🗊Презентация Рак тела матки

Рак тела матки Актобе, 2016г

Содержание Введение Анатомия матки Рак тела матки Эпидемиология Этиология Патогенез Классификация Клиника Диагностика Лечение Прогноз

Матка (uterus; metra; hystera) — гладкомышечный полый орган, который обеспечивает в женском организме менструальную и детородную функции. По форме напоминает грушу, сдавленную в переднезаднем направлении.  Матка располагается в полости таза между мочевым пузырём и прямой кишкой. Матка (uterus; metra; hystera) — гладкомышечный полый орган, который обеспечивает в женском организме менструальную и детородную функции. По форме напоминает грушу, сдавленную в переднезаднем направлении.  Матка располагается в полости таза между мочевым пузырём и прямой кишкой.

Анатомически матку подразделяют на дно, тело и шейку (рис. 6--4). Анатомически матку подразделяют на дно, тело и шейку (рис. 6--4).

Дном (fundus uteri) называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело (corpus uteri) имеет треугольные очертания, которые постепенно суживаются по направлению к более круглой и узкой шейке (cervix uteri), представляющей собой продолжение тела и составляющей около трети всей длины органа. Дном (fundus uteri) называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело (corpus uteri) имеет треугольные очертания, которые постепенно суживаются по направлению к более круглой и узкой шейке (cervix uteri), представляющей собой продолжение тела и составляющей около трети всей длины органа.

Своим наружным концом шейка матки вдаётся в верхний отдел влагалища (portio vaginalis cervicis). Верхний её отрезок, примыкающий непосредственно к телу, называется надвлагалищной частью (portio supravaginalis cervicis), передняя и задняя части отделены друг от друга краями (margo uteri dexter et sinister). У нерожавшей женщины форма влагалищной части шейки приближается к форме усечённого конуса, у рожавшей — имеет цилиндрическую форму. Своим наружным концом шейка матки вдаётся в верхний отдел влагалища (portio vaginalis cervicis). Верхний её отрезок, примыкающий непосредственно к телу, называется надвлагалищной частью (portio supravaginalis cervicis), передняя и задняя части отделены друг от друга краями (margo uteri dexter et sinister). У нерожавшей женщины форма влагалищной части шейки приближается к форме усечённого конуса, у рожавшей — имеет цилиндрическую форму.

Часть шейки матки, видимая во влагалище, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Переход между железистым эпителием, выстилающим цервикальный канал, и плоским эпителием называют зоной трансформации. Обычно она расположена в цервикальном канале, чуть выше наружного зева. Зона трансформации клинически чрезвычайно важна, так как именно здесь часто возникают диспластические процессы, способные трансформироваться в рак. Часть шейки матки, видимая во влагалище, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Переход между железистым эпителием, выстилающим цервикальный канал, и плоским эпителием называют зоной трансформации. Обычно она расположена в цервикальном канале, чуть выше наружного зева. Зона трансформации клинически чрезвычайно важна, так как именно здесь часто возникают диспластические процессы, способные трансформироваться в рак.

Полость матки на фронтальном разрезе имеет вид треугольника, чьё основание обращено ко дну. В углы треугольника открываются трубы (ostium uterinum tubae uterinae), а верхушка продолжается в цервикальный каналспособствует удерживанию в его просвете слизистой пробки — секрета желёз цервикального канала. Полость матки на фронтальном разрезе имеет вид треугольника, чьё основание обращено ко дну. В углы треугольника открываются трубы (ostium uterinum tubae uterinae), а верхушка продолжается в цервикальный каналспособствует удерживанию в его просвете слизистой пробки — секрета желёз цервикального канала.

Эта слизь обладает чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует проникновению возбудителей инфекции в полость матки. Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом (orificium internum uteri), во влагалище — наружным зевом (orificium externum uteri), который ограничен двумя губами (labium anterius et posterius). Эта слизь обладает чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует проникновению возбудителей инфекции в полость матки. Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом (orificium internum uteri), во влагалище — наружным зевом (orificium externum uteri), который ограничен двумя губами (labium anterius et posterius).

Стенка матки состоит из трёх слоёв: наружного — серозного (perimetrium; tunica serosa), среднего — мышечного (myometrium; tunica muscularis), который составляет главную часть стенки, и внутреннего — слизистой оболочки (endometrium; tunica mucosa). В практическом отношении следует различать perimetrium и pаrаmetrium — околоматочную жировую клетчатку, лежащую на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками широкой связки матки, в которой проходят кровеносные сосуды. Стенка матки состоит из трёх слоёв: наружного — серозного (perimetrium; tunica serosa), среднего — мышечного (myometrium; tunica muscularis), который составляет главную часть стенки, и внутреннего — слизистой оболочки (endometrium; tunica mucosa). В практическом отношении следует различать perimetrium и pаrаmetrium — околоматочную жировую клетчатку, лежащую на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками широкой связки матки, в которой проходят кровеносные сосуды.

Мышечный слой состоит из гладкомышечных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях (рис. 6--5) и имеющих особые щелевые контакты (нексусы), что позволяет ему растягиваться по мере роста плода, сохраняя необходимый тонус, и функционировать в качестве большой координированной мышечной массы (функциональный синцитий). Мышечный слой состоит из гладкомышечных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях (рис. 6--5) и имеющих особые щелевые контакты (нексусы), что позволяет ему растягиваться по мере роста плода, сохраняя необходимый тонус, и функционировать в качестве большой координированной мышечной массы (функциональный синцитий).

