🗊Презентация ВИЧ-инфекция у беременных женщин

ВИЧ-инфекция у женщин Обоскалова Т.А. 2015г.

Определения ВИЧ —вирус иммунодефицита человека. СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита. ВИЧ-инфекция — стадийно развивающееся ретровирусное заболевание человека с парентеральным путём передачи возбудителя, характеризующееся хроническим течением и неуклонно прогрессирующим поражением иммунной, нервной и других систем с постепенным развитием СПИДа, проявляющегося оппортунистическими инфекциями, своеобразными опухолевыми поражениями и иммунопатологическими процессами.

Классификация AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome). КОД ПО МКБ-10 R75 — лабораторное обнаружение ВИЧ. Z11.4 — специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования ВИЧ. Z71.7 — консультирование по вопросам, связанным с ВИЧ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИЧ/СПИД — строгий антропоноз. Источник и резервуар инфекции — инфицированный человек в любой стадии (фазе) инфекционного процесса. Механизм заражения — парентеральный (нетрансмиссивный). Достоверных фактов о других возможностях естественной циркуляции вируса у человека нет. В механизме передачи возбудителя различают : а) естественные и б) искусственные пути. Естественные пути: половой и вертикальный (внутриутробно, чаще в родах), при грудном вскармливании. Риск половой передачи возбудителя при незащищённом гетеросексуальном вагинальном контакте составляет около 30% и резко возрастает при промискуитете.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Число инфицированных ВИЧ женщин почти сравнялось с ВИЧ+ мужчинами. Возрастание числа ВИЧ- инфицированных беременных женщин, частота их выявления увеличилась с 1995г. в 600 раз Риск вертикальной передачи ВИЧ колеблется в различных регионах от 13 до 52% (в среднем — 30–35%). В период беременности (если не проводилась программная противовирусная защита) возбудитель передаётся плоду в 20–25% случаев; У 10–20% родившихся детей инфицирование может происходить во время грудного вскармливания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Искусственные пути многочисленны и практически совпадают с путями передачи гепатитов В и С (ГВ и ГС) Контингенты и факторы высокого риска заражения ВИЧ аналогичны таковым при ГВ и ГС. В конце XX в. около 90% заболеваемости ВИЧ/СПИД обусловливали внутривенные потребители наркотиков и их суррогатов. Риск заражения при гемотрансфузиях в наши дни ничтожно мал (1 случай на 1 000 000 переливаний) благодаря обязательному тестированию на ВИЧ донорской крови и тканей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Риск профессионального заражения при контакте с инфицированными биологическими жидкостями, в первую очередь кровью, и при условии повреждения целостности кожных покровов составляет 0,3–0,35%. У 15–18% ВИЧ-инфицированных достоверно установить источник заражения и путь передачи возбудителя невозможно. Восприимчивость людей к ВИЧ высокая. Заболевание имеет склонность к эпидемическому и пандемическому распространению. За время изучения инфекции от неё умерли около 30 млн человек. В Свердловской области - эпидемия

ЭТИОЛОГИЯ ВИЧ ИНФЕКЦИИ Возбудитель заболевания — Вирус иммунодефицита человека из семейства Retroviridae, представлен двумя типами: ВИЧ-1 (HIV-1) и ВИЧ-2 (HIV-2) с многочисленными подтипами. ВИЧ-1 — пандемический вирус, больше распространён в Северной Америке и Европе. ВИЧ-2 встречается главным образом в Западной Африке. В Индии выделяют ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Ежесуточно в организме инфицированного человека образуется около 10´109 вирионов, способных поражать почти 2´10Х9 CD4+ Т-лимфоцитов в день. Такая сверхинтенсивная репликация вируса обусловливает исключительно высокую степень его устойчивости.

ЭТИОЛОГИЯ ВИЧ ИНФЕКЦИИ ВИЧ неустойчив в окружающей среде, очень чувствителен к нагреванию: инактивируется при 56 °С за 30 мин, при кипячении — за 5 мин, погибает при действии пероксида водорода и других дезинфицирующих средств. Устойчив к воздействию УФ-лучей и радиации.

