🗊Презентация Инфекции, передаваемые половым путем в гинекологической практике

Марина Геннадьевна Аскерова, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии УГМУ 2016 год

Воспалительные заболевания женских половых органов В структуре гинекологической заболеваемости 1-ое место (65-68%) Этиология – ИППП, условно-патогенная микрофлора (E.coli – 65,7%, ↑ Klebsiella pneumoniae на фоне ИДС), полимикробная флора, в 20% - выделить микроорганизм не удается Доказана полимикробная этиология ВЗОМТ, с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем: N. gonorrhoeae (25-50%) - гонококковая инфекция C. trachomatis (25-30%) – хламидийная инфекция Ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов (25-60%) - E. coli, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G.vaginalis, Streptococcus spp. и т.д.

Обследованию на ИППП подлежат женщины с воспалительными процессами гениталий и их половые партнеры пациентки с хроническими, рецидивирующими воспалительными процессами органов системы мочевыделения пациентки с ОАГА беременные женщины (на любом сроке беременности при осложненном течении данной беременности). Супружеская пара на этапе планирования беременности

Самые частые вопросы при ИППП. Кто виноват? Что делать? Инфекции, регистрируемые в РФ, как ИППП (Приказ МЗ РФ от 12.08.2002г. №403) Сифилис, ВИЧ Гонорея Хламидии Трихомониаз Генитальный герпес Аногенитальные бородавки

- хроническое, рецидивирующее, вирусное заболевание, передающееся преимущественно половым путем.

Раннее начало половой жизни Раннее начало половой жизни Большое число половых партнеров Пренебрежение принципами безопасного секса Рост числа гомосексуальных связей Бессимптомное течение ГГ, отсутствие контроля за передачей вируса

75% половых партнеров-источников генитальной герпетической инфекции узнают о своем заболевании только от «свежезараженного» партнера.

Клинические формы ГГ Первичный ГГ (первый эпизод) Рецидивирующий ГГ а) типичная б) атипичная в) бессимптомное вирусовыделение Степень тяжести заболевания Легкая форма - обострения 3-4 раза в год, ремиссия не менее 4 месяцев. Средней тяжести - обострения 4-6 раз в год, ремиссия не менее 2-3 месяцев. Тяжелая форма - ежемесячные обострения, ремиссии от нескольких дней до 6 недель.

Кожа наружных половых органов Кожа наружных половых органов Перианальная область Ягодицы Бедра Слизистая влагалища Слизистая шейки матки Уретра и др.

Снижение иммунологической реактивности Снижение иммунологической реактивности Психоэмоциональное напряжение Переохлаждение и перегрев организма Тяжелые интеркуррентные заболевания Резкая перемена климата Ультрафиолетовое облучение Менструации Медицинские манипуляции (аборты и введение ВМС, гистероскопия и др.)

Материалом для исследования являются содержимое везикул, соскоб со дна эрозий, слизистой оболочки уретры, влагалища, цервикального канала, пробы крови. Материалом для исследования являются содержимое везикул, соскоб со дна эрозий, слизистой оболочки уретры, влагалища, цервикального канала, пробы крови.

Вирусологические методы обнаружения и идентификации ВПГ Вирусологические методы обнаружения и идентификации ВПГ Молекулярно-биологические (ПЦР, ПЦР-РВ) Цитоморфологический метод (выявление внутриклеточных включений) Иммунологические: - выявление антигенов ВПГ (реакции прямой и непрямой иммунофлуоресценции); - выявление антител IgM, IgG в сыворотке крови методом ИФА (Только определение типоспецифических антител к гликопротеину G обеспечивает адекватную точную диагностику)

Существуют два основных документа, регламентирующих лечебную тактику в отношении пациентов, страдающих генитальным герпесом «Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем» («Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines», США) «Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем»

Противовирусная химиотерапия Иммунотерапия Комбинация этих методов

ацикловир ацикловир фамцикловир валацикловир

Длительность, интенсивность и требуемый объем лечения ГГ определяется тяжестью клинического течения частотой рецидивов состоянием иммунной системы психоэмоциональными последствиями наличием риска передачи инфекции половому партнеру или новорожденному

