🗊Презентация 02Извещение о НС

Извещение о несчастном случае

Госинспекция труда – факс. 993614 ФСС – факс. 95-01-17 Мин. социальной политики КО – факс. 59-96-00 КОФП – факс. 53-46-75 Прокуратура Нивенского района– факс. ххххххх ИЗВЕЩЕНИЕ О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) <*>    

1. ООО «Топливная компания», юридический адрес и местонахождение: (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /код основного вида 236000,_г. Калининград, ул. Победы, 1. Вид деятельности - оптовая торговля_____ экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы топливом, код по_ОКВЭД 51.51, т.факс 80000000__________________________________ работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс) 2. 01 июня 2016 года в 14 час. 20 минут, по окончании работы спускался со_слив- (дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места ной эстакады, поскользнулся, не удержался за поручни лестницы и упал с высоты 1 м 20 см происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) 3. Пострадал один, погибших нет____________________________________________ (число пострадавших, в том числе погибших) 4. Балаганов А.И., оператор товарный по сливу нефтепродуктов Нивенской_____ (фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших), профессия (должность), нефтебазы.Работник по трудовому договору, возраст 45 лет (родился 01.04.1961 г.) возраст - при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

5. Перелом левой лучевой кости в типичном месте, ушибы тела и лица (характер <**> и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими), - (диагноз и степень тяжести уточняется)_________________________ при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) 6. Инженер по охране труда Музыкин М.И., дата, время передачи (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения) 7. Фамилия и инициалы принявшего, дата, время передачи___ (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)