🗊Презентация Трансплантация легких

Трансплантация легких Выполнила студентка 512 группы лечебного факультета Немтинова В.А.

Мировая история клинической трансплантации легких началась в 1963 году с операции Hardy J.D. у пациента с раком легкого, который умер на 18 сутки после операции. Мировая история клинической трансплантации легких началась в 1963 году с операции Hardy J.D. у пациента с раком легкого, который умер на 18 сутки после операции. Прогрессивное развитие трансплантации легких, как и трансплантации других органов, начинается в 80-е годы 20 века, когда появился эффективный препарат иммуносупрессивной терапии и были поняты важные аспекты хирургической техники. На сегодняшний день можно говорить о мировом опыте более чем 50000 подобных операций и более 4000 операций, выполняемых ежегодно.

Первые клинические трансплантации легкого и сердечно-легочного комплекса в России были выполнены в 1993 (Левашов Ю.Н.) и 1991 годах (Акчурин Р.С.). Первые клинические трансплантации легкого и сердечно-легочного комплекса в России были выполнены в 1993 (Левашов Ю.Н.) и 1991 годах (Акчурин Р.С.). Суммарный российский опыт трансплантации легких чуть превышает 60 операций, однако в последние годы можно говорить об отчетливой тенденции роста количества ежегодно выполняемых операций. Но расчетная потребность в выполнении данных трансплантаций в Российской Федерации значительно выше (1100 трансплантаций сердца в год, в том числе сердечно-легочные комплексы, и 800 трансплантаций легких в год), что диктует необходимость появления и развития новых центров трансплантации легких и сердца. В 2013 году в Российской Федерации были впервые изданы национальные клинические рекомендации по трансплантации органов, в том числе трансплантации легких и сердечно-легочного комплекса.

Трансплантация легких – это хирургический метод лечения терминальных заболеваний легких путем замены легких реципиента легкими донора (одно легкое, два легких или долевая трансплантация). Показатель потребности – 11 операций на 1 млн населения в РФ (данные Регистра Российского общества трансплантологов).

Классификация 1. по источнику получения донорского органа: родственная трансплантация; трупная трансплантация: от доноров со смертью головного мозга; от доноров после остановки сердечной деятельности (биологической смерти); после изолированной (ex-vivo) перфузии донорского легкого или легких. 2. по технике выполнения: a. двусторонняя последовательная трансплантация легких; b. односторонняя трансплантация легкого; c. трансплантация сердечно-легочного комплекса; d. долевая (родственная) трансплантация; e. сплит-трансплантация легких, то есть трансплантация двух долей, полученных в результате разделения одного трупного донорского легкого. 3. по совместимости по группе крови: a. АВО-идентичная трансплантация легких или сердечно-легочного комплекса; b. АВО-совместимая трансплантация легких или сердечно-легочного комплекса; c. АВ0-несовместимая трансплантация легких. 4. по времени выполнения: a. первичная трансплантация легких или сердечно-легочного комплекса; b. ретрансплантация легких и/или сердца.

Показания к трансплантации лёгких хроническая обструктивная болезнь лёгких; идиопатический фиброзирующий альвеолит; муковисцидоз; эмфизема лёгких, обусловленная недостаточностью α1-антитрипсина; первичная лёгочная гипертензия; а также ряд более редких болезней лёгких: саркоидоз; лимфангиолейомиоматоз; гистиоцитоз; болезни соединительной ткани; интерстициальный пневмонит; ретрансплантация лёгких.

Абсолютные противопоказания 1. Анамнез злокачественных онкологических заболеваний; 2. Наличие тяжелого заболевания или дисфункции другого жизненно важного органа или системы органов (сердце, печень, почки или центральной нервной системы) – за исключением тех заболеваний или состояния при которых возможно проведение сочетанной трансплантации комплекса органов (например, трансплантация легких и почки, трансплантация легких и печени) ; 3. Наличие доказанного или предполагаемого атеросклеротического поражения сосудов органов-мишеней с развитием их клинически значимой ишемии и/или дисфункции; 4. Острый период заболевания или состояния, сопровождающийся нестабильностью витальных функций организма, (например, сепсис, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.п.) ; 5. Наличие некорректируемого нарушения системы гемостаза; 6. Наличие высоковирулентной и/или полирезистентной хронической микробной инфекции любой локализации без возможности адекватной контроля над течением инфекционного процесса; 7. Наличие активного туберкулеза любой локализации; 8. Наличие выраженной деформации грудной клетки и/или позвоночника; 9. Наличие ожирения 2 или 3 степени (ИМТ равен или превышает 35 кг/м2) ; 10. Наличие подтвержденных психических расстройств, препятствующих адекватному контакту с медицинским персоналом и сопровождающихся потерей дееспособности и способности к самообслуживанию в отношении следования сложным медицинским предписаниям; 11. Наличие в анамнезе повторяющихся и/или длительных периодов несоблюдения медицинских предписаний, сопряженных с риском для собственного здоровья и жизни; 12. Отсутствие адекватной или надежной социальной поддержки; 13. Наличие выраженного ограничения функционального состояния, затрудняющего послеоперационную реабилитацию; 14. Наличие синдрома зависимости от психоактивных веществ, алкоголя и/или табака.