ПАТОГЕНЕЗ ВИЧ-инфекции Из входных ворот возбудитель с кровью и внутри макрофагов попадает во все органы и ткани, в том числе в ЦНС (проходя через гематоэнцефалический барьер), внедряется в клетки-мишени, имеющие CD4-протеин: Т4- лимфоциты, тимоциты, моноциты , макрофаги, мегакариоциты, стволовые клетки и фибробласты костного мозга, эозинофилы, нейроглию, астроциты, миоциты, эндотелий сосудов, М-клетки кишечника, клетки хорионтрофобласта плаценты; возможно, в сперматозоиды. Происходит слияние (фузия) вирусной и клеточной оболочек с последующим эндоцитозом вирусного нуклеотида в цитоплазму клетки-мишени. ДНК вируса встраивается в геном (ДНК) клетки-мишени. Через 2,6 дня после эндоцитоза новая генерация вируса покидает клетку-мишень, захватывает часть клеточной оболочки, приводя к гибели инфицированной клетки . Постепенно пул клеток-мишеней истощается, нарушается иммунный гемостаз. В результате прогрессирующих расстройств иммунной системы происходит снижение защитных свойств кожи и слизистых оболочек, уменьшение воспалительных реакций на воздействие микрофлоры.

ПАТОГЕНЕЗ ВИЧ-инфекции Из входных ворот возбудитель с кровью и внутри макрофагов попадает во все органы и ткани, в том числе в ЦНС (проходя через гематоэнцефалический барьер), внедряется в клетки-мишени, имеющие CD4-протеин: Т4- лимфоциты, тимоциты, моноциты , макрофаги, мегакариоциты, стволовые клетки и фибробласты костного мозга, эозинофилы, нейроглию, астроциты, миоциты, эндотелий сосудов, М-клетки кишечника, клетки хорионтрофобласта плаценты; возможно, в сперматозоиды. Происходит слияние (фузия) вирусной и клеточной оболочек с последующим эндоцитозом вирусного нуклеотида в цитоплазму клетки-мишени.

ПАТОГЕНЕЗ ВИЧ-инфекции ДНК вируса встраивается в геном (ДНК) клетки-мишени. Через 2,6 дня после эндоцитоза новая генерация вируса покидает клетку-мишень, захватывает часть клеточной оболочки, приводя к гибели инфицированной клетки . Постепенно пул клеток-мишеней истощается, нарушается иммунный гемостаз. В результате прогрессирующих расстройств иммунной системы происходит снижение защитных свойств кожи и слизистых оболочек, уменьшение воспалительных реакций на воздействие микрофлоры.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ВИЧ/СПИДА Развиваются оппортунистические инфекции (вирусные, бактериальные, протозойные, грибковые, гельминтные), Возникают опухоли (саркома Капоши, неходжкинские лимфомы и др.) Развиваются аутоиммунные процессы Развитие таких симптомов знаменует собой картину СПИДа с последующей неминуемой гибелью больного.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ВИЧ/СПИДА У БЕРЕМЕННЫХ Продолжительность инкубационного периода от 2 нед до 2 мес (иногда до 6 мес). Клинические проявления полностью отсутствуют, но из-за высокой виремии инфицированные лица выступают как активный источник инфекции. Каждый из возбудителей может вызвать типичную и атипичную картину соответствующего заболевания. На ранних сроках СПИДа и на фоне адекватной терапии все симптомы могут развиваться довольно медленно, торпидно, но с течением времени темпы и тяжесть возникших осложнений усугубляются, и заболевание приводит к смерти. Общая продолжительность болезни может быть различной — от нескольких лет до нескольких десятилетий.