Рис. 6-5. Расположение мышечных слоёв матки (схема): 1 — маточная труба; 2 — собственная связка яичника; 3 — круглая связка матки; 4 — крестцово-маточная связка; 5 — кардинальная связка матки; 6 — стенка влагалища. Рис. 6-5. Расположение мышечных слоёв матки (схема): 1 — маточная труба; 2 — собственная связка яичника; 3 — круглая связка матки; 4 — крестцово-маточная связка; 5 — кардинальная связка матки; 6 — стенка влагалища.

Слизистая оболочка тела матки покрыта мерцательным эпителием, не имеет складок и состоит из двух различных по своему предназначению слоёв. Поверхностный (функциональный) слой по окончании нефертильного менструального цикла отторгается, что сопровождается менструальным кровотечением. Слизистая оболочка тела матки покрыта мерцательным эпителием, не имеет складок и состоит из двух различных по своему предназначению слоёв. Поверхностный (функциональный) слой по окончании нефертильного менструального цикла отторгается, что сопровождается менструальным кровотечением.

Второй, более глубокий (базальный) слой служит источником регенерации и формирования эндометрия после его отторжения. Эндометрий снабжён простыми трубчатыми железами (glandulae uterinae), которые проникают до мышечного слоя; в более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желёз, находятся слизистые железы (glandulae cervicales). Второй, более глубокий (базальный) слой служит источником регенерации и формирования эндометрия после его отторжения. Эндометрий снабжён простыми трубчатыми железами (glandulae uterinae), которые проникают до мышечного слоя; в более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желёз, находятся слизистые железы (glandulae cervicales).

КРОВОСНАБЖЕНИЕ Матка получает артериальную кровь из a. uterina и частично из a. ovarica. A. uterina, питающая матку, широкую и круглую маточные связки, трубы, яичники и влагалище, идет в основании широкой маточной связки вниз и медиально, перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vaginalis, поворачивает кверху и поднимается к верхнему утлу матки.

Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших отличается своей извилистостью. По пути она отдает веточки к телу матки. Достигнув дна матки, a. uterina делится на 2 конечные ветви: 1) ramus tubarius (к трубе) и 2) ramus ovaricus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной стороны. Они образуют богатые разветвления в tunica muscularis и в tunica mucosa, особенно развиваются при беременности. Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших отличается своей извилистостью. По пути она отдает веточки к телу матки. Достигнув дна матки, a. uterina делится на 2 конечные ветви: 1) ramus tubarius (к трубе) и 2) ramus ovaricus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной стороны. Они образуют богатые разветвления в tunica muscularis и в tunica mucosa, особенно развиваются при беременности.

ВЕНОЗНАЯ КРОВЬ Кровь от матки оттекает по венам, образующим plexus uterinus. Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям: 1) в v. ovarica — из яичника, трубы и верхнего отдела матки; 2) в v. uterina — из нижней половины тела матки и верхней части шейки; 3) непосредственно в v. iliaca interna — из нижней части шейки и влагалища. Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis.

Лимфатические сосуды Отводящие лимфатические сосуды матки идут в двух направлениях: 1) от дна матки вдоль труб к яичникам и далее до поясничных узлов; 2) от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным подвздошным (от шейки и тела) узлам. Лимфа из матки может также оттекать в nodi lymphatici sacralis и в паховые узлы по круглой маточной связке.

Иннервация матки происходит из plexus hypogastrics inferior (симпатическая) и от nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая). Из этих нервов в области шейки матки образуется сплетение, plexus uterovaginalis. Иннервация матки происходит из plexus hypogastrics inferior (симпатическая) и от nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая). Из этих нервов в области шейки матки образуется сплетение, plexus uterovaginalis.

Рак тела матки -это злокачественная опухоль, которая развивается из тканей слизистой или мышечной оболочки матки. Рак тела матки -это злокачественная опухоль, которая развивается из тканей слизистой или мышечной оболочки матки.

Эпидемиология Ежегодно в мире раком тела матки заболевают более 160 тыс. женщин. В России ежегодно регистрируется более 16 тыс. новых случаев рака тела матки. В 2007 г. в России зарегистрированы 18 302 женщины с впервые в жизни установленным диагнозом. Заболеваемость в РФ в 1997 г была 12,13 на 100 тыс. женского населения, в 2007 г. - 24,0. Рак тела матки занимает 1-е место в структуре онкогинекологической заболеваемости в странах Европы и, как и РМЖ, может быть отнесен к «болезням цивилизации».

В Республике Казахстан за период с 1979 по 2005 гг. доля рака эндометрия выросла в 2,3 раза. В РК у женщин рак тела матки занимает 5-е место по распространенности и 17 –е место среди причин смерти от злокачественных опухолей. В рк в 2005 г. заболеваемость составила 5,7%000, смертность 2,1%. Удельный вес больных I-II стадий составил 78,3%. В Республике Казахстан за период с 1979 по 2005 гг. доля рака эндометрия выросла в 2,3 раза. В РК у женщин рак тела матки занимает 5-е место по распространенности и 17 –е место среди причин смерти от злокачественных опухолей. В рк в 2005 г. заболеваемость составила 5,7%000, смертность 2,1%. Удельный вес больных I-II стадий составил 78,3%.

