🗊Презентация Синдром поликистозных яичников. Адрено-генитальный синдром

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ АДРЕНО-ГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Синдром поликистозных яичников (СПЯ)

Синдром поликистозных яичников симптомокомплекс, включающий в себя: двухстороннее увеличение яичников аменорею гирсутизм ожирение. Встречается у 1,4-11% гинекологических больных и у 30-40% женщин с эндокринным бесплодием. Стоит на втором месте после ДМТ среди причин, вызывающих вторичную аменорею

Патогенез Повышение частоты и амплитуды импульсной секреции ГРГ гипоталамусом Увеличение чувствительности гонадотрофов гипофиза к стимулирующему влиянию ГРГ Гиперсекреция ЛГ гипофизом (повышение коэффициента ЛГ/ФСГ) Нарушение ароматизации яичниковых андрогенов в эстрогены с развитием гиперандрогенемии Нарушение процессов роста и атрезии фолликулов в яичниках Повышение содержания в крови эстрогенов, в т.ч. за счет ароматизации андростендиона в эстрон в жировой ткани Гиперэсрогенемия способствует сенсибилизации гипофиза к ГРГ Гиперстимуляция и кистозное перерождение яичников

Патогенез Нарушение липидного и углеводного обмена, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия; Инсулин и инсулиноподобный фактор роста I повышают чувствительность яичников к ЛГ – усиление синтеза андрогенов; Инсулин тормозит продукцию печенью глобулина, связывающего половые стероидные гормоны – увеличение содержания в крови биологически активных андрогенов; Нарушение дофаминэргического контроля секреции ГРГ гипоталамусом, при этом у 30-40% больных развивается гиперпролактинемия.

Клиническая картина Ни один из характерных клинических проявлений синдрома (аменорея, ожирение, гирсутизм и бесплодие) не является обязательным. Гирсутизм – избыточный рост терминальных волос по мужскому типу развивается постепенно с периода менархе (у 2-3% женщин СПЯ протекает без гирсутизма из-за сниженной чувствительности рецепторов кожи к андрогенам). Выделяют 3 степени выраженности гирсутизма: легкая – оволосение по белой линии живота, верхней губы, околососковых областей; средняя – оволосение распространяется на подбородок, боковую поверхность лица, внутреннюю поверхность бедер; тяжелая – оволосение распространяется на грудь, спину, ягодицы, плечи.

Клиническая картина Нарушения менструального цикла: Возраст менархе соответствует популяционному Опсоолигоменорея, начинающаяся с менархе Вторичная аменорея Вследствие относительной гиперэстрогенемии (дефицит прогестерона) у части больных возможно развитие гиперпластических процессов и ациклических кровотечений (10-15% больных) Ожирение – наблюдается у 70% больных ИМТ составляет 26-30% Чаще встречается гиноидный тип ожирения Бесплодие – обусловлено хронической ановуляцией.

Клинические проявления гиперандрогенемии (жирная себорея, угревая сыпь

Диагностика СПЯ Клинические проявления Гормональное исследование: повышение уровня ЛГ, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ (более 2-2,5); повышение уровня АМГ; повышение содержания общего и свободного тестостерона, дигидротестостерона и андростендиона в крови; уровень прогестерона на 20-23 день м.ц. соответствует ановуляции нормальный базальный и стимулированный АКТГ уровень 17-оксипрогестерона в крови; отрицательная функциональная проба с дексаметазоном (небольшое, менее 25%, снижение яичниковых андрогенов в крови)

Диагностика СПЯ 3. Метаболические нарушения: повышение уровня триглицеридов; повышение липопротеинов низкой плотности и снижение липопротеинов высокой плотности; пероральный глюкозотолерантный тест выявляет нарушение толерантности к глюкозе 4. Ультразвуковое исследование: двухстороннее увеличение яичников (V≥9 см3) наличие множества (более 10 в срезе) атретических фолликулов диаметром 5-8 мм, расположенных по периферии («чëтки») 25% объëма яичников представлено гиперплазированной стромой утолщение капсулы яичников в ряде случаев поликистозные изменения не сопровождаются увеличением яичников

