🗊Презентация Противомикробные средства

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ И ХИМИОТЕРАПИИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ВКЛЮЧАЕТ ДВА ФАКТОРА: МАКРООРГАНИЗМ, ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ВЕЩЕСТВО. ХИМИОТЕРАПИЯ ВКЛЮЧАЕТ ТРИ ФАКТОРА: МАКРООРГАНИЗМ, МИКРООРГАНИЗМ В МАКРООРГАНИЗМЕ (ИЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ КЛЕТКА), ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВЕЩЕСТВО.

ОБЩИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АНТИИНФЕКЦИОННЫХ ПРЕПАРАТОВ 1. Избирательность действия - активность только против микроорганизмов, при сохранной жизнеспособности клеток хозяина и действие на определенные роды и виды микроорганизмов. 2. Мишень их действия находится не в тканях человека, а в клетках микроорганизмов 3. Активность антимикробных ЛС не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием у микробов лекарственной устойчивости (резистентности). Такая резистентность является закономерным биологическим явлением, и избежать её практически невозможно.

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ I. Дезинфицирующие средства II. Антисептики III. Химиотерапевтические препараты

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ химиотерапевтических препаратов 1. Антибактериальные средства: а) антибиотики б) сульфаниламидные препараты в) антибактериальные средства различного химического строения (нитрофураны, фторхинолоны, хинолоны, производные нитроимидазола) г) противотуберкулезные средства. 2. Противопротозойные средства 3. Противогрибковые средства 4. Противоглистные средства. 5. Противовирусные средства.

ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 1. Постановка клинического диагноза: - локализация и степень тяжести инфекции (необходимо для выбора антиинфекционного ЛС при эмпирической химиотерапии, выбора дозы и способа введения его); - вид предполагаемой инфекции (бактериальная, грибковая, вирусная, протозойная или микст-инфекция). 2. Забор материала для бактериологического/ серологического исследования до начала химиотерапии.

ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ (продолжение) 3. Определить обоснованность назначения антиинфекционных препаратов. (Например, некоторые бактериальные и большинство вирусных инфекций не требуют специфического лечения). При наличии показаний начать лечение как можно раньше . 4. Определить предполагаемый(ые) или установленный(ые) возбудитель(и), оценить прогнозируемую или известную чувствительность к антимикробным препаратам. При эмпирической терапии учесть (при наличии данных) локальную (ЛПУ, город, область, страна) вторичную (приобретенную) резистентность возбудителя.

ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ (продолжение) 5. Выбрать оптимальный антиинфекционный препарат: - специфичность действия его в отношении предполагаемого (или установленного) возбудителя, причём предпочтительны препараты с максимально узким спектром активности; - если предполагается (или установлено) несколько возбудителей, то следует назначать либо монотерапию препаратом, спектру активности которого они соответствуют, либо адекватную комбинацию препаратов (например, пенициллины + АГ, ЦС + АГ, ЦС + макролиды); - комбинации назначаются также в тех случаях, когда необходимо достичь синергизма в отношении природно устойчивых к большинству антибиотиков микроорганизмов (синегнойная палочка, энтерококки) или если монотерапия ведет к быстрому развитию резистентности возбудителя (туберкулез); - учет типа антиинфекционного препарата – при тяжелых инфекциях предпочтительны химиопрепараты, обладающие цидным действием;

ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ (продолжение) - учет особенностей фармакокинетики – проникновение в очаг инфекции и создание в нем терапевтических концентраций; при инфекциях, вызываемых внутриклеточными возбудителями – способность проникать в клетки макроорганизма; - прогнозирование возможных нежелательных реакций; - учет особенностей пациента (возраст, масса тела, аллергологический анамнез, функции почек и печени, беременность, кормление грудью, одновременный прием других ЛС).

ФАКТОРЫ СО СТОРОНЫ ПАЦИЕНТА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА ВЫБОР АНТИИНФЕКЦИОННОГО ПРЕПАРАТА А. Нежелательные реакции (НР) на АМП, в первую очередь аллергического характера, в анамнезе; Б. Возраст пациента. Так, например, рН желудочного сока у детей в возрасте до 3 лет и у пожилых людей (>60 лет) выше по сравнению с другими возрастными группами. Это обусловливает, в частности, увеличение всасывания у них пероральных пенициллинов. Другим примером является функция почек, которая снижена у новорождённых и пожилых пациентов. Вследствие этого, дозы препаратов, основной путь выведения которых - почечный (например, аминогликозиды), должны подвергаться соответствующей коррекции. Ряд препаратов не разрешён к применению в определённых возрастных группах (например, тетрациклины у детей в возрасте до 8 лет).

