🗊Презентация Туберкулез және ЖИТС

Туберкулез және ЖИТС

Особенности ТБ на каждой стадии ВИЧ-инфекции Стадия ВИЧ- инфекции Особенности ТБ I Типичное течение ТБ легких: инфильтраты и очаги в в/долях, каверны, фиброз, обнаруживают КУБ и МБТ в мокроте II Б Атипичное течение туберкулеза с высокой наклонностью к генерализации, течение по типу первичного III Типичное течение ТБ легких: инфильтраты и очаги в в/долях, каверны, фиброз, обнаруживают КУБ и МБТ в мокроте IV-V Течение туберкулеза носит септический характер: обнаруживают МБТ при посеве крови

Туберкулез органов дыхания на ранних стадиях ВИЧ-инфекции Клинические проявления туберкулеза: 1. Постепенное начало с медленным нарастанием симптомов интоксикации. Лихорадка (субфебрильная, фебрильная) Потеря массы тела. Ночные поты, слабость. 2. Умеренно выражена респираторная симптоматика (кашель более 2 - 3 недель, выделение мокроты ) 3. Высокая частота кровохарканий 4. Преобладание легочного ТБ 5. Высокая частота деструктивных изменений 6. Вовлечение вн/грудных лимфоузлов Диагностика: 1. Данные анамнеза 2. Рентгенография органов грудной клетки 3. Микроскопия и посев мокроты

Туберкулез органов дыхания на поздних стадиях ВИЧ-инфекции Клинические проявления • Более, чем в 50% случаев острое начало после провоцирующего фактора (клиника пневмонии) • Быстро нарастающая интоксикация, преобладающая в клинической картине • Кашель с мокротой нередко отсутствуют • Сохраняется принцип: «мало слышно, много видно» • Наличие генерализованных и внелегочных форм (лимфоаденопатия, плевральный выпот, перикардит, милиарное заболевание, менингит) (ВИЧ-: 3-7%, ВИЧ+: 30–70% случаев)

Туберкулез органов дыхания на поздних стадиях ВИЧ-инфекции Рентгенологические признаки • инфильтраты в легких имеют пневмониоподобный вид; • преобладают диссеминированные формы, редки типичные инфильтраты; • высокая частота поражения ВГЛУ; • частая лимфогенная диссеминация, занимающая прикорневую область; • низкая частота деструкций легочной ткани; • часто наблюдают милиарную диссеминацию; • высокая частота плевритов (20-65% при ТБ легких) • Отсутствие изменений на рентгенограмме грудной клетки может быть у 4 - 15% ВИЧ-инфицированных пациентов с активным ТБ.

Туберкулёз периферических лимфатических узлов • Поражаются преимущественно шейные, подключичные, надключичные л/у • Л/у крупные (2-5 см), твёрдые, подвижные, слабо болезненные, кожа над ними, как правило, не изменена до казеозного разрушения лимфоузла и формирования свища. • Выраженный интоксикационный синдром. • Биопсия поражённого л/у (игловая и операционная) , мазок отпечатка л/у на КУБ, гистологическое исследование и посев материала на МБТ • Ассиметричное поражение не всегда.

Особенности отдельных форм туберкулеза у ВИЧ-инфицированных Плевриты (20-65% при ТБ легких) • Наиболее ранняя изолированная форма туберкулеза органов дыхания • Затяжное течение • Геморрагический характер выпота, клеточный состав – лимфоциты • Высокая частота обнаружения МБТ в плевральной жидкости • Малые остаточные изменения после перенесенного плеврита

Туберкулез органов брюшной полости Поражение селезенки - очаговые гипоэхогенные тени (мелкоочаговое поражение паренхимы селезенки характерно для больных генерализованным туберкулезом (63.8%), Лимфопролиферативные заболевания и сепсисом (12.1% и 6.9% случаев, соответственно) - клинически спленомегалия, боли в левом подреберье

Бронхоскопия является одним из основных инструментальных методов обследования ВИЧ- инфицированных пациентов с легочной патологией. Выявление косвенных признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов (яркой застойно-полнокровной слизистой, «сглаженной» и/или «напряженной» картины или области бифуркации бронхов, симптомов сдавления бронхов извне) и изъязвлений слизистой оболочки бронхов позволяет предположить у больных наличие ТБ.