Заболевание преимущественно диагностируется у женщин в постменопаузальном периоде (старше 60 лет), но в 25 % случаев в пременопаузальном периоде, а у некоторых женщин в молодом возрасте (в 30-35 лет). В большинстве случаев (85-90 %) заболевание выявляется на стадии локализованного процесса (I-II стадии), что объясняется особенностями клинической картины, заставляющими больных рано обращаться к врачу. Столь благоприятная диагностическая ситуация создает предпосылки для высоких результатов лечения. Заболевание преимущественно диагностируется у женщин в постменопаузальном периоде (старше 60 лет), но в 25 % случаев в пременопаузальном периоде, а у некоторых женщин в молодом возрасте (в 30-35 лет). В большинстве случаев (85-90 %) заболевание выявляется на стадии локализованного процесса (I-II стадии), что объясняется особенностями клинической картины, заставляющими больных рано обращаться к врачу. Столь благоприятная диагностическая ситуация создает предпосылки для высоких результатов лечения.

Классификация Гистологическая классификация рака тела матки (ВОЗ, 1992 г.) 1. Аденокарцинома эндометрия: -секреторная аденокарцинома; -реснитчато-клеточная опухоль; -аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой;  -аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией (аденоакантома); -аденосквамозная карцинома.

2. Серозная аденокарцинома. 3. Светлоклеточная аденокарцинома. 4. Муцинозная аденокарцинома. 5. Плоскоклеточная аденокарцинома. 6. Смешанная карцинома. 7. Недифференцированная карцинома. 2. Серозная аденокарцинома. 3. Светлоклеточная аденокарцинома. 4. Муцинозная аденокарцинома. 5. Плоскоклеточная аденокарцинома. 6. Смешанная карцинома. 7. Недифференцированная карцинома.

По форме роста первичной опухоли выделяют: По форме роста первичной опухоли выделяют: рак с преимущественно экзофитным ростом; рак с преимущественно эндофитным ростом; рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом.

Также выделяют: Также выделяют: высокодифференцированный рак (G1); умереннодифференцированный рак (G2); низкодифференцированный рак (G3).

Выделяют 4 стадии заболевания: I стадия подразделяется на: Ia - опухоль ограничена эндометрием. Iб - инвазия опухоли до 1 см в миометрий. Iв - инвазия опухолью более 1 см, но не доходит до серозной оболочки. II стадия - опухоль распространяется на шейку матки. III стадия также подразделяется на:

IIIa - рак тела матки с метастазами в регионарные лимфатические узлы, в придатки, во влагалище. IIIa - рак тела матки с метастазами в регионарные лимфатические узлы, в придатки, во влагалище. IIIб - рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или на обеих сторонах, перешедших на стенку малого таза, но без вовлечения близлежащих органов. IV стадия: IVa - рак тела матки с прорастанием брюшины к с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку, или на подпаянные другие отделы кишечника. IVб - рак тела матки с отдаленными метастазами (в легкие, печень, кости)

Классификации TNM, 2002 г. Т - первичная опухолъ. Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. То - первичная опухоль не определяется. Тis- преинвазивная карцинома (carcinoma in situ), атипическая гиперплазия эндометрия.

Т1 - опухоль ограничена телом матки Т1 - опухоль ограничена телом матки Т2 - опухоль распространяется на шейку матки, но не за пределы матки. ТЗ - опухоль распространяется за пределы матки, но остается в пределах малого таза. Т4 - опухоль распространяется из слизистую мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза.

N - регионарные лимфатические узлы. N - регионарные лимфатические узлы. Для рака тела матки регионарными лимфатическими узлами являются подчревные (обтураторные), подвздошные (общие, внутренние и наружные), расположенные около матки и сакральные. Nx - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно. Nо - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфоузлов. N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах. М - отдаленные метастазы. Мх -недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям Стадия 0 ТisNoMо Стадия 1а Т1aNоМо Стадия 1б Т1вNоMо Стадия II Т2 NoMo Стадия III Т1 N1Mo T2 N1Mo Т3 любая N Мо Стадия IVа T4 любая N Мо Стадия IVв Любая Т любая N М1.

ЭТИОЛОГИЯ Рак эндометрия, будучи гормонозависимой опухолью, выступает мишенью для половых стероидных гормонов, обеспечивающих в норме фазовые изменения слизистой оболочки тела матки. Нарушения гормонального гомеостаза, возникающие вследствие функциональных и анатомических изменений в гипоталамогипофизарнояичниковой системе, приводят к пролиферативным процессам в эндометрии, а в дальнейшем к развитию в нём гиперпластических процессов, создающих фон для развития злокачественной неоплазии. Однако причина возникновения предрака и рака на этом фоне остаётся и до настоящего времени неясной.