Относительные противопоказания: 1. возраст – старше 65 лет; 2. ожирение 1 степени (ИМТ 30,0 – 34,9 кг/м2) ; 3. прогрессирующее или тяжелое истощение (ИМТ менее 15 кг/м2) ; 4. тяжелый остеопороз с наличием патологических переломов или болевого синдрома; 5. предшествующие операции на грудной клетке с резекцией легких и/или проведением плевродеза; 6. искусственная вентиляция легких и/или наличие у реципиента вспомогательного кровообращения и/или экстракорпоральной мембранной оксигенации; 7. внелегочная колонизация или инфицирование высоко резистентными или высоко вирулентными бактериями или грибами; 8. наличие хронического вирусного гепатита В и/или С; 9. наличие ВИЧ-инфекции и/или СПИДа; 10. хроническое инфицирование дыхательных путей такими микроорганизмами, как Burkholderia cepacia (особенно следующие подвиды: Burkholderia cenocepacia и Burkholderia gladioli), Mycobacterium abscessus; 11. наличие других заболеваний или состояний без клинических признаков терминального поражения органов-мишеней (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, эпилепсия, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь и др.)

Первичное обследование 1. осмотр врача специалиста, ответственного за обследование реципиентов (хирург-трансплантолог, терапевт-пульмонолог или терапевт-кардиолог); 2. анализ имеющейся у пациента медицинской документации; 3. оценка антропометрических данных: рост; масса тела; расчет индекса массы тела 4. лабораторное обследование (обязательный минимум): a. определение группы крови по системе АВ0, фенотипирование, оценка предсуществующих антиэритроцитарных антител; b. исключение гемотрансмиссивных инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис); c. общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой; d. развернутый биохимический анализ крови (определение таких показателей, как общий белок, альбумин, общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, панкреатическая амилаза, глюкоза, холестерин и липидный профиль); e. коагулогическое исследование крови (определение таких показателей, как протромбиновое время и протромбиновый индекс, МНО, концентрация фибриногена); f. оценка электролитного и кислотно-основного состояние крови; g. исследование газового состава артериальной крови; h. определение цитомегаловирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); i. исследование главного комплекса гистосовместимости человека (HLA-типирование); j. микробиологическое исследование мокроты (для пациентов с муковисцидозом и бронхоэктатической болезнью). 5. дополнительное лабораторное обследование (при необходимости): a. определение вирусных гепатитов методом полимеразной цепной реакции (количественное исследование, определение генотипа вируса); b. исследование уровня гормонов щитовидной железы; c. исследование гликемического профиля, уровня гликозилированного гемоглобина, проба на толерантность к глюкозе; d. серологическое и генетическое исследование альфа-1-антитрипсиновой недостатчоности; e. определение концентрации простатспецифического антигена (ПСА, для мужчин старше 40 лет);

Первичное обследование (продолжение) 6. инструментальное обследование (обязательный минимум): a. регистрация ЭКГ; b. рентгенография органов грудной клетки (прямая проекция); c. исследование функции внешнего дыхания d. эхокардиографическое исследование; e. компьютерная томография органов грудной клетки f. перфузионная сцинтиграфия легких g. ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства 7. дополнительное инструментальное обследование (при необходимости): a. бодиплетизмография и оценка диффузионной способности легких; b. 6-минутный тест с ходьбой; c. компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга; d. компьютерная томография живота с внутривенным контрастным усилением; e. компьютерная или магнитно-резонансная томография сердца; f. фиброэзофагогастродуоденоскопия; g. фибробронхоскопия с выполнением дополнительных диагностических процедур (например, лаваж, браш-биопсия, трансбронхиальная биоспия и т.п.); h. перфузионная сцинтиграфия миокарда; i. коронарография; j. ангиопульмонография; k. катетеризация или зондирование полостей сердца; l. остеоденситометрия; m. ультразвуковое доплеровское исследование сосудов (например, нижних конечностей, шеи и т.п.); 8. дополнительное обследование (при необходимости): a. консультация и осмотр у стоматолога; b. консультация и осмотр у гинеколога; c. консультация и обследование противотуберкулезном диспансере (рентгенография, диаскин-тест или двукратная проба Манту) – особенно для пациентов с фиброзом легких и ХОБЛ; d. консультация и обследование у онколога; e. консультация и обследование у психиатра (психолога); f. консультация специалиста по вакцинопрофилактике;

Предоперационная подготовка Основной целью подготовки к реципиента к трансплантации является профилактика возможных осложнений в интра- и послеоперационном периоде.

Лечение 3 варианта трансплантации лёгких: односторонняя, двусторонняя, комплекс «сердце-лёгкие». Выбор варианта операции часто определяется не только медицинскими показаниями, но и тем, какими органами может располагать трансплантолог в ближайшее время.