Стандартные лабораторные методы диагностики ТБ • Проба Манту у больных ВИЧ-инфекцией с количеством CD4- лимфоцитов < 200 кл/мкл в большинстве случаев отрицательная (Проводить пр. Манту с 5 ТЕ, считать положительной туберклин. пробу > 5 мм). • Первичная микроскопия окрашенного по Цилю-Нильсену мазка мокроты больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом чувствительность теста: не более 20 - 30% (на поздних стадиях ВИЧ-инфекции – редкие случаи выявления микобактерий). (Использование ЛМ, получение индуцированной мокроты, многократные исследования) • Посевы мокроты, БАЛЖ на M. tuberculosis При туберкулезе легких «положительный» результат в 45 - 65% случаев (на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при ТБ-легких: 6 - 9%). Проводится в специализированных лабораториях, длительный срок выполнения).

Какой предельный размер туберкулиновой пробы учитывать у ВИЧ-инфицированных пациентов? • Более низкий порог чувствительности и специфичности туберкулиновой пробы при диагностировании ЛТБИ ВИЧ+ пациентов. • Для ВИЧ+ пациентов следует учитывать размер папулы > 5 мм (против > 15 мм). • Снижение предельного размера до 5 мм позволяет охватить большее число ВИЧ+ пациентов для проведения лечения ЛТБИ. Применение туберкулина в дозе 5 ТЕ PPD-L позволяет повысить уровень выявления положительно реагирующих на туберкулин пациентов в 1,7 раз ATS: Am. J. Respir Crit Care Med. , 2000;161: 1376-1395

Повышение чувствительности бактериоскопии мокроты Неоднократные исследований мокроты, Получение отделяемого из глубоких отделов дыхательных путей ТБ легких: 3 пробы мокроты (посещение мед.учреждения, утренняя мокрота. Посещение мед.учреждения) 3 дня подряд в утренние часы при поступлении больных и через 7 – 12 дней после проведения неспецифической антибактериальной терапии При многократных бактериоскопических исследованиях мокроты больных ТБ вероятность положительного результата возрастает до 60 - 70% . Люминесцентная микроскопия (ТБ) Индуцированная мокрота (получение мокроты после ингаляции 3 - 5% гипертонического раствора NaCl в течение 5 - 15 минут. Использование специального оборудования.

Определение латентной ТБ инфекции • Новые методики- высвобождение гамма-интерферона T-клетками (QuantiFERON ® -тест ТБ Голд или анализ Т-клеток) Elispot Потенциальные плюсы по сравнению с кожной туберкулиновой пробой: выше воспроизводимость, практичность (1 посещение), чувствительность и специфичность (множественные антигены)

Химиопрофилактика туберкулеза • Изониазид + рифампицин 3 – 4 мес • ? При резистентности к изониазиду рифампицин по 0,6 г в сутки + пиразинамид 20 мг/кг в течение 2 месяцев (высокая частота гепатотоксичности). • Продолжительность химиопрофилактики туберкулеза при назначении по эпидемио- логическим показаниям - 12 недель, при назначении по поводу виража туберкулиновой пробы или ее положительного значения - 12 месяцев.

