Описание слайда:
Информированное добровольное согласие Информированное добровольное согласие на проведение профилактического медицинского осмотра «___»__________20__ г. Я, __________________________________________________________, ___________ (фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения) Данный раздел заполняется законным представителем только на граждан до 15 лет: Я, ____________________________________________________паспорт: _________________ выдан: ________________________________________, являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель): ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина до 15 лет , количество полных лет) Настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст.20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с моим волеизъявлением, в понятной для меня форме, проинформирован(а) о предстоящем профилактическом медицинском осмотре, его целях и форме проведения. Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на поставленные мноювопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю свое согласие на проведение тестирования меня/лица, законным представителем которого я являюсь. Я информирован(а) о том, что в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» информация о результатах профилактического медицинского осмотра составляет врачебную тайну, является конфиденциальной и не будет разглашена. Также я информирован(а) о том, что в соответствии со ст. 27 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» я несу полную ответственность за сохранение своего здоровья/здоровья лица, законным представителем которого я являюсь, а также разрешаю предоставить информацию о результатах профилактического медицинского осмотра моим родителям (законным представителям): ______________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя) Я удостоверяю, что текст моего добровольного информированного согласия на проведение тестирования мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют. Настоящий документ оформлен мной _______________________________________ ______________________________________ (должность специалиста, фамилия, имя, отчество, подпись)