ожирение и повышение уровня «неклассических фенолстероидов» (в жировой ткани происходит конверсия андрогенов в эстрогены, увеличивая в организме эстрогенный пул); ожирение и повышение уровня «неклассических фенолстероидов» (в жировой ткани происходит конверсия андрогенов в эстрогены, увеличивая в организме эстрогенный пул); неадекватная терапия эстрогенами, гиперплазия или аденома надпочечников, изменения в метаболизме половых гормонов при заболеваниях печени (при циррозе уменьшается нейтрализация эстрогенов). Оределяют опухоли с высокой степенью дифференцировки и медленным темпом прогрессии и метастазирования. Клиническое течение заболевания более благоприятно. Опухоль высокочувствительна к гестагенам.

К факторам риска развития рака эндометрия относят эндокриннообменные нарушения (например, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь); гормональнозависимые нарушения функции женских половых органов (ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие);

гормональноактивные опухоли яичников (гранулёзотекаклеточная опухоль и опухоль Бреннера в 20% случаев сопровождаются раком эндометрия); гормональноактивные опухоли яичников (гранулёзотекаклеточная опухоль и опухоль Бреннера в 20% случаев сопровождаются раком эндометрия); генетическую предрасположенность; отсутствие половой жизни, беременностей, родов; позднее наступление менархе, менопаузы (в возрасте старше 55 лет); гормональную терапию (тамоксифен).

ПАТОГЕНЕЗ Предлагают три гипотезы возникновения и развития рака эндометрия. Первую из них (эстрогенную) характеризуют проявлением гиперэстрогенизма в сочетании с эндокринными и обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), что наблюдают у 70% больных. Для гиперэстрогенизма характерны: ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы; гиперпластические процессы в яичниках (текоматоз, стромальная гиперплазия, фолликулярные кисты с гиперплазией клеток оболочки вторичного фолликула или гранулёзных клеток);

ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ Выделяют три основных пути метастазирования рака тела матки: лимфогенный, гематогенный и имплантационный. При метастазировании по лимфогенному пути поражаются лимфатические узлы таза: наружные, в том числе паховые, общие, внутренние подвздошные и обтураторные. Локализация и наличие метостазов зависит от распространённости первичного очага (локализации поражения в определённом сегменте матки и перехода его на канал шейки матки), дифференцировки опухоли и глубины инвазии.

Вторая (эстрогеннезависимая) теория подразумевает отсутствие эндокриннообменных расстройств и нарушений овуляции, что наблюдают у 30% больных. В данном случае отмечают меньшую концентрацию ПР и рецепторов эстрадиола в эндометрии. Опухоль развивается на фоне атрофированного эндометрия, характеризуется преимущественно низкой степенью дифференцировки и обладает большей автономностью в развитии, высоким потенциалом к метастазированию, нечувствительностью к гестагенам. Клиническое течение заболевания менее благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при первом патогенетическом варианте. Вторая (эстрогеннезависимая) теория подразумевает отсутствие эндокриннообменных расстройств и нарушений овуляции, что наблюдают у 30% больных. В данном случае отмечают меньшую концентрацию ПР и рецепторов эстрадиола в эндометрии. Опухоль развивается на фоне атрофированного эндометрия, характеризуется преимущественно низкой степенью дифференцировки и обладает большей автономностью в развитии, высоким потенциалом к метастазированию, нечувствительностью к гестагенам. Клиническое течение заболевания менее благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при первом патогенетическом варианте. третья теория развития неоплазии — генетическая.

Отмечают основные этапы развития злокачественной опухоли. Отмечают основные этапы развития злокачественной опухоли. Первый этап — функциональные нарушения (ановуляция, гиперэстрогенизм). Второй этап — формирование фоновых морфологических изменений (железистокистозная ГПЭ, полипы). Третий этап — формирование предраковых морфологических изменений (атипическая гиперплазия с дисплазией эпителия III стадии). Четвёртый этап — развитие злокачественной неоплазии: ♦преинвазивный рак; ♦рак с минимальной инвазией в миометрий; ♦выраженные формы рака эндометрия.

Гематогенный путь чаще всего сочетается с поражением лимфатических узлов и характеризуется поражением лёгких, печени, костей. Гематогенный путь чаще всего сочетается с поражением лимфатических узлов и характеризуется поражением лёгких, печени, костей. Для имплантационного пути характерно вовлечение париетальной и висцеральной брюшины при прорастании опухоли миометрия и периметрия. При прохождении клеток опухоли через маточные трубы в брюшную полость происходит поражение маточных труб и яичников, что часто приводит к метастазированию в большой сальник, особенно при низкодифференцированных опухолях.

Клиника Клиническое течение рака тела матки не имеет специфических симптомов. Наиболее важным и часто встречающимся симптомом рака эндометрия являются кровянистые выделения из матки в период менопаузы. У женщин детородного возраста и климактерическом периоде наблюдаются межменструальные кровянистые выделения, реже обильные кровотечения. Нередко заболевание проявляется белями. Жидкие, гноевидные или сукровичные бели у женщин старше 45-50 лет. Боли и нарушение функции мочевого пузыря и кишечника свидетельствуют о далеко зашедшем процессе и являются крайне неблагоприятным признаком. В терминальных стадиях заболевания могут наблюдаться явления раковой интоксикации.