Лечение и химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией • Проводится в соответствии с Приказом Минздрава». Химиопрофилактика туберкулеза ВОЗ: Изониазид 0,3 г ежедневно в течении 6 месяцев у всех ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом Россия (пр. № 109): Изониазид 10 мг/кг в течение 3 месяцев Санкт-Петербург (ВИЧ-инфицированные): 2 препарата в течение 3 месяцев (изониазид 10 мг/кг + пиразинамид 25 мг/кг) (Изониазид 0,3 г + пиразинамид 1,5 г (или этамбутол 1,6 г) ежедневно в течение 3 мес) INH: длительность лечения • Согласно выводам МСБТ, 12-месячная терапия INH обеспечивает более высокий процент сокращения случаев заболеваемости туберкулезом (93%), чем 6-месячная ( 69%) p<0.05 • В 1999 г. Комсток (Comstock) и др. показали снижение эффективности терапии INH при ее проведении менее 9 месяцев. INH: длительность лечения Для ВИЧ-положительных пациентов • Исследование, проведенное на Гаити (1986-1992) Пейпом (Pape) и др. Проведено сравнение эффектов 12-месячного ежедневного приема INH и плацебо для пациентов с положительной и отрицательной туберкулиновой пробой. • У пациентов с положительной туберкулиновой пробой, которые получали INH, отмечено 83% сокращение риска заболеваемости туберкулезом Pape J W et al. Lancet 1993; 342 :268-272, INH: длительность лечения Для ВИЧ-положительных пациентов • Хоукен (Hawken) и др. в Кении в 1992- 1996 г.г. также сравнили эффекты ежедневного приема плацебо и INH в течение 6 месяцев. • Сокращение риска заболеваемости туберкулезом составило 40 % Как поступать в регионах с высоким уровнем устойчивости к INH и рифампину? • Например, в 2004г. в Томской области: 32 % - устойчивость к INH; 11.2 % - МЛУ-ТБ • Поэтому при назначении одного INH: потенциально теряются 32%, устойчивых к INH, и для оптимального лечения необходимо 9 месяцев, которое сложно контролировать • Однако INH+RIF в течение 4 месяцев при непосредственном наблюдении может потенциально предотвратить реактивацию у всех лиц, за исключением возможных 11.2% контактов с МЛУ-ТБ • При наличии контакта с больным активным МЛУ- ТБ – тщательное клиническое наблюдение

Особенности патогенеза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, влияющие на проведение терапии 1. Течение туберкулеза на фоне выраженного иммунодефицита. 2. Картина туберкулосепсиса 3. Средний срок генерализации туберкулеза – 1,3 мес. от срока регистрации туберкулеза (от 14 дней до 2,5 месяцев). 4. По окончании стандартного основного курса лечения и при переводе больного на курсовую терапию/прекращении лечения частота обострений составляет 45,5%. 5. До 38,5% больных имеют проявления нарушения всасываемости в кишечнике. 6. Низкая приверженность больных к лечению

Принципы терапии с учетом патогенеза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных • Максимально раннее начало • Максимальная продолжительность терапии (с учетом динамики иммунного статуса) • Парентеральное введение препаратов • Использование максимального количества препаратов в схеме • Максимальное приближение препарата к очагу воспаления (введение в полости, эндолюмбально, в ткань лимфатических узлов и т.д.) • Контролируемость терапии • АРТ

Препараты для лечения туберкулеза • Препараты 1-й линии (активны против дикого типа)  Изониазид (H)  Рифампицин (R)  Пиразинамид (Z)  Этамбутол (E)  Стрептомицин (S) • Препараты 2-й линии (активны против резистентных штаммов)  ПАСК (PAS)  Каприомицин (Cap)  Канамицин/амикацин (K)  Этионамид (Pt)  Фторхинолоны (Fq)  Рифабутин (Rb)  Циклосерин (Cs) Стандартные режимы химиотерапии туберкулеза • Режим I (впервые выявленные больные, выделяющие микобактерии или имеющие распространенный туберкулезный процесс) • Интенсивная фаза – 2 мес. HRZE/S • Фаза продолжения – 4 мес. HR + 4 мес. H3R3* 6 мес. HR + 6 мес. H3R3** 6 мес. HZE + 6 мес. H3Z3E3*** Изониазид (H), Рифампицин (R), Пиразинамид (Z), Этамбутол (E), Стрептомицин (S) * - При туберкулезе органов дыхания ** - При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков *** - При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков Лечение туберкулеза • рифампицин 600 мг/сут (10 мг/кг/сут) + • изониазид 300 мг/сут (5 мг/кг/сут) + • пиразинамид 20-30 мг/кг/сут (max доза пр-та 2.5 г/сут) • этамбутол 15 - 25 мг/кг/сут или стрептомицин 1г/сут Как правило, курс интенсивной химиотерапии 2 – 3 - 4 мес. и более. Включает изониазид,рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин. Продолжают лечение 2 – 3 препаратами. Длительность терапии: 9 мес. или не менее 6 мес. после последнего обнаружения МБТ в посеве. Без рифампицина или изониазида длительность лечения не менее 18 мес. или не менее 12 мес. после последнего обнаружения МБТ в посеве.

