🗊Презентация Схема истории болезни

С Х Е М А И С Т О Р И И Б О Л Е З Н И

В В Е Д Е Н И Е История болезни — это важнейший медицинский документ, в котором со- держатся все необходимые сведения о больном, развитии его заболевания, этиологических и патогенетических факторах, способствующих возникнове- нию и прогрессированию болезни, о результатах клинико-лабораторного и инструментального обследования больного и эффективности проводившейся терапии. В историях болезни, как в капле воды, отражается все многообразие индивидуального течения заболевания внутренних органов, столь подробное описание которого не найти в традиционной учебной и научной литературе. Вот почему крупнейший русский терапевт М.Я. Мудров так высоко ценил историю болезни. Он писал: «Я имею истории болезни всех моих больных. Все написаны моею рукой, написаны не дома, а при самих постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезни — нигде». Непросто научиться хорошо и на высоком профессиональном уровне ис- следовать больного и оформлять свои наблюдения в виде клинической исто- рии болезни. Чтобы помочь быстрее овладеть этим важнейшим профессио- нальным навыком, разработана настоящая схема истории болезни. Схема оп- ределяет последовательность исследования больного методом расспроса, ос- мотра, пальпации, перкуссии и аускультации, т. е. является своеобразным алгоритмом действий студента у постели больного. Важной особенностью данной схемы является то, что она может быть использована для самостоя- тельной работы с больным практически на всех кафедрах терапевтического профиля. Строгое соблюдение представленной в схеме последовательности дейст- вий — важнейшее условие овладения основами врачебной диагностической техник

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество больного) Клинический диагноз: Основное заболевание ___________________________________________ Осложнения ____________________________________________________ Сопутствующие заболевания ______________________________________ Куратор: студент _____ курса _______ группы ________________ факультета _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество студента) Время курации с ________ по _________

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Фамилия, имя, отчество. 2. Пол. 3. Возраст. 4. Постоянное место жительства. 5. Профессия. 6. Дата поступления. 7. Дата курации.

II. ЖАЛОБЫ В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляе- мые им в день курации (осмотра)1 , и приводится их детальная характеристи- ка. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, яв- ляющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу. Вариант вопросов: 1. На что жалуется больной? Что Вас беспокоит? 2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений. 3. Время появления (днем, ночью). 4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т. д.). 5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимаю- щий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность. 6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление?

По приведенной ниже примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного: 1. Локализация боли (где болит?), ее площадь; 2. Иррадиация болей; 3. Характер болей (что напоминает боль, болезненное ощуще- ние, с чем можно сравнить боль — жжение, покалывание, сдавливание, распирание, ощущение инородного тела и т.д.). 4. Что приводит (что провоцирует, что способствует) к появле- нию или усилению боли? 5. Продолжительность боли; 6. Интенсивность, изменяется ли интенсивность в течение вре- мени или нет? 7. Что приносит облегчение, что купирует боль? 8. Чем сопровождается боль? Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быст- роту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение су- ток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, бо- лями в животе, желтухой и т.п.)

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) В этом разделе подробно в хронологической последовательности описы- вается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. Вариант вопросов: 1. В течение какого времени считает себя больным? 2. Когда, где и при каких обстоятельствах заболел впервые? 3. С каких ощущений, жалоб началось заболевание? 4. Факторы, способствующие началу заболевания. 5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследова- ний, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность. 6. Последующее течение заболевания: а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания; б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболе- вания; в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (ста- ционарное или амбулаторное обследование и лечение, медикамен- тозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.; д) эффективность проводившейся терапии; г) трудоспособность за период заболевания.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) К р а т к и е б и о г р а ф и ч е с к и е д а н н ы е : год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образо- вание: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был ос- вобожден или демобилизован, то указать, по какой причине). С е м е й н о - п о л о в о й а н а м н е з : для женщин — время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количест- во отделений. Начало половой жизни. Возраст вступления в брак. Беремен- ность, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (мено- пауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей. Т р у д о в о й а н а м н е з : с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные сме- ны, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физиче- ское и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Про- фессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей).