Эпизодическая Эпизодическая Супрессивная

Показания Показания Тяжелое течение с частыми обострениями Клинически выраженные продромальные симптомы Особые обстоятельства (отпуск, экзамены, свадьба и т.п.) Во время иммуносупрессивной терапии При психосексуальных расстройствах Во избежание риска передачи

Иммуномодулирующая терапия 1. Индукторы синтеза эндогенного интерферона. 2. Экзогенные интерфероны. 3. Специфические иммуноглобулины. 4. Герпетические вакцины.

Консультирование больных Пациенты должны быть проинформированы о том, что в настоящее время отсутствуют методы лечения, способные полностью элиминировать возбудитель из организма; кроме того, существует вариабельность чувствительности вируса к рекомендуемым препаратам, а также возможность развития резистентности к противовирусным препаратам.

Диагностика гонореи Диагноз основывается на выявлении N. gonorrhoeae

Диагностика гонококковой инфекции Микроскопический метод с окраской препаратов по Грамму может быть использован только при обследовании мужчин с наличием выделений из уретры Культуральный метод является методом выбора при соблюдении условий транспортировки клинического материала, использовании качественных питательных сред, строгого проведения условий лабораторного исследования, а также в популяции с повышенным риском заболевания В популяции низкого риска, для скрининга и для исследования неинвазивных образцов МАНК/ПЦР подходят больше (к примеру, исследование мочи у мужчин и вагинальных образцов у женщин) При обследовании пациентов без клинических симптомов заболевания МАНК/ПЦР обязательно должны подтверждаться бактериологическим методом

Как лечить гонорею?

Европейское руководство по ведению больных с инфекциями, вызванными Chlamydia trachomatis* Дата обновления: июль 2010 г. Авторы: E. Lanjouw, J.M. Ossewaarde, Роттердам,Нидерланды, A. Stary, Вена, Австрия, F. Boag, Лондон, Великобритания Редактор: W.I. van der Meijden, Роттердам,Нидерланды

Урогенитальная хламидийная инфекция у женщин Клиническая картина Бессимптомное течение (до 90% случаев) Цервицит Уретрит Посткоитальные или контактные кровотечения Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) Проктит

Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)* Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)* Выделение возбудителя в культуре клеток Иммуноферментный анализ (ИФА) Метод прямой иммунофлюоресценции

Лечение неосложненного урогенитального хламидиоза   Для лечения неосложненного урогенитального хламидиоза в первую очередь рекомендуется один из следующих способов : Азитромицин в дозе 1 г внутрь однократно или Доксициклин/ Юнидокс солютаб в дозе 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 суток Другие способы лечения : Джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 суток или курс другого макролида в соответствующей дозе. Эти рекомендации относятся только к случаям моноинфекции C. trachomatis. При осложненной форме УГХ длительность лечения составляет 14 – 21 день

Чувствительность C. trachomatis к разным антибактериальним препаратам

Лечение хламидийной инфекции у беременных При выборе препаратов для лечения важно учитывать их возможное побочное действие на развитие плода и исход беременности. При беременности назначают азитромицин (1 г внутрь однократно). Допустимо также назначение амоксициллина в дозе 500 мг внутрь 4 раза в сутки 7 дней Джозамицин (500-1000 мг 2 раза в сутки 7 дней) показал себя безопасным и эффективным препаратом, вследствие чего может быть рекомендован для лечения беременных. Эритромицин для лечения беременных не рекомендуется.

Применение джозамицина у беременных в Российской Федерации

Сочетание с другими ИППП Беременных лечить Хламидийная инфекция повышает риск заражения другими ИППП, а также риск передачи их окружающим, поэтому больным нужно предлагать обследоваться как минимум на гепатит B, гонорею, сифилис и ВИЧ ‑ инфекцию. Mycoplasma genitalium — вызывает клинические проявления, схожие с C. trachomatis, включая ВЗОМТ.