Осложнения гестации Во время беременности у ВИЧ-позитивной женщины возможны любые акушерские и экстрагенитальные осложнения гестационного периода Их частота практически не превышает частоты таких же осложнений в целом в популяции беременных женщин в данное время и в данном регионе. Наиболее частым и тяжёлым осложнением гестации является перинатальное инфицирование плода ВИЧ, которое может достигать 30-60%

Принципы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду Первичная профилактика ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста Раннее выявление ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста Назначение антиретровирусной терапии (АРВТ) ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременность Назначение АВРВТ всем ВИЧ-инфицированным беременным

Принципы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду Выбор способа родоразрешения в зависимости от показателей вирусной нагрузки (ВН)у женщин перед родами Назначение АРВТ передродами Назначение АРВТ ребёнку Консультирование матери на всём протяжении беременности, во время родов и после рождения ребёнка по вопросам профилактики передачи от матери к ребёнку (ППМР)

Обследование беременных Рекомендуется обследовать на наличие антител к ВИЧ: Всех беременных, у которых диагностирована беременность (А1) Половых партнёров всех женщин, поставленных на учёт по беременности (Б3) Обязательно до- и послетестовое консультирование (А1)

Обследование беременных Кратность обследования: При постановке на учёт В сроке 30+ 2 недели Не обследованных ранее или только в сроке 28-30 недель – при поступлении на роды экспресс-методом Затем подтверждения стандартным методом Половых партнёров однократно при постаноке на учёт При наличии ВИЧ-инфицированного партнёра и у продолжающих употреблять психоактивные вещества – через каждые 3 месяца и при поступлении на роды экспресс методом При положительных результатах – направление в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом

Консультирование беременных Возможные исходы беременности. Риск передачи ВИЧ ребенку в ходе беременности, родов и при грудном вскармливании. Возможность проведения профилактики передачи ВИЧ ребенку. Необходимость АРВТ Необходимость последующего наблюдения матери и ребенка. Возможное информирование о результатах теста партнеров, родственников.

Ведение беременности Беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции наблюдаются совместно врачом инфекционистом ЦПБ СПИД и акушером-гинекологом (в ЦПБ СПИД или по месту жительства) (А1). Всем беременным проводится обследование на ВН и СD4 (A1) для определения показаний для АРВТ Акушер-гинеколог предоставляет инфекционисту информацию о течении беременности Инфекционист предоставляет информацию акушеру-гинекологу о режиме АРВТ, её эффективности, переносимости, даёт рекомендации о целесообразности того или иного вида родоразрешения. Эффективность АРВТ оценивается по динамике ВН, СD4-лимфоцитов, клинических проявлений

Ведение беременности АРВТ при беременности: Показана всем беременным, независимо от клиники, ВН, уровня CD4 (А1) Если ВИЧ-инфекция выявлена до 13 недель – АРВТ начинается , не дожидаясь окончания 1-го триместра Если ВН более 100 000 копий/мл, АРВТ начинается , не дожидаясь окончания 1-го триместра Если показаний для АРВТ нет, АРВТ начинается после окончания 1-го триместра Если диагноз установлен в сроке 13-28 недель – АРВТ начинается сразу после получения результатов гемограммы, ВН, CD4 Если Если ВИЧ-инфекция выявлена в сроке более 28 недель, АРВТ назначается сразу и должна включать 2-3 препарат

Ведение беременности Если женщина уже получает АРВТ до беременности: В 1триместре АРВТ продолжается Начатую схему можно не менять, если она эффективна Если использовались препарат, не рекомендуемые для применения у беременных, коррекция терапии индивидуально, с учетом риска и пользы для матери и плода и с учётом мнения пациентки

Ведение беременности Ребёнок может инфицироваться в течение всей беременности, но вероятность возрастает после 35-й недели и в родах (до 80%) Поэтому цель назначения АРВТ матери – добиться неопределяемого уровня ВН как можно раньше во время беременности, но особенно важно – к 34-35 неделе Выбор АРВТ у беременных осуществляется с учётом их эффективности, безопасности для матери и плода/ребёнка, переносимости Информация о безопасности для плода представляется в ежегодном отчёте Международного регистра антивирусных препаратов у беременных Препараты: зидовудин, ламивудин, абакавир, ставудин, атазанавир, лопинавир, невирапин