Б ы т о в о й а н а м н е з : жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количе- ство проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий. Б ы т о в о й а н а м н е з : жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количе- ство проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий. П и т а н и е : режим и регулярность питания, характер и разнообразие пи- щи, калорийность и т. д. В р е д н ы е п р и в ы ч к и : курение, с какого возраста, в каком количест- ве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употреб- ление наркотиков. Токсикомания. П е р е н е с е н н ы е з а б о л е в а н и я : в хронологической последова- тельности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ра- нения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо ука- зать на перенесенные или имеющиеся инфекционные заболевания, ВИЧ- инфекцию, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, перелива- лась ли ранее кровь, были ли реакции на переливание. Указать, производи- лось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев Э п и д е м и о л о г и ч е с к и й а н а м н е з : контакты с инфекционными и лихорадящими больными, животными; пребывание в эндемическом или эпи- зоотическом очаге; укусы насекомых или животных; переливание крови и ее компонентов; травмы; медицинские и косметологические манипуляции со- провождающиеся нарушением целосности кожных покровов (инъекции, опе- рации, инвазивные методы диагностики в т.ч. ЭГДС и др., санация или экс- тракция зубов, а так же маникюр и п.п.). А л л е р г о л о г и ч е с к и й а н а м н е з : непереносимость различных ме- дикаментов, вакцин и сывороток пищевых продуктов. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке, сывороточной болезни), причины этих реакций, их сезонность. С т р а х о в о й а н а м н е з : длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность ( с какого возраста, причина, группа инвалидности). Стаховой полис (номер, серия, название страховой компании выдавшей полис).

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, при- чины смерти (указать, в каком возрасте). О т я г о щ е н н а я н а с л е д с т в е н н о с т ь : наличие у ближайших род- ственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (ин- фаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндок- ринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственни- ков в анамнезе туберкулеза и сифилиса

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens) ОБЩИЙ ОСМОТР О б щ е е с о с т о я н и е б о л ь н о г о : удовлетворительное, средней тя- жести, тяжелое. С о з н а н и е : ясное, спутанное — ступор, сопор, кома, бред, галлюцина- ции. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о : активное, пассивное, вынужденное (ука- зать какое). Т е л о с л о ж е н и е : конституциональный тип (нормостенический, гипер- стенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атаксическая, спастическая, паретическая). Т е м п е р а т у р а т е л а : субфебрильная, фебрильная, гиперфебрильная; характер температурной кривой — febris continua, febris remittens, febris intermittens, febris hectica, febris reccurens, febris undulans. В ы р а ж е н и е л и ц а : спокойное, безразличное, маскообразное, тоск- ливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др К о ж н ы е п о к р о в ы , н о г т и и в и д и м ы е с л и з и с т ы е : Цвет (бледно-розовый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый, смуглый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация. Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, герпетические высыпания — herpes nasalis, labialis, zoster), локализа- ция высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания. Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их ло- кализация и количество. Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность. Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность. Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, харак- тер поверхности и т.д. 9 Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и др., их локализация и размер.

Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и др.), цвет (розовый, си- нюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей. Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, цианотичный, желтушный, гиперемия), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выражен- ность, влажность слизистых. П о д к о ж н о - ж и р о в а я к л е т ч а т к а : развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распростра- ненность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков и их симметричность. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие кре- питации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки). Л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы : локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подязычные,надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, пахо- вые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, характер поверхно- сти, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами. З е в (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки): окраска, отечность, налеты. Миндалины: величина, окраска, отечность, нале- ты. М ы ш ц ы : степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, ги- пертрофия мышц). Тонус: симметричность, сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при пальпации. К о с т и : форма костей, наличие деформаций, болезненность при пальпа- ции, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных пальцев»). С у с т а в ы : конфигурация, отечность, болезненность при пальпации, ги- перемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЖАЛОБЫ К а ш е л ь (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, над- садный, «лающий» и т. д. ), время появления (днем, ночью, утром), длитель- ность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля. М о к р о т а (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилостная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови. Положение, способствующее наилучшему отхож- дению мокроты (дренажное положение). К р о в о х а р к а н ь е (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, «ржавая» или малинового цвета), условия появления кровохарканья. Б о л ь (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, ту- пая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжитель- ность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями, кашлем и положением тела, иррадиация болей. О д ы ш к а (dispnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т. д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). У д у ш ь е (asthma): время и условия возникновения, характер, продолжи- тельность приступов, их купирование.

