🗊Презентация Острые эмболии и тромбозы магистральных артерий конечностей. Консервативное лечение. Показания и виды оперативных вмешательств

Острые эмболии и тромбозы магистральных артерий конечностей Классификация Консервативное лечение Показания и виды оперативных вмешательств.

Основная часть. 1. Основные причины возникновения острых тромбозов и эмболий, их частота. Причины внутрисосудистого тромбообразования были установлены еще в 1856 г. Р.Вирховым, который объединил их в общеизвестную триаду: повреждение сосудистой стенки, нарушение состава крови, нарушение тока крови. Основной причиной артериального тромбоза является атеросклероз. В зависимости от уровня поражения различают несколько видов тромбозов:

тромбоз бифуркации аорты

Тромбоз подвздошных артерий

Тромбоз бедренно-подколенного сегмента

Тромбоз артерий голени

синдром острой ишемии I. Субъективные: 1. боль в пораженной конечности; 2. чувство онемения, похолодания, парестезии. II. Объективные: 1. изменение окраски кожных покровов, 2. снижение кожной температуры, 3. расстройство чувствительности, 4. нарушение активных движений в суставах, 5. болезненность при пальпации ишемизированных мышц, 6. субфасциальный отек мышц, 7. ишемическая мышечная контрактура.

В зависимости от клинических проявлений выделяют три степени ишемии, а также ишемию напряжения (Савельев В.С.). Ишемия напряжения (ИН) - признаки ишемии в покое отсутствуют и появляются при физической нагрузке.

Ишемия I степени (И I) - нарушения чувствительности отсутствуют, движения в полном объеме. И I А степень характеризуется наличием чувства онемения, похолодания, парестезиями. При И I Б степени появляются боли в дистальных отделах конечности. Ишемия II степени (И II) характеризуется расстройствами чувствительности, а также активных движений в суставах от пареза (И II А) до плегии (И II Б). Ишемия III степени (И III) характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отека (И III А), а впоследствии и мышечной контрактуры парциальной (И III Б) или тотальной (И III В).

Кроме того, по клиническому течению выделяют: Кроме того, по клиническому течению выделяют: 1) прогрессирующую ишемию с исходом в гангрену; 2) умеренно стабильную 3) регрессирующую с переходом в хроническую артериальную недостаточность. М. Д. Князев и О. С. Белорусов (1977) выделяют три степени ишемии и три степени компенсации острого нарушения кровообращения: компенсацию, субкомпенсацию декомпенсацию. А. А. Шалимов и Н. Ф. Дрюк (1979) выделяют четыре степени ишемии тканей конечности: I—легкую , II—среднюю, III — тяжелую IV — гангрены или необратимых изменений тканей.

Клиническая картина тромбоэмболии магистральных артерий конечностей имеет характерные признаки: сильные боли в пораженной конечности, резкая бледность и похолодание кожных покровов, изменение сначала поверхностной чувствительности, а затем глубокой, нарушение функции, исчезновение пульса дистальнее места закупорки.

При тромбоэмболии артерии первым симптомом является сильная, острая постоянная боль, захватывающая весь дистальный отдел конечности. Боль беспокоит 95% больных. Обычно она появляется внезапно и интенсивность ее постепенно нарастает.

При эмболии бифуркации аорты

Тромбоэмболию различной локализации необходимо дифференцировать с острым тромбозом, расслаивающейся аневризмой аорты, острым поперечным миелитом, белой флегмазией.

Консервативное лечение В настоящее время существует единое мнение, что консервативную терапию в качестве пробного лечения следует проводить в течение 2—4 часов при субкомпенсации кровообращения конечности. Для лизиса продолженного тромба применяют препараты, повышающие фибринолитическую активность крови. Наибольшим распространением пользуется фибринолизин, который успешно применяется как при острых артериальных тромбозах, так и при эмболиях. Препарат применяют в суточной дозе 20000-40000 ЕД. При необходимости дозу можно увеличить до 70000—80000ЕД. Препарат применяют в течение 2-4 сут. В последнее время в клиническую практику все шире внедряется для лечения острых артериальных закупорок активатор профибринолизина—стрептокиназа (стрептаза).

