🗊Презентация Рациональная иммунореабилитация

Рациональная иммунореабилитация Кафедра детских болезней и поликлинической педиатрии №1 ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава» доцент, к.м.н., Куличков Владимир Ильич

Экономическая целесообразность реабилитации: Проведение реабилитационных мероприятий кроме повышения качества жизни позволяет снизить расходы по социальному страхованию в 10-35 раз

Объем и содержание реабилитационных мероприятий определяются: Состоянием ребенка Существующими юридическими нормами Наличием экономической возможности мероприятий Терапевтические реабилитационные мероприятия должны гармонично перетекать в мероприятия профилактические

Основные направления реабилитации Морфологическое восстановление слизистой оболочки Восстановление мукоцилиарного клиренса Восстановление кишечного биоценоза Восстановление нутриентного дефицита (в т.ч. витаминного и микроэлементного) Дезинтоксикационная терапия Восстановление функции иммунной системы Восстановление функции ЦНС и ВНС Постепенное восстановление адекватной физической активности

Мы не должны обольщаться, думая, Мы не должны обольщаться, думая, что лекарства, подобно волшебным пулям, всегда поражают только цель. К сожалению, они поражают также и другие органы и ткани. /Доктор Брюс Померанец/

С 1998 по 2005 год в США произошло 467 тыс. побочных действий ЛВ. С 1998 по 2005 год в США произошло 467 тыс. побочных действий ЛВ. За этот же период число летальных исходов выросло в 2.7 раз - с 5.5 тыс. до 15.1 тыс. Темпы роста числа побочных эффектов росли в 4 раза быстрее, чем объем употребляемых медикаментов. Наиболее опасными оказались обезболивающие препараты и лекарства, используемые для поддержки иммунной системы.

ИММУНИТЕТ 95 % - врожденный = нативный = естественный = (неспецифический) 5 % - приобретенный = адаптивный = (специфический) В основе всех процессов (физиологических и патологических) - генетически детерминированный путь и темперамент иммунного ответа на компоненты окружающей среды - КОНСТИТУЦИЯ АДАПТАЦИЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ ЗДОРОВЬЕ БОЛЕЗНЬ

иммунные нарушения: первичные ИДС – Селективный дефицит IgA, дефицит специфических АТ, тотальные дефициты АТ-продукции, дефекты фагоцитоза и комплемента, клеточные дефекты. вторичные ИДС – персистирующие инфекции, в т.ч. – иммунной системы; потеря белка (ожоги, гломерулонефрит), иммуносупрессивная терапия, спленэктомия

Стадии иммунного ответа: Стадия индукции: фагоцитоз  процессинг  презентация АГ (5’- 4 часа) Стадия пролиферации: Рост и дифференцировка Т- и В-лимфоцитов (4 часа – 4 суток) Стадия реакции: Активное функционирование Т- и В-л (3 – 20-е сутки) Стадия иммунологической памяти: Накопление и циркуляция Т- и В-л памяти

Цепочка иммунологических реакций

Локализация sIgA

Ассоциированная со слизистыми оболочками иммунная система

«ЧБР» - частота острых респираторных эпизодов по возрастам (В.Ю.Альбицкий, А.А.Баранов) до 1 года: 4 и более в год 1 – 3 года: 6 и более 4 - 5 лет: 5 и более старше 5 лет: 4 и более старше 6 лет – 3 и более в год

Общие признаки «ЧБР» 1. Частые повторные острые эпизоды (острые заболевания или обострения хронических) 2. Затяжные формы 3. Атипичное течение 4. Отсутствие эффекта проводимой терапии (некупируемые процессы либо короткая ремиссия) Любое сочетание этих признаков

ЧБР - возрастной состав:

Универсальность иммунного эффекта: Любой иммуномодулятор, оказывающий преимущественное влияние на фагоцитоз, гуморальный или клеточный иммунитет, помимо действия на этот компонент, будет оказывать эффект и на все другие компоненты иммунной системы.