Диагностика Гинекологический осмотр; эхоскопия органов брюшной полости (в том числе большого сальника), малого таза, тазовых и парааортальных лимфатических узлов абдоминальным датчиком и УЗИ матки с придатками вагинальным датчиком, исследование ректальным датчиком по показаниям; гистологическое исследование материала, полученного при диагностическом выскабливании или биопсии слизистой оболочки полости матки и цервикального канала; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; ЭКГ.

По показаниям выполняются следующие мероприятия: По показаниям выполняются следующие мероприятия: гистероскопия с прицельной биопсией; цистоскопия; экскреторная урография; ректороманоскопия (при местно-распространенном раке тела матки); колоноскопия или ирригоскопия (при наличии пальпируемых образований вне матки и симптомов заболевания кишечника); сцинтиграфия скелета (при подозрении на метастазы в костях);

компьютерная и/или магнитно-резонансная томография (в случаях трудности уточнения распространения болезни по результатам УЗИ и другими методами); компьютерная и/или магнитно-резонансная томография (в случаях трудности уточнения распространения болезни по результатам УЗИ и другими методами); доплеровское исследование вен нижних конечностей и подвздошных вен;

Лабораторные исследования: Лабораторные исследования: группа крови и резус-фактор; серореакция на сифилис; HbSAg, HCV общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза. По показаниям – креатинин, АСТ, АЛТ, ЛДГ); коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, Д-димеры) – на этапе предоперационной подготовки; СА-125 по показаниям

Лечение Основным методом лечения больных раком тела матки является хирургический, который в зависимости от прогноза болезни дополняется лучевой, гормональной или химиотерапией. Операция начинается с хирургического стадирования, которое включает: тщательную ревизию и пальпацию органов брюшной полости: печени, диафрагмы, сальника, поверхности брюшины с биопсией всех подозрительных очагов;

взятие смывов для цитологического исследования из полости таза и брюшной полости (при наличии асцитической жидкости изучается вся жидкость); взятие смывов для цитологического исследования из полости таза и брюшной полости (при наличии асцитической жидкости изучается вся жидкость); пальпацию и селективное удаление увеличенных тазовых и забрюшинных лимфоузлов; тотальную гистерэктомию с билатеральной сальпинго-оофорэктомией, изучение разреза удаленной матки для определения глубины инвазии, распространения опухоли и разреза яичников для исключения их метастатического поражения

При наличии инвазии опухоли 1/2 и более толщины миометрия, распространении опухоли на шейку матки, а также при подозрении на опухолевое поражение лимфатических узлов, тотальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоофорэктомией дополняется тазовой лимфаденэктомией (удаляются общие, наружные, внутренние подвздошные и обтураторные лимфатические узлы) с (без) забрюшинной лимфаденэктомией. При прорастании опухолью серозной оболочки матки, распространении опухоли на придатки матки выполняется оментэктомия. При наличии инвазии опухоли 1/2 и более толщины миометрия, распространении опухоли на шейку матки, а также при подозрении на опухолевое поражение лимфатических узлов, тотальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоофорэктомией дополняется тазовой лимфаденэктомией (удаляются общие, наружные, внутренние подвздошные и обтураторные лимфатические узлы) с (без) забрюшинной лимфаденэктомией. При прорастании опухолью серозной оболочки матки, распространении опухоли на придатки матки выполняется оментэктомия.

Рис. 35.1. Рак тела матки. Макропрепарат после ампутации матки с придатками и резекцией большого сальника

Рак тела матки. Макропрепарат после ампутации матки с придатками (а, б)

Типы гистерэктомий. Тотальная (экстрафасциальная) гистерэктомия с билатеральной сальпинго-оофорэктомией. При данном типе гистерэктомии мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1-2 см. Эта операция может включать в себя тазовую лимфаденэктомию.

Радикальная гистерэктомия с билатеральной сальпинго-оофорэктомией. При радикальной гистерэктомии осуществляется выделение мочеточников дистально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю 1/3 или половину влагалища. Эта операция всегда включает также тазовую лимфаденэктомию. Радикальная гистерэктомия с билатеральной сальпинго-оофорэктомией. При радикальной гистерэктомии осуществляется выделение мочеточников дистально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю 1/3 или половину влагалища. Эта операция всегда включает также тазовую лимфаденэктомию.

Химиотерапия Химиотерапия применяется в рамках адьювантного или паллиативного лечения в виде поли- или монохимиотерапии. Схемы полихимиотерапии: Доксорубицин 50 мг/м2 + цисплатин 50 мг/м2 в 1-й день, с интервалом в 21 день. Доксорубицин 50 мг/м2 + карбоплатин AUC 5 в 1-й день, интервал между курсами 21 день.