Диагностика СПЯ 5. Лапароскопия с биопсией яичников: двустороннее увеличение яичников (в 2-6 раз) с наличием множества атретических фолликулов; поверхность яичников сглажена, без следов овуляции, капсула плотная, белесоватая с перламутровым оттенком; на разрезе капсула утолщена, под ней определяется плотная сероватая строма, в которой по периферии расположены мелкие фолликулярные кисты 6. Гистологическое исследование биоптата яичников: склероз и утолщение белочной оболочки; гиперплазия стромы; гиперплазия внутренней теки, межуточной ткани коркового слоя; кистозная атрезия фолликулов с дегенерацией клеток гранулезы; снижение количества зреющих фолликулов; отсутствие желтых и белых тел.

Лечение СПЯ Нормализация массы тела: низкокалорийная диета с ограничением жиров и углеводов увеличение физической нагрузки медикаментозная терапия (сибутрамин, орлистат) 2. Коррекция углеводного обмена (у больных с ожирением и НТГ): метформин (сиофор) 1000-2500 мкг/ сут – 6 мес

Лечение СПЯ 3. Устранение симптомов вирилизации Ципротерона ацетат (производное 17-оксипрогестерона) обладает наиболее выраженным антиандрогенным эффектом за счет блокирования клеточных рецепторов андрогенов Верошпирон (антагонист альдостерона – спиронолактон) тормозит продукцию тестостерона на этапе 17-гидроксилирования, усиливает конверсию тестостерона в эстрогены и препятствует связыванию дигидротестостерона с периферическими рецепторами Дроспиренон – производное спиронолактона, входит в состав КОК

Лечение СПЯ

Лечение СПЯ Диане-35 назначается при гирсутизме легкой степени, себорее, угревой сыпи При гирсутизме средней и тяжелой степени Диане-35 используется вместе с андрокуром (10 или 50 мг в зависимости от степени выраженности вирилизации) – 6 циклов При незначительной вирилизации можно использовать КОК, содержащие дроспиренон (Ярина, Джес) Терапия КОК проводится без перерывов до планирования беременности

Лечение СПЯ 4. Достижение ремиссии поликистоза КОК (диане-35, ярина) – торможение секреции ЛГ агонисты ГРГ (резервная терапия) – подавление гонадотропной функции гипофиза наибольший эффект достигается при сочетанном применении агонистов ГРГ и КОК оперативное лечение в случае неэффективности медикаментозной терапии: электро- или лазерная каутеризация, демедулляция яичников.

Лечение СПЯ 5. Восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности (индукция овуляции): Стимуляция овуляции нестероидными антиэстрогенами (селективными блокаторы эстрогеновых рецепторов гипофиза и гипоталамуса). Кломифен-цитрат (клостилбегит) применяется в дозе 50-150 мг с 5 по 9 день цикла. У 40% больных имеется резистентность к антиэстрогенам Стимуляция овуляции гонадотропинами (пурегон, гонал-Ф 50-150 ЕД). Препараты назначают со 2 дня цикла Для индукции овуляции может использоваться агонист дофамина бромокриптин, эффект которого не зависит от уровня ПРЛ в крови и связан с усилением ингибирующего влияния дофамина на секрецию ГРГ. Терапия бромокриптином проводится не более 5-6 мес.

Лечение СПЯ Критерии эффективности индукции овуляции: Ультразвуковые признаки – формирование доминантного фолликула и образование желтого тела Повышение уровня прогестерона в крови более 15-18 нмоль/л на 20-23 день цикла Признаки овуляции по ТФД Восстановление овуляторного МЦ происходит у 20-60% больных СПЯ Развитие синдрома гиперстимуляции яичников наблюдается в 5-10% случаев

Андрогенсекретирующие опухоли яичников

Андрогенсекретирующие опухоли яичников Андробластома (опухоль стромы полового тяжа из клеток Сертоли и Лейдига) поражает женщин 20-40 лет, чаще всего доброкачественная Липидноклеточная опухоль (лютеиновые клетки, клетки Лейдига или клетки коры надпочечника) Гонадобластома (злокачественная опухоль дисгенетической гонады при наличии в кариотипе Y-хромосомы)