Заболевания, ассоциированные с микоплазмами и уреаплазмами Уретрит Пиелонефрит ВЗОМТ Эндометрит или хориоамнионит Инфекционный артрит Хирургические инфекции Неонатальная пневмония Неонатальный менингит

Ассоциация M. g. с цервицитами, уретритами и выделениями из влагалища Anagriusand Lore (2002) –9.7% (21/217) женщин с уретритами или цервицитами –2.6% (6/228) среди женщин без этих заболеваний, p = 0.003 Pepin (STI, 2005) -MG обнаружены у 26.3% женщин, занимающихся коммерческим сексом в Гане –MG ассоциировались с клиническими признаками цервицита , p < 0.05 (выделения из цервикального канала, гной на тампоне для забора материала, кровоточивость после взятия материала, болезненность при бимануальном исследовании, отечность/эритема) (95% CI, 1 –3.1) Casin(STD, 2005) - Не обнраужил ассоциации с цервицитом - Частота выявления M. g. при выделениях из влагалища - 38% (C.trachomatis -8%) Falk (2005) и Anagrius(2005). - Обнаружили ассоциацию M. g. с цервицитом (p<0.02)

МЕТОДЫ диагностики Для выявления M. genitalium применяются ТОЛЬКО молекулярно - биологические методы: ПЦР, NASBA Для выявления других микоплазм (U. urealyticum, M. hominis) используют методы, позволяющие количественно оценить содержание микроорганизмов в исследуемом материале: молекулярно- биологические: ПЦР в реальном времени. культуральные исследования с возможностью количественной оценки**

Mycoplasma genitalium и ВЗОМТ M. genitalium в 13 раз повышает риск эндометрита Показана ассоциация трубного бесплодия с серопозитивностью к M. genitalium M. genitalium плохо поддается лечению препаратами, часто используемыми при ВЗОМТ: цефокситином и доксициклином Заключение: M. genitalium действительно ассоциирована с ВЗОМТ Необходимо разработать методы диагностики и лечения восходящей инфекции половых путей, вызванной M. genitalium

тетрациклины (67-100%) тетрациклины (67-100%) джозамицин (79-89%)

– – К тетрациклинам (89-97%) К джозамицину (100%)

Роль уреаплазм при цервицитах и НГУ U.urealyticum ассоциирована с НГУ; U.parvum - “нормальная флора” Присутствие U.parvum маскирует ассоциацию U.urealyticum с НГУ Более ранние исследования, где не дифференцировали U.urealyticum от U.parvum не могли выявить ассоциацию с НГУ

Терапия инфекции, вызванной Mycoplasma genitalium Одномоментное лечение 1.0 г азитромицина при M. genitalium малоэффективно Неэффективное лечение может приводить к персистенции инфекции

Важно M. genitalium требует обязательной эрадикации независимо от наличия симптомов При выявлении уреаплазм необходимо отличать U. urealyticum от U. parvum При наличии воспаления мочеполовых органов при отсутствии других этиологических агентов, кроме M. hominis, следует устранить эту инфекцию Самые активные антибиотики для элиминации всех видов генитальных микоплазм: из макролидов – джозамицин из тетрациклинов – доксициклин При лечении микоплазменной инфекции у беременных препарат выбора - джозамицин

Контроль лечения проводится через 3 -4 недели после лечения. Контроль лечения проводится через 3 -4 недели после лечения. Отсутствие положительного эффекта: несоблюдение режима лечения; неадекватная терапия; ложноположительный результат исследования; повторный контакт с нелеченым партнером; инфицирование от нового партнера.