Доксорубицин 45 мг/м2 + цисплатин 50 мг/м2 в 1-й день, паклитаксел 160 мг/м2 во 2-й день, филгастрим 5 мкг/кг с 3 по 12 дни, интервал между курсами 21 день. Доксорубицин 45 мг/м2 + цисплатин 50 мг/м2 в 1-й день, паклитаксел 160 мг/м2 во 2-й день, филгастрим 5 мкг/кг с 3 по 12 дни, интервал между курсами 21 день. Паклитаксел 175 мг/м2 (вводится до введения карбоплатина) + карбоплатин AUC 5-7 в 1-й день, интервал между курсами 21 день, всего 6 курсов; Винорельбин 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни + этопозид 50 мг/м2 внутривенно в 1-5-й дни + цисплатин 20 мг/м2 1-й, 2-й, 3-й дни;

Гормонотерапия. На первом этапе больным молодого возраста с атипической ГПЭ назначают 12,5% раствор гидроксипрогестерона капроата по 500 мг внутримышечно три раза в неделю в течение 2 мес (так называемая доза достижения эффекта — 14–15 г препарата). Затем во время гистероскопии производят биопсию эндометрия для оценки чувствительности опухоли по степени гормонального патоморфоза (полученный биоптат сравнивают с исходным до лечения).

Если степень патоморфоза достаточно выражена, считают, что опухоль гормоночувствительна и лечение прогностически эффективно. В следующие 2 мес больной назначают по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата внутримышечно два раза в неделю. Данный этап лечения завершают последующим двухмесячным введением 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата в той же дозе, но уже один раз в неделю. Всего на курс лечения больная получает 23–28 г препарата с учётом дозы достижения эффекта. Если степень патоморфоза достаточно выражена, считают, что опухоль гормоночувствительна и лечение прогностически эффективно. В следующие 2 мес больной назначают по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата внутримышечно два раза в неделю. Данный этап лечения завершают последующим двухмесячным введением 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата в той же дозе, но уже один раз в неделю. Всего на курс лечения больная получает 23–28 г препарата с учётом дозы достижения эффекта.

Первый этап лечения заканчивается излечением онкологического заболевания, что должно быть подтверждено морфологическими (заключение о достижении атрофии эндометрия) и эндоскопическими методами исследования. Первый этап лечения заканчивается излечением онкологического заболевания, что должно быть подтверждено морфологическими (заключение о достижении атрофии эндометрия) и эндоскопическими методами исследования. Второй этап направлен на восстановление овуляторных менструальных циклов. В течение 6 мес искусственно создают менструальный цикл, назначая комбинированные гормональные препараты I и II поколения, что позволяет восстановить функциональную активность эндометрия. В дальнейшем возможно осуществление реабилитации яичниковой функции по индивидуальной программе.

Лучевая терапия Сочетанное лучевое лечение рака тела матки состоит из внутриполостного введения радиоактивных препаратов с дополнительным дистанционным облучением малого таза. Внутриполостное облучение проводят в основном на аппаратах с автоматизированной подачей источников («АГАТ-ВУ», «АНЕТ-В», «Селектрон», «Микроселектрон»). Размещение источников во время сеанса облучения позволяет создать дозное поле нужной конфигурации и равномерно облучить всю полость матки.

Иногда применяют и ручное введение шаровидных аппликаторов или линейно-расположенных источников. Дистанционное облучение, как и при РШМ, осуществляется на ускорителях электронов или гамма-терапевтических установках. Суммарные дозы в контрольных точках составляют: точка А - 60-80 Гр, точка В - 50-60 Гр; при этом доза на эндометрий составляет 100 Гр и более. Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном варианте в основном проводится только больным с абсолютными противопоказаниями к операции. Иногда применяют и ручное введение шаровидных аппликаторов или линейно-расположенных источников. Дистанционное облучение, как и при РШМ, осуществляется на ускорителях электронов или гамма-терапевтических установках. Суммарные дозы в контрольных точках составляют: точка А - 60-80 Гр, точка В - 50-60 Гр; при этом доза на эндометрий составляет 100 Гр и более. Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном варианте в основном проводится только больным с абсолютными противопоказаниями к операции.

Комплексный метод лечения I стадия IА: • при высоко- и умеренно дифференцированных опухолях, отсутствии васкулярной инвазии, локализации опухоли в верхней и средней 1/3 тела матки и небольших ее размерах достаточно выполнить экстирпацию матки с придатками без адъювантной терапии;

при низкодифференцированном раке тела матки, при наличии сосудистой инвазии, локализации опухоли в нижней 1/3 или занимающей всю полость матки после операции целесообразно провести внутри полостную лучевую терапию. при низкодифференцированном раке тела матки, при наличии сосудистой инвазии, локализации опухоли в нижней 1/3 или занимающей всю полость матки после операции целесообразно провести внутри полостную лучевую терапию.

IB: • при поверхностной инвазии, локализации опухоли в верхней 1/3 тела матки, небольших ее размерах, высокодифференцированной аденокарциноме без васкулярной инвазии - экстирпация матки с придатками без адъювантной терапии; • при инвазии менее 1/2 миометрия, высоко- и умеренно дифференцированной опухоли с ее локализацией в верхней 1 /3 тела матки после операции показана внутри полостная лучевая терапия; IB: • при поверхностной инвазии, локализации опухоли в верхней 1/3 тела матки, небольших ее размерах, высокодифференцированной аденокарциноме без васкулярной инвазии - экстирпация матки с придатками без адъювантной терапии; • при инвазии менее 1/2 миометрия, высоко- и умеренно дифференцированной опухоли с ее локализацией в верхней 1 /3 тела матки после операции показана внутри полостная лучевая терапия;

• при глубокой инвазии - до 1/2 миометрия, низкодифференцированной аденокарциноме и локализации ее в нижней 1/3 - экстирпация матки с придатками + лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах - послеоперационная внутриполостная лучевая терапия; • при наличии метастазов в лимфатических узлах или невозможности выполнения лимфаденэктомии в послеоперационном периоде проводится наружное облучение + внутриполостное. • при глубокой инвазии - до 1/2 миометрия, низкодифференцированной аденокарциноме и локализации ее в нижней 1/3 - экстирпация матки с придатками + лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах - послеоперационная внутриполостная лучевая терапия; • при наличии метастазов в лимфатических узлах или невозможности выполнения лимфаденэктомии в послеоперационном периоде проводится наружное облучение + внутриполостное.