Хирургическая техника билатеральной трансплантации лёгких Переднебоковые торакотомии слева и справа; Мобилизация лёгкого и его корня; Проведение пробы с отключением оперируемого лёгкого от искусственной вентиляции лёгких. На протяжении выделяются лёгочная артерия (с раздельной перевязкой и пересечением переднего и нисходящего стволов лёгочной артерии), нижняя и верхняя лёгочные вены и главный бронх с клипированием бронхиальных артерий. При выделении лёгочных вен необходимо вскрыть перикард над левым предсердием. Лёгочные вены пережимаются вместе с участком предсердия.

Рисунок 1. Пневмонэктомия слева. А - пережата левая лёгочная артерия; Рисунок 1. Пневмонэктомия слева. А - пережата левая лёгочная артерия; Б – зажим на левом предсердии; В – культя левого главного бронха.

Имплантация лёгкого начинается с наложение телескопического бронхиального анастомоза конец-в-конец атравматической нитью Имплантация лёгкого начинается с наложение телескопического бронхиального анастомоза конец-в-конец атравматической нитью Проверяется герметичность бронхиального анастомоза под уровнем жидкости с повышением давления в дыхательном контуре до 20-30см водного столба.

Следующим накладывается венозный анастомоз, предварительно подготовив вены реципиента созданием единого соустья. Анастомоз накладывается при боковом отжатии левого предсердия между венозным соустьем реципиента и участком предсердия вокруг вен трансплантата атравматической нитью. Артериальный анастомоз накладывается по типу конец-в-конец атравматическим шовным материалом 3/0. Швы на сосудистых анастомозах сразу не затягивают до удаления воздуха из кровеносного русла.

Рисунок 3. Имплантация левого лёгкого. А - пережата левая лёгочная артерия; Б – анастомоз между площадкой лёгочных вен трансплантата и левым предсердием. Рисунок 3. Имплантация левого лёгкого. А - пережата левая лёгочная артерия; Б – анастомоз между площадкой лёгочных вен трансплантата и левым предсердием.

После профилактики воздушной эмболии приступают к реперфузии и ревентиляции трансплантата. Прежде чем приступить к имплантации второго лёгкого необходимо удостовериться в адекватности оксигенирующей функции имплантированного первого лёгкого. В противном случае (при выраженной гипоксемии, подтверждённой падением сатурации кислорода и артериальной гипоксемией) прибегают к постановке периферической системы артерио-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации бедренным доступом. Удаление контралатерального и имплантация второго лёгкого осуществляется аналогичным первому лёгкому образом. Операция заканчивается дренированием обоих куполов плевральной полости и реберно-диафрагмального синуса с обеих сторон и ушиванием послеоперационной раны.

Ведение пациента в послеоперационном периоде после трансплантации лёгких Первые несколько суток послеоперационного периода пациенту, перенесшему трансплантацию лёгких необходимо находиться в палате интенсивной терапии и реанимации В период пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации необходимо продолжать щадящую искусственную вентиляцию лёгких С целью предупреждения отёка трансплантата необходимо ограничение инфузионной, трансфузионной и проведение диуретической терапии.

Медикаментозная терапия адекватную анальгезию; комплексную пролонгированную антибактериальную терапию, с учётом особенностей основной болезни. Критерии эффективности: клиническая картина, температура тела, количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула, СОЭ, уровень фибриногена в крови; противогрибковую терапию; противовирусную терапию; гастропротективную терапию; противорвотное средство (отменяется через сутки после удаления назогастрального зонда); антикоагулянтную терапию (низкомолеклярный гепарин), назначается в профилактической дозировке с конца первых 24 часов при отсутствии данных за кровотечение и перманентной гепаринизации при продолжении экстракорпоральной мембранной оксигенации и заместительной почечной терапии; поддержание нутритивного статуса (парэнтеральное/энтеральное питание).

Иммуносупрессивная терапия К настоящему времени наиболее безопасным и эффективным протоколом иммуносупрессии у реципиентов лёгких, по данным рандомизированных клинических научных исследований, является терапия такролимусом и препаратами микофеноловой кислоты, которая по сравнению с другими протоколами сопровождается меньшей частотой и числом осложнений. Подходы к начальной иммуносупрессии включают глюкокртикоиды, ингибиторы кальциневрина, дополнительные препарата (трехкомпонентный протокол), и, возможно, индукцию антителами.

Диспансерное наблюдение Пожизненное наблюдение всех больных после трансплантации лёгких необходимо в связи с: ─ наличием риска острого или хронического отторжения трансплантанта; ─ необходимостью в подборе дозировок, мониторировании эффективности и безопасности иммуносупрессивной терапии; ─ высоким риском развития инфекционных осложнений и новообразований; ─ развитием сопутствующих заболеваний и осложнений, требующих вмешательства или коррекции терапии.

Диспансерное наблюдение При неосложненном течении послеоперационного периода повторные посещения врача следует выполнять раз в неделю в течение первого месяца после выписки из стационара, каждые 2 недели в течение 2-го месяца, ежемесячно в течение 1-го года и каждые 3-6 месяцев в последующее время после трансплантации.

Спасибо за внимание!