ОСМОТР Н о с : изменения формы носа, дыхание через нос (свободное, затруднен- ное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения. Гортань: расположение, деформация и отечность в области гортани. Голос (громкий, тихий, чистый, сиплый), отсутствие голоса (афония). Г р у д н а я к л е т к а : Форма грудной клетки: нормостеническая, гипер- стеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочко- образная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Вы- раженность над- и подключичных ямок (выбухают, выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные ло- патки), состояние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, сим- метричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Искривление позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе. Д ы х а н и е : тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметрич- ность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Уча- стие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т. ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Со- отношение вдоха и выдоха.

ПАЛЬПАЦИЯ Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности грудной клетки). Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинако- вое, усилено или ослаблено с одной стороны)

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ С р а в н и т е л ь н а я п е р к у с с и я : характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притуплен- ный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям. Верхняя граница легких: Справа Слева высота стояния верхушек спереди — — высота стояния верхушек сзади — — ширина полей Кренига — — Нижняя граница легких: — — по окологрудинной линии — не определяется по среднеключичной линии — не определяется по передней подмышечной линии — — по средней подмышечной линии — — по задней подмышечной линии — — по лопаточной линии — — по околопозвоночной линии — — Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по среднеключичной линии — не определяется по средней подмышечной линии — — по лопаточной линии — —

АУСКУЛЬТАЦИЯ О с н о в н ы е д ы х а т е л ь н ы е ш у м ы : характер основных дыхатель- ных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослаб- ленное, усиленное, жесткое, смешанное, бронхиальное, амфорическое, отсут- ствие основного дыхательного шума). П о б о ч н ы е д ы х а т е л ь н ы е ш у м ы : хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализа- ция и характеристика. Проба с форсированным выдохом и откашливанием. Б р о н х о ф о н и я : определение бронхофонии над симметричными уча- стками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЖАЛОБЫ Б о л ь в о б л а с т и с е р д ц а : локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II–VI ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия воз- никновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики), чем сопровождается боль. О д ы ш к а (dispnoe): условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется. У д у ш ь е (asthma): время и условия возникновения ( днем, ночью, в по- кое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купиро- вание. С е р д ц е б и е н и я (palpitatio cordis), п е р е б о и в с е р д ц е : характер аритмии (постоянный, приступообразный, периодический), продолжитель- ность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются. О т е к и (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникнове- ния (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные)

ОСМОТР Осмотр шеи: состояние наружных яремных вен и сонных артерий шеи, их патологические изменения. Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (Gibbus cordis). Види- мые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца), их характеристика (лока- лизация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельно- сти)

ПАЛЬПАЦИЯ В е р х у ш е ч н ы й т о л ч о к : его локализация (указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии), сила (ослабленный, усилен- ный), площадь (ограниченный, разлитой), амплитуда (высокоамплитудный (приподнимающий), низкоамплитудный), резистентность. С е р д е ч н ы й т о л ч о к : его локализация, площадь. Э п и г а с т р а л ь н а я п у л ь с а ц и я : ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), распространенность (ограниченная или разлитая). Д р о ж а н и е в о б л а с т и с е р д ц а (fremitus): его локализация, отно- шение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое). Определение пальпаторной б о л е з н е н н о с т и , зон гиперестезии.

ПЕРКУСИЯ О т н о с и т е л ь н а я т у п о с т ь с е р д ц а : Границы относительной тупости сердца: правая . . . . . . . . . . левая . . . . . . . . . . . верхняя . . . . . . . . . Поперечник относительной тупости сердца (в см.). Ширина сосудистого пучка (в см.). Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.) А б с о л ю т н а я т у п о с т ь с е р д ц а : Границы абсолютной тупости сердца: правая . . . . . . . . . . левая . . . . . . . . . . . верхняя . .. . . . . . . .