применение иммуномодуляторов при острых бактериальных и вирусных инфекциях Назначение препаратов с преимущественно стимулирующими свойствами (тимомиметиков) при острых процессах может утяжелить их течение за счет избыточной выработки провоспалительных цитокинов. В таких ситуациях больше показаны препараты с преимущественно корригирующими свойствами, способные, помимо стимуляции угнетенных звеньев иммунной системы, снижать избыточную активность компонентов иммунитета. При острых воспалительных заболеваниях, сопровождающихся признаками интоксикации, предпочтение следует отдавать иммуномодуляторам, обладающим детоксицирующим и антиоксидантным эффектами (полиоксидоний). Применение иммуномодуляторов при острых инфекционных процессах наиболее оправдано у людей, входящих в группу риска по иммунологической недостаточности.

общие принципы применения иммуномодуляторов у больных с недостаточностью антиинфекционной защиты: Иммуномодуляторы назначают одновременно с этиотропными средствами. Целесообразно раннее назначение иммуномодуляторов, с первого дня применения этиотропного средства. Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, можно назначать больным как с выявленными, так и с невыявленными нарушениями иммунного статуса, т.е. основанием для назначения препарата является клиническая картина. Применение иммуномодуляторов следует проводить на фоне иммунологического мониторинга. Иммуномодуляторы можно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий Наличие понижения какого-либо параметра иммунограммы у практически здорового ребенка, не является основанием для назначения ему иммуномодулирующей терапии. Выраженность эффекта коррекции в остром периоде выше, чем в стадии ремиссии Продолжительность устранения нарушений составляет от 30 дней до 1 года. Иммуномодуляторы не влияют на неизмененные иммунные показатели.

Обязательна ли иммунограмма ? Современная стратегия использования иммунотропных препаратов без оценки иммунного статуса предусматривает их применение исключительно в профилактических целях: при эпидемиологически неблагоприятной ситуации какого-либо инфекционного заболевания; перед проведением хирургического вмешательства; у больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных; при тяжелых онкологических заболеваниях.

Комбинированная иммунокоррегирующая терапия - последовательное или одновременное применение нескольких иммуномодуляторов с различным механизмом действия. Показания: хроническое течение основного патологического процесса (более трех месяцев), частые рецидивы, сопутствующие осложнения, вторичные заболевания. синдром интоксикации, нарушение обмена веществ, потеря белка (почками), глистная инвазия. безуспешная иммунокоррегирующая терапия в течение одного месяца. увеличение степени ИДС, комбинированное поражение Т- и В-звеньев, Т-, В- и макрофагального звена, разнонаправленные нарушения (стимуляция одних процессов и угнетение других).

Иммунные препараты условно делятся на четыре большие группы: иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы, иммунодепрессанты. Иммуномодуляторы – лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту). Иммунокорректоры – средства и воздействия (в том числе и лекарственные), обладающие иммунотропностью, которые нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Таким образом, иммунокорректоры – это иммуномодуляторы “точечного” действия. Иммуностимуляторы – средства, усиливающие иммунный ответ (лекарственные препараты, пищевые добавки, адъюванты и другие различные агенты биологической или химической природы, стимулирующие иммунные процессы). Иммунодепрессанты – средства, подавляющие иммунный ответ (лекарственные препараты, обладающие иммунотропностью или неспецифического действия и другие различные агенты биологической или химической природы, угнетающие иммунные процессы).

Классификация фармакологических иммунокорректоров, зарегистрированных и разрешенных к применению в РФ Препараты микробного происхождения: Микробные липополисахариды (пирогенал, продигиозан) Дрожжевые гидролизаты (натрия нуклеинат) Высокоочищенные бактериальные лизаты с вакцинальным эффектом (ИРС-19, бронхомунал) Комбинированные иммунокорректоры, содержащие рибосомы бактерий (вакцинальный эффект) и мембранные фракции бактерий (неспецифическая иммуномодуляция) (рибомунил) Синтетические аналоги мембранных фракций бактерий (ликопид) Препараты тимического происхождения: Препараты тимуса (тималин, тактивин, тимоптин, тимостимулин, вилозен) Синтетические аналоги тимических факторов (тимоген)