Клиническая картина Стремительная вирилизация (гирсутизм, огрубение голоса, увеличение гортани, облысение, гипертрофия клитора) Атрофия молочных желез Аменорея Симптомы гиперкортицизма при липидноклеточной опухоли

Диагностика Значительное повышение уровня андрогенов в крови Отрицательная функциональная проба с дексаметазоном Визуализация опухоли с помощью УЗИ и МРТ Лечение Удаление опухоли яичника Объем оперативного вмешательства зависит от гистологического строения опухоли Восстановление овуляторной функции в случае сохранения здоровой ткани яичника

Адрено-генитальный синдром (врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников)

Адрено-генитальный синдром (АГС) – врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) – группа аутосомно-рецессивных наследственных заболеваний, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза: 21-гидроксилазы (95%) – простая вирилизирующая форма 11β-гидроксилазы (5-8%) – гипертоническая форма 3β-гидроксистероиддегидрогеназы – сольтеряющая форма

Патогенез ВГКН Общим в патогенезе всех форм заболевания является нарушение синтеза кортизола и увеличение в соответствии с механизмом отрицательной обратной связи секреции АКТГ гипофизом. Гиперсекреция АКТГ является причиной гиперплазии коры надпочечников и гиперпродукции надпочечниковых андрогенов, обуславливающей вирилизацию Недостаточность 21-гидроксилазы обусловливает снижение образования кортизола и избыточное накопление предшественников кортизола – прегненолона, прогестерона и 17-гидроксипрогестерона, которые конвертируются в надпочечниковые андрогены – дегидроэпиандростерон, d4-андростендион и тестостерон.

Патогенез ВГКН При полной блокаде 21-гидроксилазы наряду с вирилизацией развивается синдром потери соли, проявляющийся в период новорожденности, и острая надпочечниковая недостаточность Недостаточность 11β-гидроксилазы способствует избыточной секреции дегидроэпиандростерона, андростендиона и 11-дезоксикортикостерона, приводящей к задержке Na и воды и гипертонии (гипертоническая форма АГС) Недостаточность 3β-гидроксистероиддегидрогеназы приводит к нарушению синтеза кортизола и альдостерона на ранних этапах их образования (синдром потери соли и острая надпочечниковая недостаточнось)

Простая вирилизирующая форма АГС Классическая форма: вирилизация во внутриутробном периоде (от гипертрофии клитора до полного сращения губно-мошоночных складок и формирования уретры, открывающейся в половой член) гирсутизм с 3-5 лет распределение мышечной и жировой ткани по мужскому типу усиленное развитие плечевого пояса, узкий таз преждевременное половое созревание по гетеросексуальному типу раннее закрытие зон роста (низкорослость)

Простая вирилизирующая форма АГС Неклассическая форма: клиническая картина развивается в пубертатном или постпубертатном возрасте признаки вирилизации при рождении отсутствуют Пубертатная форма позднее менархе МЦ нерегулярный по типу опсоолигоменореи гирсутизм имеет выраженный характер и развивается с периода адренархе, на 2-3 года опережающее менархе и телархе множественные acnae vulgaris, жирная пористая кожа высокий рост, нерезко выраженное мужское телосложение (узкий таз, широкие плечи) гипоплазия молочных желез

Простая вирилизирующая форма АГС Постпубертатная форма: проявляется после полового созревания нарушения менструального цикла по типу опсоолигоменореи, аменореи бесплодие, невынашивание (самопроизвольные выкидыши в ранние сроки) гирсутизм выражен незначительно телосложение по женскому типу молочные железы развиты соответственно возрасту Овариальная недостаточность при пубертатной и постпубертатной формах АГС обусловлена гиперпродукцией андрогенов, оказывающих тормозящее действие на рост и развитие фолликулов

