🗊Презентация Сложные и нерешённые вопросы МСЭ в кардиологии

Классификация ХСН по NYHA I ФК: клиники нет, за 6 минут пройдет расстояние более 400 метров, инструментальные нарушения (ФВ, ГЛЖ, КДД ЛА) (компенсированный ФК), без ограничения активности II ФК: умеренное ограничение активности, комфорт в покое, ходьба 6 мин на расстояние менее 400 метров (300-400м) (частично декомпенс. ФК), лёгкое ограничение. III ФК: выраженное ограничение активности, нарушения гемодинамики в обоих кругах, ходьба 6 мин на расстояние более 150 м (150-300 м) (частично необратимый ФК), значительное ограничение IV ФК: полная неспособность выполнять нагрузку, одышка в покое, ходьба 6 мин на расстояние менее 150 м, структурные необратимые изменения органов (полностью необратимый ФК), тяжёлое ограничение

ОИМ/ИБС: №1024, пункт 2.2.2 Выраженные нарушения функции ССС: ХИБС со стенокардией III ФК, с выраженными постоянными и/или пароксизмальными нарушениями ритма, постинфарктной аневризмой с внутрисердечным тромбозом?; безболевая ишемия миокарда III ФК с ишемией 40-59 мин/сут при ХСН IIБ ст. 70%

Осложнения постинфарктного периода 1. ХСН (со сниженной ФВ), кардиомегалия. 2. Нарушения ритма сердца и проводимости. 3. Стенокардия (до 50%) 4. Гипотония (синкопальные состояния) 5. Аневризма (м.б. без ХСН, тромбоэмболий).

Узловой (АВ) ритм

Клиника НРС Внезапная сердечная смерть (ФЖ, ТЖ) Нарастает стенокардия, ХСН; Пароксизмы тахикардий: коллапс, ОСН, ОИМ, ТИА, СССУ, полная АВ-блокада, СА-блокада: синкопальные состояния и МЭС; Нормализационная тромбоэмболия

НРС: № 1024 пункт 2.2.7 Умеренные пароксизмальные НРС: пароксизмы аритмии с частотой 3-6 раз в год, продолжительностью до 12 часов, провоцируются умеренным напряжением; умеренные нарушения функций сердца, коронарной и церебральной гемодинамики; ритм восстанавливается при систематическом использо-вании пероральных и парентеральных препаратов; во время приступа нуждаются в постельном режиме; систематическое обращение для получения экстренной помощи амбулаторно или стационарно 40-60%

НРС: № 1024 пункт 2.2.7 Выраженные пароксизмальные НРС: пароксизмы аритмии с частотой 6-9 р/год, продолжительностью 12-24 часа, провоцируются незначительным напряжением; выраженные нарушения функций сердца, коронарной и церебральной гемодинамики; ритм восстанавливается при систематическом приёме пероральных и парентеральных антиаритмиков, применении дополнительного лечения; во время приступа и после его завершения необходим постельный режим; систематическое обращение для получения экстренной помощи 70-80%

НРС: № 1024 пункт 2.2.7 Значительно выраженные пароксизмальные НРС: пароксизмы аритмии с частотой более 9 раз в год (ежемесячно или ежедневно); продолжительностью более 12 часов; провоцируются незначительным напряжением (без провоцирующих факторов); значительно выраженные нарушения функций сердца, коронарной и церебральной гемодинамики; Ритм восстанавливается при систематическом приёме антиаритмиков, ЭИТ; во время приступа и в дальнейшем необходим постельный режим; Систематическое обращение для получения экстренной помощи в (отделения интенсивной терапии) 90-100%

Пароксизмальные НР: заключение Пароксизмальная форма НРС не относится к стойким нарушениям функций Современные методы и лекарства позволяют контролировать пароксизмы (ИВР) Приказ не учитывает тип аритмий (ФП, ЖТ, СВПТ, ТП)

НРС: № 1024 пункт 2.2.8 Постоянные НРС: экстрасистолы и парасистолы более 30 в час?, до 3-5 эпизодов/сутки групповых (парных) ЭС?; ФП (нормосистолическая форма)?, синусовая брадикардия с частотой 40-45 в мин?; синусовая тахикардия от 100? до субмаксимальной; брадиаритмии (СА или АВ) с частотой не менее 45 уд/мин и паузами не менее 2 секунд?; брадиаритмия вследствие полной АВ-блокады с частотой желудочковых сокращений не менее 40-45 в мин.; умеренное нарушения функций сердца, коронарной и церебральной гемодинамики 40-60%

НРС: № 1024 пункт 2.2.8 Постоянные НРС: экстрасистолы и парасистолы более 30 в час, в том числе полиморфные и политопные, аллоритмии; частые эпизоды групповых ЭС и преходящего эктопического ритма; синусовая брадикардия менее 40 в мин., синусовая тахикардия с субмаксимальной и более ЧСС; ФП (тахи- или бради- формы); регулярный эктопический предсердный, АВ и желудочковый ритмы с нормальной, ускоренной или замедленной частотой желудочковых сокращений; брадиаритмии вследствие СА- или АВ-блокады с ЧСС менее 45 уд/мин и паузами более 2 сек; брадикардия вследствие полной АВ-блокадой и ЧСС менее 40; выраженное нарушение функций сердца, коронарной и церебральной гемодинамики, в том числе синкопальные состояния 70-80%

НРС: № 1024 пункт 2.2.8 Постоянные НРС: сложные, комбинированные нарушения ритма с наличием 2 и более форм нарушений, относящихся к категории выраженной степени; фибрилляция и трепетание желудочков; брадиаритмии с тяжёлыми расстройствами гемодинамики. значительно выраженное нарушения функций сердца, коронарной и церебральной гемодинамики, в том числе синкопальные (обморочные) состояния 90-100%

НРС: заключение Пароксизмальные НРС не должны быть основанием к установлению инвалидности, поскольку не относятся к стойкому нарушению здоровья. Постоянные формы НРС (любые!) могут быть основанием к установлению инвалидности лишь в случае: нарушений функций сердца, коронарной и церебральной гемодинамики. Экспертизу проводим не по НРС а по осложнениям, которые НРС вызывают (ХСН, стенокардия, ДЭ)

Выводы В Приказе №1024н имеется значительное число неточностей и ошибок, которые требуют исправлений. Отдельные пункты противоречат основному положению Приказа (см. раздел IV. «Критерий для установления инвалидности, П.8.»). Исправление допущенных неточностей и ошибок позволит упростить работу врача-эксперта, исключит субъективный фактор при проведении освидетельствования кардиологических больных.