Препараты костномозгового происхождения: Препараты костномозгового происхождения: Препараты костного мозга (миелопид) Цитокины и их синтетические аналоги: Интерфероны альфа (интерферон человеческий, роферон, реаферон, виферон) Интерферон бета (ребиф, фрон) Интерферон бета-1 (бетаферон) Синтетические индукторы интерферона: (циклоферон, амиксин, полудан) Синтетические иммуностимуляторы разных групп: (левамизол, полиоксидоний, дибазол, диуцифон, метилурацил, пентоксил)

ИРС-19, Имудон Мощный иммуномодулятор, но следует помнить, что: Это вакцинальный процесс Выбор времени лечения Учет исходного иммунного статуса Учет преморбидного состояния Подготовительный период

Имудон Способ применения и режим дозирования Острые заболевания: 6 – 8 таблеток в день. Средняя продолжительность курса – 10 дней Хронические заболевания: 6 таблеток в день в течение 20 дней Профилактика и лечение послеоперационных инфекций: 8 таблеток в день за 1 неделю до операции и 8 – 10 таблеток в день в течение 1 недели после операции Чтобы избежать снижения терапевтической активности препарата Имудон, полоскать рот следует не ранее, чем через 1 час после применения препарата.

Имудон - смесь лизатов 13 штаммов бактерий

ВИФЕРОН Комплексный препарат, включающий рекомбинантный интерферон ά2, витамины Е и С Показания ОРВИ, пневмония, менингит, сепсис, хламидиоз, ВПГ, ЦМВИ, микоплазмоз, хр. вирусные гепатиты В, С, D, пиелонефриты и гломерулонефриты, уреаплазмоз, токсоплазмоз, ЮРА, менингеальные формы клещевого энцефалита, дисбактериоз, паротит, локализованная дифтерия, пренатальная и постнатальная профилактика ВУИ плода и новорожденного у беременных женщин Противопоказания Повышенная чувствительность к маслу какао

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ < 7 лет - Виферон-1 > 7 лет - Виферон-2 Новорожденным детям (в том числе недоношенным новорожденным детям с гестационным возр. > 34 недель) - Виферон-1 Виферон-3 назначается для лечения вирусных гепатитов у детей Доношенным новорожденным: по 1 св 2 р\д. Курс 5 дней. Недоношенным детям < 34 недель по 1 св 3 р\д. Курс 5 дней Рекомендуемое количество курсов Виферона-1 у новорожденных детей, в том числе недоношенных: ОРВИ — 1 курс, пневмония (бактериальная — 1-2 курса, вирусная — 1 курс, хламидийная — 1 курс), сепсис — 2-3 курса, менингит — 1-2 курса, герпетическая инфекция — 2 курса, энтеровирусная инфекция —1-2 курса, цитомегаловирусная инфекция — 2-3 курса, микоплазмоз — 2-3 курса Перерыв между курсами 5 дней У детей с персистирующей вирусно-бактериальной инфекцией респираторного тракта: 10 дней по 2 св в сутки, далее 3 р в неделю по 2 св в сутки. Курс 2,5 месяца В терапии хр гепатитов В, С, D детям < 7 лет Виферон-2, > 7 лет — Виферон-3 по 2 св в сутки ежедневно, 10 дней. Далее 3 р в неделю через день по 2 св в сутки 6-12 месяцев При пиелонефрите по 2 св в сутки ежедневно 7 дней. Далее 2 р в неделю по 2 св в сутки 4 недели. При тяжелом течении курс не менее 6-8 недель

ИММУНОГЛОБУЛИН ЧЕЛОВЕКА НОРМАЛЬНЫЙ Показание - восполнение дефицита антител IgG. Донор АТ. При в/в инфузии биодоступность препарата составляет 100%. Период полувыведения составляет в среднем 21 день Содержит широкий спектр антител против бактерий и вирусов.

