или 4 % — 100–120 мл) добавить к постоянной инфузии (или 100–200 ммоль/м2/сут параллельной инфузией); •при недостаточном мочевыведении — фуросемид (лазикс) 40–60 мг в сутки внутривенно или инфузией при сопутствующей гипопротеинемии (даже умеренной) — 10 % альбумин 100 мл; •с целью профилактики мочекислого диатеза используют аллопуринол в суточной дозе до 400 мг в 2–3 приема. В последнее время с этой же целью используются: уратоксидаза, разбурикиназа; •при гиперкалиемии более 7 ммоль/л проводится экстренный гемодиализ и если есть техническая возможность — трансвенозный сердечный регулятор ритма. 6. Профилактика и лечение синдрома лейкостаза (при высоком лейкоцитозе): •обеспечить достаточную гидратацию; •лейкоцитаферез.

Неотложная помощь при геморрагическом синдроме 1. Принять меры по местной остановке кровотечения (используют гемостатические губки, фибриновый клей и др.) и обеспечить соблюдение строгого постельного режима. 2. Неспецифическая гемостатическая терапия системного действия: •раствор Σ-аминокопроновой кислоты 5 %-ный — 100–200 мл в/венно капельно (противопоказана при почечном кровотечении — опасность развития ОПН), при продолжающемся кровотечении повторить в/венное введение через 4 часа, после остановки кровотечения перейти на прием препарата внутрь в суточной дозе до 1500 мг. Расчет в/венной дозы аминокапроновой кислоты: 100 мг/кг в первый час, затем 33 мг/кг/ч; максимальная суточная доза 18 г/м2; •раствор дицинона (этамзилат натрия) 12,5 %-ный — 2 мл (до 2–3 раз в сутки) в/венно; •при развитии тяжелой постгеморрагической анемии — трансфузии одногруппной эритроцитарной массы — 300–500 мл.

Особенности лечебной тактики при различных проявлениях геморрагического синдрома: 1. При носовом кровотечении: •передняя тампонада носовых ходов с 3 %-ной перекисью водорода или раствором тромбина, дицинона (или 0,025 %-ного маслянного р-ра адроксона) в аминокапроновой кислоте (ампулу тромбина растворяют в 50 мл 5 %-ного раствора аминокапроновой кислоты и добавляют 2 мл дицинона или адроксона). 2. При желудочно-кишечном кровотечении: •внутрь 5 %-ный раствор аминокапроновой кислоты — 100 мл. 3. При маточном кровотечении: •прегнин по 0,01 2 раза в сутки под язык; •или 0,05 %-ный — 1 мл фолликулина 1 раз вдень в/мышечно; •или 1 %-ный — 1 мл прогестерона 1 раз в день в/мышечно.

4. При гематомах: •избегать пункции гематом и аспирации крови, они показаны только при симптомах сдавления; •при признаках инфицирования гематомы — назначение антибиотиков; •при гемартрозах: иммобилизация пораженной конечности в физио-логическом положении на 2–3 дня, теплый компресс насустав с 30 % рас-твором димексида. 5. При гемофилии: •проведение заместительной терапии антигемофильными факторами; •парентеральные инъекции должны проводиться строго в периферические вены; •противопоказаны катетеризация центральных вен и в/мышечные инъекции. При гемофилии А необходимо назначить: концентрат фактора VIII (гемофил М, Иммунат, КоэйтДВИ, Эмок-лот ЛИ, Октанат) 20–30 ЕД/кг струйно каждые 8–12 ч; при отсутствии концентратов: криопреципитат (одна доза криопре-ципитата соответствует 200 ЕД антигемофильной активности) внутриве-но струйно сразу же после оттаивания в дозах от 20 до 100 ЕД/кг/сут (в зависимости от степения тяжести кровтечения) в 2 приема; при отсутствии криопреципитата: антигемофильная плазма в разовой дозе 500 мл каждые 8 часов. Антигемофильная плазма должна вводиться быстро. Главная опасность при использовании плазмы — перегрузка объемом (1 доза криопреципитата = 200 мл плазмы).

При гемофилии В необходимо назначить: концентрат IX фактора (Иммунине, Аимафикв ДИ, Октанайт) 20 ЕД/квнутривенно струйно каждые 24 часа; концентрат РРSВ лиофинизированный (содержит II, VII, IX, Х факторы свертывания) внутривенно струйно (расчет дозы как укриопреципитата); при отсутствии концентрата РРSВ — свежезамороженная плазма 500 мл.

6. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (идиопатиче-ская тромбоцитопеническая пурпура или иммунная тромбоцитопения): •при подтвержденном диагнозе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (после исследования миелограммы) назначается преднизолон в суточной дозе 1–2 мг/кг внутрь (на 3 приема в первую половину дня) или солумедрол 10–30 мг/кг (не более 1500 мг) внутривенно капельно в течение 3–5–7 дней. Первоначально (при тяжелом состоянии пациента) преднизолон может быть введен в/венно капельно в 0,9 % растворе хлорида натрия в дозе 5 мг/кг в сутки; •в качестве экстренной специфической терапии при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, не требующей исследования миелограммы, может быть назначен внутривенный иммуноглобулин в дозе 400–800 мг/кг в виде длительной в/венной инфузии (не менее 3-х часов); •при сохраняющейся тромбоцитопении менее 10×109/л и тяжелых кровотечениях — трансфузии тромбоцитарной массы из расчета 1 доза на 10 кг веса пациента; свежезамороженная плазма 500 мл. 7. При гемораргическом васкулите (особенно его абдоминальной форме): •гепарин по 200–400 ЕД/кг в сутки подкожно в 4 приема или суточное титрование; •преднизолон внутривенно 2 мг/кг или солумедрол 500–1000 мг внутривенно.