🗊Презентация Патогенез мигрени

Патогенез мигрени

Мигрень — это первичная форма головной боли, симптомами которой являются периодические приступы головной боли средней и высокой интенсивности. Головная боль, как правило, локализована в одной половине головы, имеет пульсирующий характер и длится от 2 до 72 часов.  Мигрень — это первичная форма головной боли, симптомами которой являются периодические приступы головной боли средней и высокой интенсивности. Головная боль, как правило, локализована в одной половине головы, имеет пульсирующий характер и длится от 2 до 72 часов.  Головной боли сопутствуют тошнота, рвота, гиперчувствительность к свету, звукам и запахам. Обычно боль усиливается при физической активности. Примерно у трети пациентов наблюдается аура, как правило, в виде кратковременного нарушения зрения, сигнализирующего о приближающемся приступе головной боли. Мигрень очень распространена в популяции, в России распространенность мигрени достигает 20%. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55- 60 лет у большинства больных мигрень прекращается.

Типы головных болей Первичные головные боли Встречаются чаще, связаны с дисфункцией ЦНС и активацией болевых путей при отсутствии органической патологии. Чаще всего проявляются кризами, реже представляют собой длительные и ежедневные боли. Диагностика первичных цефалгий исключительно клиническая, лабораторные исследования должны быть в норме, исключая тем самым органическую патологию. Мигрень Головные боли напряжения Тригеминальные вегетативные цефалгии Другие первичные головные боли Вторичные головные боли Встречаются реже, но вызываются различными причинами, в том числе опасными для жизни (травма, инсульт, инфекция). В основе лежит поражение чувствительных структур головного мозга – оболочек, сосудов, синусов. Исследования должны быть проведены незамедлительно.

Классификация мигрени (ICHD- 3, 2017) Мигрень без ауры Мигрень с аурой С типичной аурой Стволовой аурой Гемиплегическая мигрень Ретинальная мигрень Хроническая мигрень Осложнения мигрени Вероятная мигрень Эпизодические синдромы ассоциированные с мигренью

Фазы мигрени Продромальный период Период ауры Фаза головной боли Постприступный период Широкий спектр симптомов и неврологические нарушения наблюдается на всех этапах мигрени. В основе каждой фазы лежат собственные патофизиологические механизмы.

Продромальный период Приступу мигрени могут предшествовать предвестники в виде эмоциональных нарушений (немотивированная раздражительность, депрессия, апатия), нарушение сна, изменения аппетита (абулия или чувство неутолимого голода), жажды и задержки жидкости (пастозность, отечность). Предвестники возникают за несколько часов (или дней) до приступа. Вовлечение гипоталамуса, ствола мозга, лимбической системы, а также некоторых кортикальных областей. Учитывая, что мигрень может возникать в определенные часы, сохраняя периодичность, можно говорить о вовлечении гипоталамуса как регулятора хронобиологических механизмов.

фМРТ. Исследование церебрального кровотока у пациентов с нитроглицерин индуцированной продромальной фазой мигрени. фМРТ. Исследование церебрального кровотока у пациентов с нитроглицерин индуцированной продромальной фазой мигрени. A,B – активация заднелатеральных отделов таламуса C,D - периакведуктальное серое вещество E, F – дорсальные отделы моста

Активация менингеальных ноцицепторов за счет увеличения парасимпатической активности

Триггеры мигрени Триггеры мигрени

Модуляция ноцицептивных сигналов от таламуса к коре и пороговое значение, установленное циклической активностью ствола мозга Ноцицептивные сигналы тройничного нерва, достигающие таламуса, модулируются высвобождением возбуждающего и/или тормозящего нейропептидов из гипоталамуса и нейронов ствола мозга. Баланс этих нейротрансмиттеров регулируют болевое ощущение. Если нейротрансмиттер является возбуждающим, он может переключать срабатывание таламических тригеминоваскулярных нейронов с импульсного на тонический режим; если нейротрансмиттер является тормозным, происходит переход от тонического к импульсному режиму.

Аура Аура — комплекс очаговых неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной. По характеру симптомов ауры выделяют: 1) зрительную ауру; 2) чувствительную ауру; 3) ауру с нарушениями речи по типу дисфазии. Расстройства развиваются постепенно (обычно в течение 5–20 мин.), как правило, перед началом боли и продолжаются не более часа, а затем полностью регрессируют.

Механизм кортикальной распространяющейся депрессии

Боль Доказано, что характерная пульсирующая боль мигрени является следствием активации тригеминоваскулярного пути. Кортикально распространяющая депрессия / активация парасиматической системы (через крылонебный узел) вазодилатация и высвобождение вазоактивных нейропептидов (CSD-dependent peripheral CGRP release) , активациюя афферентов тройничного нерва передача импульсов через ядро тройничного мозга в таламус и затем в сенсорные зоны коры. Или кортикально распространяющая депрессия может напрямую активировать сенсорные аксоны тройничного нерва.