Анаферон принадлежит к новому классу лекарственных препаратов, созданных на основе сверхмалых доз антител. Действующим веществом анаферона являются антитела к интерферону-g человека в сверхмалых дозах. Препарат используют с 6-месячного возраста для профилактики и лечения гриппа, а также других ОРВИ по 1 таблетке 1 раз в день в течение 30-90 дней. Результаты проведенных исследований показали профилактическую эффективность препарата в период эпидемического подъема заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, а также способность восстанавливать нарушенный микробиоценоз ротоглотки и благоприятно влиять на показатели гуморального и клеточного иммунитета. Используется для экстренной профилактики после укусов клещей

Арбидол этилового эфира 6-бром-5-гидрокси-1-метил-4-диметиламинометил-2-фенилметиллинодол-3-карбоновой кислоты гидрохлорида. Эффективен при гриппе и других острых вирусных респираторных заболеваниях, что позволяет использовать его в амбулаторных условиях без лабораторной верификации диагноза. Применяется на ранних сроках заболевания (не позже первых 3 дней от начала болезни, причем эффективность терапии во многом определяется возможностью приема препарата в первые 6 ч.

Амиксин - 2,7-Бис(этиламоно)этоксифлуорена-9-дигидрохлорид. Мощный индуктор интерфероногенеза (альфа, бета, гамма). Получены данные по благоприятному влиянию амиксина на течение ОРВИ детей с аллергическими заболеваниями, в частности бронхиальной астмой.

Циклоферон (активное вещество - акридоноуксусная кислота в виде метилглюкаминовой соли) обладает противовирусным, иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Используется в первые дни заболевания гриппом и ОРВИ.

Афлубин комплексный гомеопатический препарат противовоспалительного, иммуномодулирующего и жаропонижающего действия. Афлубин показал высокую эффективность при плановой профилактике гриппа и ОРВИ в общеобразовательных школах. Использование препарата эффективно также в остром периоде ОРВИ, но не позже первых 24 ч заболевания (до момента попадания вируса в клетку).

Изопринозин является одним из новых иммуностимулятров, который относится к иммуномодуляторам. изменяет иммунологическую реакцию на разных стадиях: стимулирует активность макрофагов усиливает пролиферацию, цитотоксическую активность лимфоцитов, усиливает число и активность фагоцитоза. Не оказывает влияние на функции нормальных полиморфноядерных лейкоцитов.

Левамизол: Является противоглистным средством. Стимулирует в основном клеточный иммунитет. Способен имитировать тимусный гормон. Стимулирует тимопоэтинрецепторы. Восстановливает эффекторные функций перефирических Т-лимфоцитов и фагоцитов. Является мощным индуктором дифференцировки. Вызывает быстрый эффект (через 2 часа при пероральном приеме). Повышает активность макрофагов Не повышает иммунной реакции выше нормального для человека уровня Побочные реакции левамизола: желудочно-кишечные расстройства, возбуждение ЦНС, гриппоподобное состояние, аллергические кожные высыпания, головная боль, слабость

Дибазол: Обладает свойствами адаптогена - стимулирует гликолиз, синтез белка, нуклеиновых кислот. Применяется с профилактической целью, а не с лечебной. Уменьшает восприимчивость к инфекциям, вызываемых стафилококком, стрептококком, пневмококком, сальмонеллами, риккетсиями, вирусами энцефалита. Стимулирует образование интерферона в клетках - эффективен при некоторых вирусных инфекциях. Дибазол при введении в организм в течение трех недель снижает риск заболевания ангиной.

Тимозин. Основной эффект - индукция созревания Т-лимфоцитов. Данные о влиянии тимозина на гуморальный иммунитет противоречивы. Существует мнение, что усиливая проявление иммунных реакций, тимозин снижает образование аутоантител. Влияние тимозина на клеточные реакции иммунитета определило сферу его клинического применения: первичные иммунодефицитные состояния, опухоли, аутоиммунные нарушения, вирусные инфекции.