АУСКУЛЬТАЦИЯ Т о н ы : ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с ука- занием формы аритмии — дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экс- трасистолия, выпадение сердечных сокращений, эмбриокардия). Число сер- дечных сокращений. Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), рас- щепление или раздвоение первого тона. Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный- акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона. Дополнительные тоны: пресистолический, протодиастолический или сум- мационный ритм галопа, ритм «перепела», систолический галоп. Ш у м ы : отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастоличе- ский и т. д.). Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (корот- кий, длинный), изменение громкости шума во времени (нарастающий, убы- вающий и др.). Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки. Ш у м т р е н и я п е р и к а р д а : место наилучшего выслушивания, ха- рактер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ И с с л е д о в а н и е а р т е р и й : осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы, выраженность пульсации, эластичность, характеристика поверхности артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.). А р т е р и а л ь н ы й п у л ь с : артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках (дифференциальный пульс), частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса . А р т е р и а л ь н о е д а в л е н и е ( А Д ) : на плечевых артериях в мм. рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое дав- ление). И с с л е д о в а н и е в е н : осмотр и пальпация наружных яремных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены («шум волчка»). Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнение и болезненность вен с указанием вены и протяженности уп- лотнения или болезненности.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ ЖАЛОБЫ Б о л и в ж и в о т е : локализация, иррадиация, интенсивность, длитель- ность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, го- лодные боли), характер болей (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, поющие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, при- менение тепла, холода, медикаментов, после рвоты). Д и с п е п с и ч е с к и е я в л е н и я : затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitis), отрыжка, изжога, вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и коли- честву, чем купируются диспепсические явления. А п п е т и т : сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсут- ствует (anorexia), извращен, отвращение к пище (жирной, мясной). С т у л : частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «ове- чий»), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дег- теобразный). К р о в о т е ч е н и я : признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения — рвота кровью, «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале.

ОСМОТР П о л о с т ь р т а : язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв). Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, гемор- рагии, изъязвления). Наличие запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, гнилостный запах и т.д) Ж и в о т : форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали. Окружность живота на уровне пупка.

ПАЛЬПАЦИЯ П о в е р х н о с т н а я о р и е н т и р о в о ч н а я п а л ь п а ц и я : болезнен- ные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита — défense musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи бе- лой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина- Блюмберга и др.). Симптом Менделя. Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сиг- мовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кри- визны желудка (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации – определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии), привратника и поперечно- ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, фор- ма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка. При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистен- ция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ЖАЛОБЫ Б о л ь в п р а в о м п о д р е б е р ь е : характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и др.), чем купируются боли. Д и с п е п с и ч е с к и е я в л е н и я : тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купиру- ются. Ж е л т у х а : связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явле- ниями и др. Изменения цвета мочи, кала. Наличие кожного зуда, его характе- ристика ОСМОТР Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, огра- ничения этой области в дыхании. ПЕРКУССИЯ Границы печени по Курлову: Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии (указать по какому ребру). Нижняя граница абсолютной тупости печени : по правой срединно-ключичной линии по передней срединной линии по левой реберной дуге П о к о л а ч и в а н и е п о п р а в о й р е б е р н о й д у г е : наличие сим- птома Ортнера, Лепене.

ПАЛЬПАЦИЯ П е ч е н ь : уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии. Характеристика края печени (мягкий или плотный, болезненный или без- болезненный, гладкий, зернистый или бугристый). Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая. Р а з м е р ы п е ч е н и п о К у р л о в у (при перкуторном определении границ печени по методу Образцова-Стражеско размеры печени измеряются по правой передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям: по правой срединно-ключичной линии (в см) по передней срединной линии (в см) по левой реберной дуге (в см) Ж е л ч н ы й п у з ы р ь : характеристика желчного пузыря, его пальпи- руемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов Кера, Мюсси- Георгиевского (френикус-симптом)

АУСКУЛЬТАЦИЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья. СЕЛЕЗЕНКА ЖАЛОБЫ Б о л ь в л е в о м п о д р е б е р ь е : характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли, ее дли- тельность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положе- ния тела, физической нагрузкой и т. д.). ОСМОТР Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, огра- ничение этой области в дыхании. ПЕРКУССИЯ Определение продольного и поперечного размера селезенки в см. ПАЛЬПАЦИЯ Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Ха- рактеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезнен ный или безболезненный, ровный или бугристый). Характеристика поверхно- сти селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная АУСКУЛЬТАЦИЯ Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ЖАЛОБЫ Б о л ь : локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясы- вающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообраз- ные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т. д.), чем купируются. Д и с п е п с и ч е с к и е я в л е н и я : тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика. ПАЛЬПАЦИЯ Наличие болезненности в области ее проекции на переднюю брюшную стенку, увеличение и уплотнение поджелудочной железы. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ ЖАЛОБЫ Б о л ь : ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мо- четочников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (физиче- ская нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, вод- ная нагрузка и т. д.), чем купируются боли. М о ч е и с п у с к а н и е : количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигоурии, анурии или задержки мочи — ишурии). Д и з у р и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а : затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеис- пускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего мочеиспускания), уча- щенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия). М о ч а : цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет «пива», красный, цвета «мясных помоев» и т. д.), прозрачность мочи, запах мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях). О т е к и : локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток), условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, из- быточный прием соли и т. д.), скорость нарастания отеков, факторы, способ- ствующие уменьшению или исчезновению отеко

ОСМОТР ОСМОТР П о я с н и ч н а я о б л а с т ь : наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области. Н а д л о б к о в а я о б л а с т ь : наличие ограниченного выбухания в над- лобковой области. ПЕРКУССИЯ П о я с н и ч н а я о б л а с т ь : определение симптома Пастернацкого. Н а д л о б к о в а я о б л а с т ь : характер перкуторного звука над лобком, при увеличении мочевого пузыря- уровень расположения дна мочевого пузы- ря. ПАЛЬПАЦИЯ П о ч к и : пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличе- нии почек — их болезненность, консистенция, величина, форма, характери- стика поверхности, подвижность, наличие симптома баллотирования. М о ч е в о й п у з ы р ь : пальпируемость мочевого пузыря, при его увели- чении — уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации. Б о л е в ы е т о ч к и : наличие болезненности при пальпации в реберно- позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки). СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖАЛОБЫ Б о л ь : наличие болей внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, мошон- ке, в области наружных половых органов. Характер болей, локализация, ир- радиация, условия возникновения, чем купируются. М е н с т р у а л ь н ы й ц и к л : регулярность, периодичность менструа- ций, их количество, продолжительность, болезненность. Маточные кровоте- чения, другие выделения (бели). П о л о в а я ф у н к ц и я : нормальная, повышена, снижена, отсутствует. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ В т о р и ч н ы е п о л о в ы е п р и з н а к и : тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в 20 лобковой области. Гинекомастия. Голос (высокий, низкий). Признаки гирсу- тизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизации. М о л о ч н ы е ж е л е з ы (у женщин) и г р у д н ы е ж е л е з ы (у муж- чин): степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжения. Симметричность желез. Форма сос- ков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опу- холевые образования при пальпации желез. Выделения из сосков, их характе- ристика и связь с менструальным циклом Н а р у ж н ы е п о л о в ы е о р г а н ы (у мужчин): размер мошонки, яи- чек, отек мошонки, варикозное расширение вен мошонки (варикоцеле), бо- лезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований. Недо- развитие яичек (анорхизм, крипторхизм). Эрозии и язвы полового члена. Аномалии и уродства полового члена. П р е д с т а т е л ь н а я ж е л е з а (у мужчин)8 : размер, консистенция, ха - рактеристика поверхности, болезненность предстательной железы при рек- тальном исследовании. Г и н е к о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е (у женщин)9 : состояние на- ружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зерка- лах и бимануальной пальпации.