ФАКТОРЫ СО СТОРОНЫ ПАЦИЕНТА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА ВЫБОР АНТИИНФЕКЦИОННОГО ПРЕПАРАТА (продолжение) В. Генетические и метаболические особенности. Они могут оказать значительное влияние на использование или токсичность некоторых АМП. Так, например, скорость конъюгации и биологической инактивации изониазида определена генетически. Так называемые "быстрые ацетиляторы" наиболее часто встречаются среди азиатской популяции, "медленные" - в США и Северной Европе. Сульфаниламиды, хлорамфеникол способны вызывать гемолиз у лиц с дефицитом глюкозы-6-фосфат дегидрогеназы.

ФАКТОРЫ СО СТОРОНЫ ПАЦИЕНТА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА ВЫБОР АНТИИНФЕКЦИОННОГО ПРЕПАРАТА (продолжение) Г. Беременность и лактация. Считается, что все АМП способны проникать через плаценту, однако степень проникновения среди них значительно варьирует. Опыт показывает, что большинство пенициллинов, цефалоспоринов, а также эритромицин безопасны для использования у беременных. В то же время, например, метронидазол обладал тератогенным эффектом у грызунов, поэтому его не рекомендуется использовать у беременных в I триместре. Практически все АМП проникают в грудное молоко. В большинстве случаев концентрация АМП в грудном молоке является достаточно низкой. Однако даже низкие концентрации определенных препаратов способны привести к неблагоприятным последствиям для ребенка.

ФАКТОРЫ СО СТОРОНЫ ПАЦИЕНТА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА ВЫБОР АНТИИНФЕКЦИОННОГО ПРЕПАРАТА (продолжение) Д. Учет функции органов, из которых в первую очередь печени и почек. Способность печени и почек пациента к метаболизму и элиминации применяемых АМП является одним из наиболее важных факторов при решении вопроса об их назначении, особенно в случае, если высокие сывороточные или тканевые концентрации препарата являются потенциально токсичными. В случае нарушения функции почек для большинства препаратов требуется коррекция дозы. Для других препаратов (например, эритромицина) коррекция дозы требуется при нарушении функции печени. Исключениями из вышеуказанных правил являются препараты, имеющие двойной путь выведения (например, цефоперазон), коррекция дозы которых требуется лишь в случае комбинированного нарушения функции печени и почек. Е. Учет приема других лекарственных средств для исключения возможности фармакологического взаимодействия между ними.

ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ (продолжение) 6. Выбор рационального режима дозирования: - разовая доза; - кратность введения; - путь введения. При инфекциях легкой и средней степени тяжести препараты назначаются, как правило, в среднетерапевтических дозах, предпочтительным является их пероральный прием (при условии хорошей биодоступности). При тяжелых инфекциях необходимо парентеральное, желательно внутривенное, введение. При угрожающих жизни инфекциях (сепсис, менингит и др.) ЛС следует вводить только внутривенно, используя максимальные суточные дозы.

ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ (продолжение) 7. Планирование сроков лечения и методов оценки эффективности терапии (начало): - примерный срок определяется исходя из локализации процесса и вида возбудителя (например, лечение внебольничной пневмонии, вызванной Str. pneumoniae, рекомендуется проводить 7-10 дней); - первую оценку эффективности проводят на 2-3 день лечения. если первоначально выбранный препарат эффективен, его необходимо назначать на полный курс в соответствии с особенностями данной инфекции. Рекомендации об обязательной смене химиопрепаратов каждые 5-7 дней «в целях профилактики развития резистентности возбудителя» не имеют под собой доказательной основы; - при большинстве инфекций, если первоначально антимикробные препараты вводились парэнтерально, после улучшения состояния пациентов (3 - 4-е сутки) можно переходить на пероральный прием. Такой режим лечения известен под названием ступенчатая терапия.

ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ (продолжение) 7. Планирование сроков лечения и методов оценки эффективности терапии (окончание): - решение вопроса о завершении антимикробной химиотерапии, во-первых, следует исходить из клинических данных - есть ли клиническое улучшение или выздоровление, плюс данные лабораторных, рентгенологических и др. методов исследования. Во-вторых, по возможности принимать во внимание микробиологические показатели. Полнота эрадикации возбудителя имеет большое значение при стрептококковом тонзиллофарингите, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки (H. pylori) и инфекциях МВП.

КОГДА ОПРАВДАНА ЗАМЕНА АНТИМИКРОБНОГО ПРЕПАРАТА ? ◊ При неэффективности препарата (если исключены другие факторы неэффективности терапии); ◊ При развитии угрожающих здоровью или жизни пациента нежелательных реакций, которые вызваны антиинфекционным препаратом; ◊ При применении препаратов с кумулятивной токсичностью, для которых установлены лимитированные сроки длительности назначения (например, аминогликозиды: обычно 7-10 дней, только при инфекционном эндокардите 14 дней, при туберкулезе – 2 месяца).

Определение антибиотиков: Вещества, продуцируемые микроорганизмами, избирательно подавляющие рост других микробов или уничтожающие их. В эту группу включаются и полусинтетичес- кие антибиотики, которые не являются продуктом жизнедеятельности микроорганизмов,а созданы путем видоизменения первоначальной молекулы.

Антибиотики - этиотропные средства, избирательно подавляющие жизнедеятельность микроорганизмов при наличии 3 условий: Биологически важная система микро -организма должна реагировать на низкую концентрацию препарата через точку его приложения. Препарат должен проникать в бактериальную клетку и воздействовать на точку приложения. Препарат не должен инактивироваться раньше ,чем вступит во взаимодействие с биологически активной системой бактерии.

Клеточная стенка-главный барьер на пути препарата. Бактерии делятся по характеру строения клеточной стенки на: грамположительные -содержащие большое количество МУКОПЕПТИДОВ грамотрицательные- содержащие ЛИПИДЫ. Клеточная стенка Грам отрицательных бактерий менее проницаема. Полусинтетические препараты обладают такой же проникающей способностью,как природные.

Точки приложения антибиотиков Ферменты, участвующие в синтезе бактерии. Составные части цитоплазматической мембраны. Система обеспечения переноса информации от ДНК к РНК.

Мишени антибиотиков

КЛАССИФИКАЦИЯ по механизму действия

Антибиотики классифицируют также по их происхождению, спектру действия, химическому строению и механизму антимикробного действия. Классификация по типу антимикробного действия:

β-лактамы Содержат в своей структуре β-лактамное кольцо Связываются с ПСБ клеточной стенки – в результате увеличивается проницаемость клеточной стенки Клетки человека имеют только мембрану – для них пенициллины не опасны Более активны в отношении Г(+) МО Бактерицидное действие Эффект зависит от времени

Механизм действия бета-лактамных антибиотиков Обязательным компонентом наружной мембраны прокариотических микроорганизмов (кроме микоплазм) является пептидогликан - биологический полимер, состоящий из параллельных полисахаридных цепей. Пептидогликановый каркас приобретает жесткость при образовании между полисахаридными цепями поперечных сшивок. Поперечные сшивки образуются через аминокислотные мостики, замыкание сшивок осуществляют ферменты карбокси- и транспептидазы (ПСБ). Бета-лактамные антибиотики способны связываться с активным центром фермента и подавлять его функцию.

Механизм действия

АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ амоксициллин препарат первого ряда при лечении острых инфекций ЛОР-органов, бактериальных бронхита и пневмонии, мочевыводящих путей, некоторых кишечных инфекций (брюшной тиф, сальмонеллез) Полусинтетический пенициллин широкого спектра для перрорального применения. Наиболее активен в отношении грам+ кокков (Staf. Strep. pyogenys, pneumonia viridans). Грам- кокков(N gonorr N. Meningitis, листерий). грам+ анаэробов, в меньшей степени энтерококков.

Ингибиторзащищенные пенициллины В настоящее время применяют 3 ингиботора В-лактамаз, в комбинации с В-лактамами: Клавуановая кислота Сульбактам Тазобактам (предупреждают ферментативную инактивацию амоксициллина при действии В-лактамаз). амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат- активны в отношении грам+ и грам- кокков, синегнойной палочки. Менее активен против энтерококков.

Механизм действия бета-лактамаз