Нуклеинат натрия: увеличивает фагоцитарную активность, активирует поли- и мононуклеары, увеличивает эффективность тетрациклинов при смешанной инфекции, вызванной стафиллококком и синегнойной палочкой. При профилактическом введении обусловливает и противовирусный эффект, так как обладает интерфероногенной активностью. Ускоряет формирование прививочного иммунитета, Оказывает позитивный эффект при лечении больных с хроническим паротитом, язвенной болезнью, различными формами пневмонии, хроническим воспалением легких, бронхиальной астмой. Нуклеинат натрия увеличивает содержание РНК и белка в макрофагах в 1,5 раза и гликогена в 1,6 раза, увеличивает активность лизосомальных ферментов, следовательно увеличивает завершенность фагоцитоза макрофагами. Увеличивает содержание у человека лизоцима и нормальных антител, если их уровень был снижен.

Тимоген (глутамилтриптофан) - является синтетически полученным дипептидом, состоящим из остатков аминокислот - глутамина и триптофана. Идентичный по структуре иммуноактивный дипептид был выделен из препарата тимуса (тималина) методом высокоактивной жидкостной хромотографии. По иммуностимулирующему действию и показаниям к применению он в основном сходен с другими иммуностимуляторами.

Ликопид Главная мишень - клетки моноцитарно- макрофагального ряда. Обеспечивает : поглощение и киллинг микроорганизмов за счет активации лизосомальных ферментов и образования активных форм кислорода; киллинг чужеродных клеток (опухолевых и вирусинфицированных); синтез цитокинов (ИЛ-1,ТНФ, колониестимулирующий фактор, g-интерферон и др.). Действие осуществляется посредством усиления выработки интерлейкинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-12), фактора некроза опухолей-альфа, гамма-интерферона, колониестимулирующих факторов. Препарат повышает активность естественных киллерных клеток.

Имунорикс: механизм действия Активация макрофагов (Хемотаксис, полиморфно-ядерный фагоцитоз) Активация NK-клеток

Дозы и длительность терапии

Полиоксидоний Является истинным иммуномодулятором Точка приложения - макрофаг Активирует синтез TNF только у детей с исходно низкими или средними уровнями его продукции. При высоких уровнях - не оказывает влияния или несколько понижает продукцию этого цитокина. Исключают даже минимальную возможность гиперактивации иммунной системы Детоксицирующие, антиоксидантные и мембраностабилизирующие свойства

Благодарю за внимание ! Благодарю за внимание !

В зависимости от региона дефицит витаминов и минералов колеблется у детей от 14 до 50%.

Дефицит микронутриентов длительно протекает латентно и часто не имеет специфических признаков Cуществует необходимость идентифицировать клинические проявления того или иного дефицитного состояния. Такая потребность объясняется тем, что недостаток каждого микронутриента может привести к серьезным нарушениям в обмене веществ

Роль дефицита микронутриентов для здоровья ребенка

Цинк и иммунный ответ

Антиоксиданты – соединения, способные обрывать цепь реакций свободнорадикального перекисного окисления или непосредственно разрушать молекулы перекисей

Основные компоненты антиокислительной системы человека

Биологические свойства витамина С

Биологические свойства витамина А

Биологические свойства витамина Е

Биологические свойства цинка

Биологические свойства селена

Факторы риска развития микронутриентного дефицита

Эволюция традиций питания и приготовления еды привела к тому, что рацион современного человека, вполне достаточный по калорийности, является дефицитным по большинству витаминов на 20-30%

Биологическая доступность и усвоение микронутриентов

Необходимо помнить, что для регулярного приема следует применять препараты, содержащие витамины в физиологических или приближенных к ним дозах, соответствующих потребностям человека

Рекомендуемые нормы ежедневного потребления витаминов для детей и подростков (Минздрав, 1991 г.)

Рекомендуемые нормы некоторых микроэлементов и минералов (Минздрав, 1991 г.)

Благодарю за внимание ! Благодарю за внимание !