Тригемино-васкулярный путь Состоит из мелких псевдоуниполярных сенсорных нейронов, берущих начало в тройничном ганглии и верхних шейных дорсальных ганглиях. Иннервируют крупные сосуды. Информация проецируется на спинномозговое ядро тройничного нерва. Там сигнал может быть отрегулирован информацией, поступающей от рострального ядра тн, периакведуктального серого вещества и коры больших полушарий. Из нижнего ядра аксоны поднимаются в таламус (2ой нейрон) и затем в чувствительную кору (3ий нейрон).

Примеры проекций спинномозгового ядра тройничного нерва: Примеры проекций спинномозгового ядра тройничного нерва: Влияние на уровень стресса – паравентрикулярное ядро гипоталамуса Cнижение мотивации – вентральный паллидум Стремлении к одиночеству – периакведуктальное серое вещество, Сонливость, раздражительность и потеря аппетита – латеральный гипоталамус .

Иннервация сосудов менингеальной оболочки передней и средней мозговой ямки осуществляется в первую очередь первой ветвью тройничного нерва – n. ophthalmica, а задняя черепная ямка иннервируется ветвями верхних дорсальных шейных ганглиев (С2, С3). Такая иннервация объясняет распространение боли при мигрени – преимущественное вовлечение передних и задних отделов головы, а также шеи. Иннервация сосудов менингеальной оболочки передней и средней мозговой ямки осуществляется в первую очередь первой ветвью тройничного нерва – n. ophthalmica, а задняя черепная ямка иннервируется ветвями верхних дорсальных шейных ганглиев (С2, С3). Такая иннервация объясняет распространение боли при мигрени – преимущественное вовлечение передних и задних отделов головы, а также шеи.

Сенситизация Периферическая сенситизация Однажды активированные эндогенными медиаторами тригемино-васкулярные нейроны становятся более восприимчивые к стимулам. Порог активации снижается, а амплитуда импульсов возрастает. Центральная сенситизация Сенсибилизация центральных тригеминоваскулярных нейронов в таламических ядрах ответственна за цефальную и экстрацефальную аллодинию. Сенсибилизация вызывает увеличение спонтанной активности нейронов и усиленный ответ на безвредные цефальные и экстрацефальные стимулы. Цефальная аллодиния включает признаки повышенной чувствительности кожи и мышц головы к прикосновениям, которые развиваются в течение 30-60 минут, достигая максимума примерно через 120 минут.

Нейрональная гипервозбудимость У пациентов с мигренью в исследовании вызванными потенциалами наблюдалась повышенная реакция на визуальные, соматосенсорные, звуковые стимулы. Стволовые рефлексы также были повышены. Некоторые генетические вариации, которые могут быть связаны с мигренью, могут помочь понять механизмы генерализованной гипервозбудимости нейронов, наблюдаемой у этих пациентов.

CACNA1A – субъединица а1 потенциал-зависимого Ca2+ канала, который контролирует высвобождение нейротрансмиттера в синапсах. CACNA1A – субъединица а1 потенциал-зависимого Ca2+ канала, который контролирует высвобождение нейротрансмиттера в синапсах. ATP1A2 - субъединица а2 Na+ / K+ -АТФазы, которая экспрессируется в глиальных клетках взрослых и способствует обратному захвату глутамата из синаптической щели. SCN1A - a1 субъединица потенциал-зависимых Na+ каналов, которые экспрессируются на ингибирующих интернейронах;

Роль кальцитонин ген-связанного пептида В тригеминальном нерве из всех нейропептидов в наибольшем количестве экспрессируется CGRP — почти половиной нейронов тригеминального ганглия. CGRP – является ключевым звеном в развитии мигрени. Является сильным вазодилататором, высвобождается из периваскулярных нервных окончаний тройничного нерва Является нейротрансмитером в тригеминальном ганглии, усиливает глутаминергический сигнал (центральная сенситизация) Повышение уровня CGRP зафиксировано в яремной вене во время приступа мигрени Внутривенное введение CGRP вызывает приступ мигрени у пациентов с мигренью в анамнезе, и не вызывает у здоровых людей

Вывод Мигрень является наследственным неврологическим расстройством, характеризующимся состоянием повышенной чувствительности корковых и подкорковых сетей, которые усиливают интенсивность сенсорных стимулов. Приступы мигрени проградиентный характер и, как правило, включают продромальную фазу, головную боль, продромальную фазу и примерно в одной трети случаев сопровождаются обратимыми визуальными, сенсорными и слуховыми галлюцинациями. Продромальная фаза, по-видимому, связана с активацией гипоталамуса и его функциональных связи со специфическими ядрами ствола мозга и областями коры головного мозга. В то же время болевой синдром при мигрени включает в себя усиление чувствительности в периферических и центральных тригемино-васкулярных путях.