Ведение родов Зидавудин (ZDV) внутривенно Всем роженицам при: а) ВН > 1000 копий/мл или неизвестна (А1) б) ВН < 1000 копий/мл (А3) При положении положительного экспресс-теста на ВИЧ (А1) При наличии клинических показаний (употребление психоактивных веществ, сексуальные контакты с ВИЧ-инфицированным партнёром) Те, кто уже принимает АРВТ, продолжает все препараты во время родов

Ведение родов Вагинальные роды возможны при: Получении АРВТ во время беременности и ВН перед родами < 1000 копий/мл Строгое обоснование любых инвазивных вмешательств, способных повредить кожу ребенка (вакуум, щипцы) Безводный период желательно ограничить 4-6 часами

Ведение родов Абдоминальные роды в неотложном порядке: При акушерских показаниях Абдоминальные роды в плановом порядке: ВН перед родами > 1000 копий/мл ВН неизвестна Отсутствие АРВТ во время беременности и/или невозможность провести её в родах (А1) Плановое КС до 38 недель беременности

Вскармливание ребёнка Для предовращения заражения детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами, категорически не рекомендуется прикладывать их к груди и кормить материнским молоком Сразу после рождения переводить детей на искусственное вскармливание (А1)

Назначение АРВТ ребёнку При наличии ВИЧ инфекции у матери с первых часов жизни (А1) Выявление антител у матери перед родами – с первых часов жизни (А1) Наличие эпидемиологических показаний (А3) Антитела у матери или ребёнка выявлены не позднее 72-х часов При получении у ребёнка 2-х положительных результатов обследования на генетический материал ВИЧ перейти от профилактического курса к лечебному

Назначение АРВТ после родов Если АРВТ начата до беременности или во время беременности - продолжать Женщина решила кормить грудью Женщина не исключает наступление новой беременности Женщина желает продолжать АРВТ

Меры индивидуальной защиты медицинского персонала при инвазивных процедурах Работа в резиновых перчатках, при повышенной опасности заражения - в двух парах перчаток. Использование масок, очков, экранов. Использование масок при обработке использованной одежды и инструментов. Осторожное обращение с острым медицинским инструментарием. Не снимать иглу с использованного шприца. Хранение использованных острых инструментов в контейнерах. Сбор упавших на пол игл магнитом. Микротравмы на руках закрывать лейкопластырем^ лифузолем или напалечником.

Ключевые проблемы в области противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции среди женщин Увеличение числа беременностей и родов среди инфицированных ВИЧ-женщин Неполный охват современными схемами ППМР пар мать-ребенок Низкий уровень охвата женщин АРТ, недостаточный охват ВИЧ-инфицированных женщин диспансерным наблюдением. Инфицирование детей матерями с ВИЧ при грудном вскармливании, а так же инфицирование туберкулезом детей в семейных очагах Отсутствие универсального доступа к заменителям грудного молока для детей, рожденных от инфицированных ВИЧ женщин  Деятельность СПИД диссидентов

Ключевые проблемы в области противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции среди женщин Низкий охват женщин профилактическими программами, включая особенности консультирования женщин Низкий уровень знаний по проблеме ВИЧ-инфекции среди женщин Высокая пораженность ВИЧ-инфекцией среди молодых мужчин в России и значительный риск инфицирования ВИЧ для женщин не применяющих профилактические меры. Неосведомленность женщин о ВИЧ-статусе и заболевании туберкулезом полового партнера Гендерные риски, характерные для женщин (более высокий риск заражения ВИЧ при контакте, более низкий уровень доходов, насилие и т.п.) Рост заболеваемости и пораженности ВИЧ-инфекцией среди женщин

Благодарю за внимание!