IС: • вне зависимости от степени дифференцировки опухоли на I этапе - экстирпация матки с придатками + лимфаденэктомия. В послеоперационном периоде - наружное облучение малого таза ± внутриполостная лучевая терапия ± химиотерапия или химиолучевое лечение при наличии неблагоприятных факторов (показания к химиотерапии). IС: • вне зависимости от степени дифференцировки опухоли на I этапе - экстирпация матки с придатками + лимфаденэктомия. В послеоперационном периоде - наружное облучение малого таза ± внутриполостная лучевая терапия ± химиотерапия или химиолучевое лечение при наличии неблагоприятных факторов (показания к химиотерапии).

II стадия II А: • расширенная экстирпация матки с придатками или экстирпация матки с придатками + лимфаденэктомия. При высокой и умеренной степени дифференцировки опухоли, при отсутствии опухолевых эмболов в сосудах и метастазов в лимфатических узлах - адъювантная внутриполостная лучевая терапия; • при низкой степени дифференцировки опухоли, наличии васкулярной инвазии или метастазов в лимфатических узлах - адъювантная лучевая терапия: наружное + внутри полостное облучение ± химиотерапия. II стадия II А: • расширенная экстирпация матки с придатками или экстирпация матки с придатками + лимфаденэктомия. При высокой и умеренной степени дифференцировки опухоли, при отсутствии опухолевых эмболов в сосудах и метастазов в лимфатических узлах - адъювантная внутриполостная лучевая терапия; • при низкой степени дифференцировки опухоли, наличии васкулярной инвазии или метастазов в лимфатических узлах - адъювантная лучевая терапия: наружное + внутри полостное облучение ± химиотерапия.

IIВ: • расширенная экстирпация матки с придатками. При высоко- и умеренно дифференцированной опухоли, отсутствии метастазов в лимфатических узлах - адъювантная лучевая терапия: наружное ± внутри полостное облучение; • при низкодифференцированном раке тела матки, наличии сосудистой инвазии и метастазов в лимфатических узлах - адъювантная лучевая терапия: наружное облучение + внутриполостное или по показаниям - химиолучевое лечение. IIВ: • расширенная экстирпация матки с придатками. При высоко- и умеренно дифференцированной опухоли, отсутствии метастазов в лимфатических узлах - адъювантная лучевая терапия: наружное ± внутри полостное облучение; • при низкодифференцированном раке тела матки, наличии сосудистой инвазии и метастазов в лимфатических узлах - адъювантная лучевая терапия: наружное облучение + внутриполостное или по показаниям - химиолучевое лечение.

III стадия (выявляется у 7-10% больных) IIIA: • при наличии только положительной перитонеальной цитологии, высокой степени дифференцировки опухоли, небольших ее размерах, поверхностной инвазии и локализации процесса в верхней 1/3 матки - экстирпация матки с придатками без адъювантного лечения; III стадия (выявляется у 7-10% больных) IIIA: • при наличии только положительной перитонеальной цитологии, высокой степени дифференцировки опухоли, небольших ее размерах, поверхностной инвазии и локализации процесса в верхней 1/3 матки - экстирпация матки с придатками без адъювантного лечения;

• при положительной перитонеальной цитологии, умеренно- или низкодифференцированной опухоли больших размеров и глубокой инвазии - экстирпация матки с придатками и адъювантное сочетанное лучевое лечение ± химиотерапия или химиолучевое лечение; • при положительной перитонеальной цитологии, умеренно- или низкодифференцированной опухоли больших размеров и глубокой инвазии - экстирпация матки с придатками и адъювантное сочетанное лучевое лечение ± химиотерапия или химиолучевое лечение;

• при поражении яичников - экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия + удаление большого сальника. В послеоперационном периоде - адъювантная лучевая терапия: при высокодифференцированной опухоли - только наружное облучение + химиотерапия + прогестинотерапия; при умеренно- и низкодифференцированной - сочетанное лучевое лечение + химиотерапия ± прогестинотерапия; • при поражении яичников - экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия + удаление большого сальника. В послеоперационном периоде - адъювантная лучевая терапия: при высокодифференцированной опухоли - только наружное облучение + химиотерапия + прогестинотерапия; при умеренно- и низкодифференцированной - сочетанное лучевое лечение + химиотерапия ± прогестинотерапия;

• при поражении только серозной оболочки - экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия с последующим сочетанным лучевым лечением ± химиотерапия. • при поражении только серозной оболочки - экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия с последующим сочетанным лучевым лечением ± химиотерапия.