Этиотропная терапия туберкулеза при резистентности МБТ к препаратам Резистентность МБТ к препарату Схема терапии изониазид пиразинамид+рифампицин+ этамбутол ± фторхинолон в течение 6-9 месяцев изониазид+ рифампицин пиразинамид++ этамбутол + фторхинолон + аминогликозид или капреомицин ± альтернативный препарат в течение 24 месяцев рифампицин пиразинамид+изониазид+ этамбутол ± фторхинолон в течение 12 месяцев или пиразинамид+изониазид+ стрептомицин в течение 9-12 месяцев изониазид+ рифампицин + этамбутол фторхинолон + аминогликозид +2 альтернативных препарата + пиразинамид или этамбутол (сохранивший активность препарат)

Начало антиретровирусной терапии у больных ТБ Начинать или отсрочить? Основания для начала АРТ • Снизить болезненность и смертность, связанные с ВИЧ/СПИД Основания для отсрочки АРТ • Наложение побочных эффектов АРТ и противотуберкулезного лечения •Сложное взаимодействие между препаратами •Воспалительный синдром при восстановлении иммунитета (парадоксальные реакции) • Сложности соблюдения лечения многочисленными лекарственными препаратами

МЕТАБОЛИЗМ ИНГИБИТОРОВ ПРОТЕАЗЫ ВИЧ • Метаболизим ИП ВИЧ осуществляется изоферментом CYP3A4 системы цитохрома Р-450. • Рифампицин и Рифабутин – индукторы цитохрома Р-450, уменьшают концентрацию в плазме ИП. • Ритонавир – мощный ингибитор цитохрома Р-450, повышает концентрацию в плазме ИП и рифабутина. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РИФАМПИЦИНА ИВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РИФАМПИЦИНА И АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВАНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ • Не применятьНе применять одновременно рифампицин и усиленные или неусиленные ритонавиром ингибиторы протеазы ВИЧингибиторы протеазы ВИЧ • При необходимостиПри необходимости примененияприменения ИПИП заменитьзаменить рифампицин на рифабутинрифампицин на рифабутин Ралтегравир (Исентресс) • Ралтегравир (Исентресс) – первый препарат из группы ингибиторов интегразы (ИИнт) • 400 мг 2 р/д, независимо от приема пищи • Ралтегравир не ингибирует и не индуцирует изоферменты системы цитохрома Р-450 и не изменяет фармакокинетику препаратов, метаболизирующихся ферментами этой системы • При сочетании с рифампицином доза Ралтегравира повышается в 2 раза. Оптимальные схемы АРТ при лечении ко-инфицированных больных • Кивекса (абакавир+ламивудин) или • Тенофовир + ламивудин + • Ралтегравир (Эсентрес) – при невозможности назначения ННИОТ (непереносимость, др.)

Синдром восстановления иммунитета при туберкулезе (TB-IRIS) Определение случая TB-IRIS Наличие 1 большого или 2 малых критериев: • Большие критерии: 1. Появление/прогрессирование локального туберкулезного поражения тканей (инструментальное подтверждение) 2. Появление/прогрессирование рентгенологических изменений • Малые критерии: 1. Появление/прогрессирование клинического ухудшения состояния 2. Появление/прогрессирование респираторной симптоматики 3. Появление/прогрессирование абдоминальной симптоматики INS of HIV-associated IRIS, 2008

Дифференциальный диагноз • Побочные эффекты антиретровирусного лечения • Медикаментозная лихорадка • ТБ инфекция не поддается стандартному противотуберкулезному лечению • Другие сочетанные инфекции

Лечение больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания и ТБ Стационарное лечение больных ТБ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В) осуществляется совместно фтизиатром и специалистом по ВИЧ- инфекции в зависимости от имеющихся на данной территории условий: • либо в боксах инфекционной больницы или полубоксах инфекционных отделений многопрофильной больницы или Центра ПБ СПИДа, • либо в специализированном отделении противотуберкулезном учреждении. • Кроме лечения туберкулеза, у этих больных требуются лечение ВИЧ-инфекции, а также диагностика и лечение других вторичных заболеваний.