Трихомониаз

Приказ МЗ СССР №1570 «Лабораторная диагностика гонореи и трихомониаза» (Методические указания) Клинический диагноз трихомониаза во всех случаях должен быть подтвержден обнаружением типичных форм влагалищных трихомонад при лабораторном исследовании

Диагностика трихомониаза При наличии клинических проявлений рекомендуется провести микроскопическое исследование влажного мазка на трихомонады. Достаточным основанием для подтверждения диагноза трихомониаза является обнаружение живых простейших, совершающих характерные движения. При подозрении на трихомониаз и отрицательных результатах микроскопии должно быть проведено культуральное исследование. Культуральный метод обладает более высокой чувствительностью, чем микроскопическое исследование. При скрининговых исследованиях или при исследовании большого количества образцов, наиболее оптимальным является применение МАНК. В отсутствие международных коммерческих тестов in-house тесты должны быть валидированы с использованием доступных общепринятых международных стандартов.

Лабораторная диагностика урогениального трихомониаза в РФ Микроскопические исследования -100% Культуральное исследование -56% ПИФ-96,3% ИФА (определение антител в сыворотке крови)-74% ПЦР*-35% Сочетание 2-х методов-87% *отсутствуют регламентирующие документы Фриго Н.В. и соавт., Вестник дерматологии и венерологии 2008, №5

Схемы лечения трихомониаза и БВ (Уровень доказательности Ia ) Схемы выбора Метронидазол по 500мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 - 7 дней или Метронидазол 2г внутрь однократно? или Тинидазол 2г внутрь однократно

Рекомендации Центра по контролю заболеваемости (CDC) США 2010 при неэффективности терапии трихомониаза Если исключена реинфекция Повторно Метронидазол 500 мг 2 раза в день 7 дней Если вновь неудача: Метронидазол или тинидазол по 2 г раз в день 5 дней Если опять неудача, то можно заподозрить устойчивость к метронидазолу и проверить ее с помощью CDC(telephone: 404-718-4141; website: http://www.cdc.gov/std).

Показания к лечению половых партнеров женщин с выдeлениями из влагалища При наличии гонореи и хламидийной инфекции – ВСЕГДА При наличии трихомониаза – ВСЕГДА При наличии БВ или кандидоза лечение партнеров проводится только по показаниям и на рецидивы этих заболеваний у женщин не влияют

В ы в о д ы В настоящее время при поражении урогенитального тракта значительно чаще встречаются ассоциации возбудителей ИППП Современная концепция лечения подразумевает назначение препаратов с активностью в отношении наиболее частых возбудителей: хламидий, микоплазм и уреаплазм

Выводы Терапия воспалительных заболеваний должна быть комплексной, но не чрезмерной по медикаментозной нагрузке Применение препаратов с небольшой кратностью приема, разнонаправленным действием, в различных лекарственных формах позволяет обеспечить высокую эффективность и хорошую приверженность пациентов к лечению

Вотчал Борис Евгеньевич (1895-1971) Основоположник российской клинической фармакологии «Надо назначать лекарства не ради дозы, а ради эффекта» « Как можно меньше лекарств и только необходимые лекарства!»

Профилактика и лечение неблагоприятных последствий антибактериальной терапии Пробиотики – важный компонент терапии

Иммуномодуляторы в комплексной терапии. Цели и задачи терапии

Полиоксидоний Увеличивает устойчивость организма к локальным и общим инфекциям, а также восстанавливает иммунную систему нормализуя работы нарушенных компонентов. Обладает способностью адсорбировать различные токсические вещества, в том числе микробной природы, и выводить их из организма. Повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию лекарственных препаратов и химических веществ, снижает их токсичность.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИОКСИДОНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

это ковалентный конъюгат высокоочищенного фермента ГИАЛУРОНИДАЗА это ковалентный конъюгат высокоочищенного фермента ГИАЛУРОНИДАЗА с активированным производным высокомолекулярного соединения ПОЛИОКСИДОНИЙ®

«Прогресс знаний - это постоянный пересмотр предшествующих точек зрения»

Восстановление морфофункционального потенциала поврежденных тканей Коррекция метаболических нарушений и последствий ацидоза Восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Самоцвет, Липовка, Горячий Ключ, Пятигорск, Мацеста, Сергеевка, Белокуриха

«Я могу устоять против всего, кроме соблазна» Оскар Уайльд