Диагностика ВГКН Гормональные исследования: повышение уровня 17-оксипрогестерона, дегидро-эпиандростерона, дегидроэпиандростерона-сульфата в крови нормальный уровень гонадотропинов в крови, соотношение ЛГ/ФСГ ˂ 2 возможен повышенный уровень прогестерона при отсутствии овуляции проба с дексаметазоном (2 мг/сут – 3 дня) – уровень андрогенов снижается более, чем на 50% проба с АКТГ – повышение уровня 17-оксипрогестерона в ответ на введение Генетическое исследование на дефект гена 21-гидроксилазы УЗИ – поликистозные яичники (нормальный объем стромы, хаотичное расположение фолликулов) КТ, МРТ надпочечников

Лечение АГС До планирования беременности – КОК с антиандрогенами (диане-35, ярина, джес) При планировании беременности: супрессивная терапия глюкокортикоидами (дексаметазон, преднизолон, метипред) под контролем уровня ДЭА-S и 17-ОНР в крови применяют минимальные дозы глюкокортикоидов, нормализующие продукцию андрогенов надпочечниками (начальная доза составляет 1 мг дексаметазона или 5 мг преднизалона) восстановление овуляторного менструального цикла продолжение глюкокортикоидной терапии во время беременности

Андростерома Андрогенсекретирующая опухоль надпочечников (м.б. доброкачественной и злокачественной) Диагностика: Быстро прогрессирующая вирилизация Резкое увеличение в крови уровня тестостерона, дегидроэпиандростерона Отрицательная проба с дексаметазоном Содержание ФСГ и ЛГ в пределах нормы Визуализация опухоли с помощью УЗИ, КТ, МРТ Лечение Всегда оперативное При доброкачественной андростероме прогноз в отношении репродуктивной функции благоприятный

Гиперкортицизм Гиперпродукция кортизола корой надпочечников, обусловленная: Опухоль коры надпочечников (кортикостерома, синдром Иценко-Кушинга) – 30% АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза (кортикотропинома, болезнь Иценко-Кушинга) – 70% Гиперсекреция кортиколиберина гипоталамусом Клиническая картина Визуализация опухоли с помощью УЗИ, КТ, МРТ Лечение Всегда оперативное При доброкачественной андростероме прогноз в отношении репродуктивной функции благоприятный

Гиперкортицизм Гиперпродукция кортизола корой надпочечников, обусловленная: Опухоль коры надпочечников (кортикостерома, синдром Иценко-Кушинга) – 30% АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза (кортикотропинома, болезнь Иценко-Кушинга) – 70% Гиперсекреция кортиколиберина гипоталамусом Клиническая картина Специфическое отложение жира в области лица и туловища Стрии (фиолетовые полосы растяжения) на груди, животе, внутренней поверхности бедер Лунообразное гиперемированное лицо Гирсутизм, розовые угри Гипертензия, НТГ Овариальная недостаточность, опсоолигоменорея, аменорея

Гиперкортицизм. Диагностика: Повышение содержания в крови кортизола, дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона-сульфата, андростендиона и тестостерона Увеличение экскреции с мочой метаболитов кортизола и надпочечниковых андрогенов – 17-оксистероидов и 17-кетостероидов Нарушение циркадных колебаний уровня АКТГ и кортизола Функциональная проба с дексаметазоном: прием 2 мг дексаметазона в течение 3-х дней не снижает секрецию АКТГ, при увеличении дозы до 8 мг в сутки продукция АКТГ подавляется (кортикотропинома) прием 8 мг дексаметазона не влияет на автономную продукцию кортизола и низкий уровень АКТГ при кортикостероме Визуализация опухоли коры надпочечников или аденомы гипофиза с помощью КТ или МРТ

Гиперкортицизм Лечение: Гипоталамо-гипофизарный уровень: Медикаментозная терапия, направленная на снижение активности АКТГ-секретирующей аденомы гипофиза (дофамин, соматостатин) Транссфеноидальная аденомэктомия Облучение гипофиза Надпочечниковый уровень: Адреналэктомия Адреностатики