Лечебные мероприятия включают в себя : 1. Назначение антикоагулянтов (гепарин 10-15 тыс. ЕД однократно перед эвакуацией или по 5 тыс. ЕД 4-6 раз в день в/м или в/в); 2. Инфузионная терапия (глюкоза 5% - 400,0 новокаин 0,25%- 400,0, раствор Рингера, гемодез, реополиглюкин - 400,0 в/в); 3. Введение спазмолитиков (2% раствор папаверина по 4,0-6,0 в/м или в/в; но-шпа по 4,0-6,0 или в/в в день); 4. Назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал 5,0 в/в 2-3 раза в день; солкосерил 2,0 в/в 2-3 раза в день); 5. Дезагреганты (курантил 2,0-4,0 в/в или в/м, аспирин 0,5 - 3 раза в день); 6. Коррекция метаболических нарушений (4%-8% раствор бикарбоната натрия, витамины В1, В6 по 1,0, кокарбоксилаза 50-100 мг, АТФ, аноболические гормоны) 7. Кардиальная терапия (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты); 8. Поддержание центральной гемодинамики (коргликон 0,06% - 1,0 в/в, строфантин 0,05% - 1,0 в/в); 9. Экстренная операция при отсутствии противопоказаний. 10. Эвакуация в госпиталь.

Показания и методики операций при острых тромбозах и эмболиях ВИДЕО. У больных с острыми тромбозами во всех остальных случаях должно быть предпринято оперативное вмешательство по восстановлению кровотока в конечности: тромбэктомия из артерий с боковой пластикой, циркулярным швом артерии, протезирование или шунтирование. Объем и характер операции зависит от протяженности, локализации поражения, общего состояния больного, степени ишемии конечности.

ВИДЕО У больных с эмболией аорты и магистральных артерий операцией выбора является тромбэмболэктомия. При склеротически измененных сосудах тромбэмболэктомия может сочетаться с эндартерэктомией, боковой пластикой артерии или даже операцией шунтирования. Долгое время хирурги применяли метод прямой тромбэмболэктомии. Однако эта операция возможна при поражении поверхностно расположенных сосудов - бедренных, подмышечных и плечевых артерий. При закупорке глубоко лежащих сосудов — бифуркации аорты, подвздошных и подключичных артерий—прямая тромбэмболэктомия сложна и трудоемка, так как требует выделения и обнажения этих сосудов. Эти факторы и способствовали разработке методики непрямой тромбэмболэктомии, когда ретроградно или антеградно удаляется эмбол из труднодоступного сосуда через поверхностно расположенную непораженную артерию. Так, обычно при непрямой тромбэмболэктомии из бифуркации аорты, подвздошных артерий и подколенной артерии эмбол удаляют через бедренную артерию, а на верхних конечностях—через плечевую или подмышечную. Методы непрямого удаления эмболов различны: используются зонды, катетеры, пинцеты, зажимы, петли и т. п.

Результаты лечения. Результаты эмболэктомии значительно улучшились с применением катетера Фогарти. Так, М. Д. Князев и О. С. Белорусов (1977) отметили, что до использования метода баллонной эмболэктомии они имели 8,6% ампутаций и 27,2% летальных исходов, а после эмболэктомии катетером Фогарти число ампутаций снизилось до 3,1%, а летальность до 18%.

Показания к ампутации конечности. Несмотря на большие возможности восстановительной хирургии, в ряде случаев приходится прибегать к первичной ампутации с целью сохранения жизни больного. Показания для первичной ампутации конечности: а) ишемическая контрактура, захватывающая не только стопу, но и голень (ишемия IIIB по классификации В.Н.Савельева); б) быстро развивающаяся восходящая газовая гангрена и наличие ишемии той же конечности. Реконструктивные операции не производятся в пред- и агональном состоянии больного.