IIIВ: • при поражении влагалища вопрос об объеме оперативного вмешательства решается индивидуально + адъювантная сочетанная лучевая терапия в сочетании с химио- и прогестинотерапией; • при метастазах в лимфатических узлах малого таза - экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия + адъювантная сочетанная лучевая терапия и прогестинотерапия; • IIIВ: • при поражении влагалища вопрос об объеме оперативного вмешательства решается индивидуально + адъювантная сочетанная лучевая терапия в сочетании с химио- и прогестинотерапией; • при метастазах в лимфатических узлах малого таза - экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия + адъювантная сочетанная лучевая терапия и прогестинотерапия; •

при метастазах в парааортальные лимфатические узлы - попытка их удаления. При невозможности выполнения парааортальной лимфаденэктомии - адъювантная сочетанная лучевая терапия малого таза и облучение зоны парааортальных лимфатических узлов + прогестинотерапия + химиотерапия или химиолучевое лечение. при метастазах в парааортальные лимфатические узлы - попытка их удаления. При невозможности выполнения парааортальной лимфаденэктомии - адъювантная сочетанная лучевая терапия малого таза и облучение зоны парааортальных лимфатических узлов + прогестинотерапия + химиотерапия или химиолучевое лечение.

При IV стадии заболевания планирование лечения осуществляется по индивидуальному плану, в основном оно является комплексным. IV стадия рака тела матки выявляется примерно у 3% больных. При IV стадии заболевания планирование лечения осуществляется по индивидуальному плану, в основном оно является комплексным. IV стадия рака тела матки выявляется примерно у 3% больных.

Наблюдение, сроки и объем обследования Режим наблюдения: первый и второй год – 1 раз в 3 мес.; третий год – 1 раз в 6 мес.; в последующем пожизненно – 1 раз в год. 232.2. Объем обследования:

Клиническое обследование; Клиническое обследование; лабораторное исследование; гинекологический осмотр; взятие мазков из влагалища для цитологического исследования; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и таза (при наличии жалоб); осмотр молочных желез (1 раз в год); рентгенография органов грудной клетки (1 раз в год). По показаниям: сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, колоноскопия, внутривенная урография.

Прогноз рака тела матки 5-летняя выживаемость зависит от многих факторов: у больных моложе 50 лет она составляет 91,2%, старше 50 лет - 70-60,9%; при высокодифференцированном раке тела матки - 92%, умеренно- и низкодифференцированном - 86 и 64% соответственно; при поверхностной инвазии миометрия - 80-90%, при глубокой инвазии - 60%; при отсутствии опухолевых эмболов в лимфатических узлах при I стадии - 91%, при наличии их - 73%; при отсутствии метастазов в лимфатических узлах - 90%, при их наличии - 54%; при отсутствии диссеминации по брюшине - 88%, при ее наличии - 50%.

Кроме того, большое прогностическое значение имеют содержание рецепторов прогестерона и эстрогенов в опухоли, плоидность опухолевых клеток и пролиферативный индекс, содержание в опухоли нростагландинов типа Е, амплификация и экспрессия отдельных онкогенов, в частности мутации гена Р53. Кроме того, большое прогностическое значение имеют содержание рецепторов прогестерона и эстрогенов в опухоли, плоидность опухолевых клеток и пролиферативный индекс, содержание в опухоли нростагландинов типа Е, амплификация и экспрессия отдельных онкогенов, в частности мутации гена Р53.

Выживаемость при хирургическом и комбинированном лечении в зависимости от степени дифференцировки опухоли составляет: в стадии IA - 83-96%; IB - 82-95%; 1С - 73-90%; НА - 60-90%; IIВ - 55-75%; IIIA-59-72%; II IB,С - 42-59%; IV- 18-35%. 5-летняя выживаемость больных при сочетанной лучевой терапии как самостоятельном методе: I-II стадий - 61-88%, при III-IV - 14-49%. Выживаемость при хирургическом и комбинированном лечении в зависимости от степени дифференцировки опухоли составляет: в стадии IA - 83-96%; IB - 82-95%; 1С - 73-90%; НА - 60-90%; IIВ - 55-75%; IIIA-59-72%; II IB,С - 42-59%; IV- 18-35%. 5-летняя выживаемость больных при сочетанной лучевой терапии как самостоятельном методе: I-II стадий - 61-88%, при III-IV - 14-49%.

Литература: 1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России в 1997 г. (Статистический сборник). М., 1999. 2. Richard R. Barakat, Kathryn Greven, Hyman B. Muss "Cancer Management: A Multidisciplinary Approach" PRR Huntington, NY 1998. 3. Бохман Я.В. и соавт. Гормонотерапия РЭ.- СПб.: "Гиппократ", 1992. 4. Мартынов С.Я. Минимальный РЭ.- СПб.: "Гиппократ", 1992.

5. Lissoni A., Gabriele A., Gorga G. et. al. Cisplatin - epirubicin - and paclitaxel - containing chemotherapy in uterine adenocarcinoma. Ann. Oncol. 1997; 8: 969-972. http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-onkologii/rak-tela-matki.html http://www.medsecret.net/ginekologiya/novoobrazovaniya/142-rak-endometriya Клинические рекомендации Онкология 2006г. Журнал «Здравоохранение Дальнего Востока» № 6 (32) декабрь 2007г.